循證專案護理聯(lián)合功能鍛煉對全膝關節(jié)置換術后深靜脈血栓發(fā)生率的影響

胡 梅 伍 萍 劉 湘

( 貴航集團三〇二醫(yī)院骨關節(jié)科, 貴州 安順 561000 )

膝關節(jié)在全身關節(jié)中發(fā)病率最高,也是人體最大的關節(jié)之一。 其中,滑膜炎、骨性關節(jié)炎、風濕及類風濕性關節(jié)炎、軟組織損傷以及半月板損傷等最為常見[1]。 為了治療這些疾病,膝關節(jié)置換術被廣泛應用。 該手術可以有效緩解關節(jié)疼痛,還可矯正關節(jié)畸形,提高其生活質(zhì)量[2]。 但是手術后需要臥床休息時間相對較長,且有些老年患者合并高血壓、糖尿病等高危因素,術后下肢深靜脈血栓的風險增加[3-4]。 雖然深靜脈血栓一般沒有明顯的臨床癥狀,但是它們可能脫落形成栓子,并引發(fā)肺動脈血栓栓塞癥[5]。 歐、美洲骨科大手術后深靜脈血栓發(fā)生率在2.22% ～3.29%[6]。 國內(nèi)研究發(fā)現(xiàn),初次膝關節(jié)置換術后1 周發(fā)生深靜脈血栓的概率高達23.9%[7]。 因此,如何預防膝關節(jié)置換術術后下肢深靜脈血栓意義重大。 循證專案護理已在臨床中應用,且效果顯著。 而深靜脈血栓形成還可通過術后的功能鍛煉進行有效預防。 為此本研究將循證專案護理與功能鍛煉聯(lián)合應用于全膝關節(jié)置換術后深靜脈血栓的預防。 報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取我院2021 年1 月—2023 年1 月行全膝關節(jié)置換術患者60 例,隨機分為觀察組(循證專案護理+功能鍛煉,n=30)和對照組(常規(guī)護理,n=30)。其中觀察組男17 例,女13 例;年齡51 ～75 歲,平均年齡為(63.36 ± 1.24) 歲; 體質(zhì)量指數(shù)21 ～31 kg/m2,平均體質(zhì)量指數(shù)(26.32 ±2.48)kg/m2;左側(cè)置換16 例,右側(cè)置換14 例。 對照組男16 例,女14 例;年齡50 ～76 歲, 平均年齡為(63.45 ±1.32)歲;體質(zhì)量指數(shù)20 ～30 kg/m2,平均體質(zhì)量指數(shù)為(25.71 ±2.32)kg/m2;左側(cè)置換17 例,右側(cè)置換13 例。 2 組一般資料(性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)、置換位置)比較,P＞0.05,可比較。 (1)納入標準:首次行全膝關節(jié)置換術;家庭成員和親友能夠給予足夠支持;符合行全膝關節(jié)置換術的手術指征;術后可積極配合治療者;患者知情同意。 (2)排除標準:有血栓疾病史;機體器官嚴重損傷者;合并糖尿病;存在膝關節(jié)疾病者;脛骨近端骨缺損;存在惡性腫瘤者;臨床資料不完整者;存在視覺、聽覺障礙嚴重者;行雙側(cè)全膝關節(jié)置換術患者。

1.2 方法

對照組:給予常規(guī)護理。 發(fā)放康復指導手冊,術前進行血栓知識的宣教,術后健康教育,并抬高患肢,指導其康復鍛煉。 觀察組:給予循證專案護理聯(lián)合功能鍛煉。 循證專案護理包括:(1)建立循證護理團隊。 進行相關知識培訓并定期考核;記錄并分析手術成功和失敗的原因以及康復情況。 在充分了解患者具體情況下,護理人員制定循證護理方案。 (2)心理護理和知識宣教。 向患者及其家屬以資料展示方式詳細介紹全膝關節(jié)置換手術相關事項,同時分享成功案例,護理人員與患者友善交流,制定專屬循證心理護理方案。 (3)結(jié)合患者自身情況制定術前檢查計劃。 合理安排各科室的時間,以最大限度地避免重復出現(xiàn)空腹和充盈膀胱狀態(tài),同時提醒患者檢查注意事項。 (4)根據(jù)循證方案進行抗阻、主動、被動和周圍肌肉訓練等多種康復訓練。 訓練強度依據(jù)患者康復情況調(diào)整。 并不間斷關注患者生理、心理和病理變化,給予保護、輔助和緩解措施。 (5)評估患者的睡眠質(zhì)量,并制定合理護理措施。 例如:縮短護理時間、減少夜間用藥量和操作及加強巡視等。(6)飲食方案根據(jù)患者的飲食喜好、興趣愛好等制定。 讓專人執(zhí)行以建立健康飲食習慣。 (7)根據(jù)循證方案向患者普及院外注意事項和自我護理方式,同時提醒患者重視個人狀態(tài),例如對于喜歡運動的患者,需要告知其在出院后3 個月內(nèi)避免大量屈膝或承重運動。 功能鍛煉包括:手術前,建議患者每天進行咳嗽、吹氣球或行走等鍛煉,每組動作10 次,5 組/d。 術前3 天進行臀肌收縮訓練、臥位直腿抬高訓練、踝關節(jié)的收縮屈伸活動、踝關節(jié)旋轉(zhuǎn)活動以及股四頭肌等長訓練,每組動作10 次,5 組/d。 術后當天進行踝泵運動鍛煉,適度腘繩肌、股四頭肌等長收縮練習,每次10—15 分鐘,3 次/d。 第1 天增加患者膝關節(jié)的屈曲和伸直運動以及股二頭肌、臀大肌、股四頭肌收縮等主動、被動活動,每個動作持續(xù)10 秒,每組10 次,每次完成5 組,3 次/d。 第1 天將患肢盡量伸直,在踝關節(jié)下方墊一小枕,輕壓膝關節(jié),維持5—10 分鐘,將患肢在夜間睡眠時抬高30 ° ～45 °。第2 天開始關節(jié)屈伸訓練,下肢關節(jié)康復器鍛煉,3 次/d,30—60min/次,鍛煉至膝關節(jié)屈曲度達到90 °以上。 第5 天—4 周,增加行走、床邊站立鍛煉,助行器進行重心轉(zhuǎn)移訓練,直至上下樓梯、獨立行走。

1.3 觀察指標

觀察指標如下:(1)疼痛程度。 采用視覺模擬評分法(visual analogue scale,VAS) 評估,總分0 ～10 分,分值與疼痛程度成正比。 (2)膝關節(jié)腫脹程度。 患者取平臥位,近髕骨2 cm 雙側(cè)膝蓋處用軟尺測量其圍長并計算差值。 (3)膝關節(jié)功能。 采用紐約特種外科醫(yī)院膝關節(jié)評分(Hospital for special surgery,HSS)評估,包括4 個項目,總分60 分,分值高低與膝關節(jié)功能成正比。 (4)術后深靜脈血栓發(fā)生情況:行下肢血管彩色多普勒超聲(美國GE Vivide95)檢查。 (5)臨床護理滿意度。 采用自制護理滿意度評價表,分為滿意、基本滿意和不滿意。 總滿意度=滿意+基本滿意。 (6)并發(fā)癥發(fā)生情況。包括腫脹、傷口滲出、皮下瘀斑等。

1.4 統(tǒng)計學分析

采用SPSS22.0 統(tǒng)計學軟件,(%)表示計數(shù)資料(術后深靜脈血栓發(fā)生情況、臨床護理滿意度、并發(fā)癥發(fā)生率),采用卡方(χ2) 檢驗;均數(shù)± 標準差(±s)表示計量資料(術后深靜脈血栓發(fā)生情況、臨床護理滿意度、疼痛程度、膝關節(jié)腫脹程度、膝關節(jié)功能),采用t檢驗。 以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 2 組VAS 評分和膝關節(jié)腫脹程度比較

護理后,2 組VAS 評分和膝關節(jié)腫脹程度與護理前比較,均顯著改善(P＜0.05),且觀察組VAS 評分和膝關節(jié)腫脹程度顯著＜對照組(P＜0.05)。 見表1。

表1 2 組VAS 評分和膝關節(jié)腫脹程度比較(±s,分,n=30)

表1 2 組VAS 評分和膝關節(jié)腫脹程度比較(±s,分,n=30)

注:與護理前比較,*P ＜0.05。

組別VAS 評分膝關節(jié)腫脹程度護理前護理后護理前護理后觀察組 6.14±1.10 3.48±0.53* 3.50±0.23 0.97±0.11*對照組 6.12±1.12 3.86±0.66* 3.48±0.25 1.08±0.17*t0.072.4590.3222.976 P0.9440.0170.7490.005

2.2 2 組HSS 評分比較

護理后,2 組HSS(活動度、肌力、功能、穩(wěn)定性)評分與護理前比較,均顯著升高(P＜0.05),且觀察組HSS 評分顯著高于對照組(P＜0.05)。 見表2。

表2 2 組HSS 評分比較(±s,分,n=30)

表2 2 組HSS 評分比較(±s,分,n=30)

注:與護理前比較,*P ＜0.05。

組別活動度肌力功能穩(wěn)定性護理前護理后護理前護理后護理前護理后護理前護理后觀察組 7.41 ±2.12 15.15 ±2.21* 4.37 ±1.01 8.17 ±0.92* 10.62 ±3.16 17.47 ±3.53* 2.68 ±0.41 8.66 ±1.23*對照組 7.43 ±2.14 13.36 ±2.55* 4.38 ±1.04 7.53 ±1.10* 10.60 ±3.15 15.41 ±2.72* 2.70 ±0.43 7.92 ±0.92*t0.0362.9050.0382.4440.0252.5320.1842.639 P0.9710.0050.970.0180.980.0140.8550.011

2.3 2 組術后深靜脈血栓發(fā)生情況比較

觀察組術后深靜脈血栓發(fā)生率為3.33%(1/30), 顯著低于對照組的 26.67% (8/30)(P＜0.05)。

2.4 2 組臨床護理滿意度比較

觀察組臨床護理滿意度為93.33%(28/30),顯著高于對照組的70.00% (21/30)(P＜0.05)。 見表3。

表3 2 組臨床護理滿意度比較(n,%)

2.5 2 組并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為10.00%(3/30),顯著低于對照組的33.33%(10/30)(P＜0.05)。 見表4。

表4 2 組并發(fā)癥發(fā)生率比較(n,%)

3 討論

全膝關節(jié)置換手術在臨床上應用廣泛,主要適用于膝關節(jié)炎、創(chuàng)傷等損傷性疾病以及終末期病變的治療[8]。 近年來,由于人們對疾病的認知提升,不同類型的護理措施備受關注。 其中,循證專案護理作為一種備受臨床認可的高效護理措施,已經(jīng)得到多項研究證實其顯著的護理效果[9]。 采用循證專案護理可以激發(fā)護理人員的自我動力和積極性,有助于更好地與患者溝通。 同時,護理人員向患者進行成功案例分享,提高他們的治療信心,避免出現(xiàn)焦慮和抑郁情緒。 在康復指導方面,護理人員可讓患者了解康復訓練的重要性,避免因懈怠或疼痛等原因?qū)е掠柧殶o法堅持,從而促進膝關節(jié)功能更快地恢復,這對于患者的康復非常有幫助[10]。

由于患者全膝關節(jié)置換術后的肌肉受損和血管擴張,炎癥因子釋放并滲入到手術部位,血管內(nèi)容物增加,如血纖蛋白等,滲透壓因此升高,最終引起膝關節(jié)疼痛和腫脹[11]。 早期運動鍛煉對預防并發(fā)癥的發(fā)生以及關節(jié)功能的恢復至關重要。 患者使用關節(jié)康復器可減輕腫脹和疼痛,有助于靜脈回流和關節(jié)活動,并避免關節(jié)活動受限[12]。 本研究中護理后,2 組VAS 評分和膝關節(jié)腫脹程度與護理前比較,均顯著改善(P＜0.05),且觀察組VAS 評分和膝關節(jié)腫脹程度顯著小于對照組(P＜0.05)。 表明患者全膝關節(jié)置換術后通過循證專案護理聯(lián)合功能鍛煉膝關節(jié)疼痛和腫脹可有效緩解。 究其原因,循證專案護理指導患者完成康復訓練,緩解因疼痛而產(chǎn)生的負面情緒,積極促進膝關節(jié)功能的康復;而功能鍛煉通過主動和被動的膝關節(jié)運動,加快了下肢或局部血液循環(huán),增強炎癥滲出物的吸收速度。 兩者聯(lián)合更有利患者康復。 患者全膝關節(jié)置換手術后,關節(jié)腫脹和疼痛,不僅影響關節(jié)的康復,而且各種并發(fā)癥風險增加[13]。 而下肢的運動可以加快血液流動速度,減少血液滯留的現(xiàn)象,從而降低血栓形成的風險[14]。 本研究中觀察組患者術后深靜脈血栓發(fā)生率更低[3.33% (1/30) vs 26.67% (8/30)](P＜0.05)。 觀察組并發(fā)癥(腫脹、傷口滲出、皮下瘀斑)發(fā)生率為10.00%(3/30),顯著低于對照組的33.33%(10/30)(P＜0.05)。 可見循證專案護理聯(lián)合功能鍛煉可使全膝關節(jié)置換術后深靜脈血栓及并發(fā)癥的發(fā)生減少。 本研究中護理后,2 組HSS(活動度、肌力、功能、穩(wěn)定性)評分與護理前比較,均顯著升高(P＜0.05),且觀察組HSS 評分顯著高于對照組(P＜0.05)。 說明循證專案護理聯(lián)合功能鍛煉可改善全膝關節(jié)置換術后患者膝關節(jié)功能。 這是由于為了幫助患者主動接受和掌握功能鍛煉,循證專案護理方案需要制訂個性化的循證護理方案,通過這種方式,可以將患者恐懼和抵觸心理減輕,更有利于后期康復訓練的開展。 依據(jù)循證醫(yī)學理念演化而來的循證專案護理,注重研究有效的護理措施,優(yōu)化護理流程,降低服務成本。 本研究中觀察組臨床護理滿意度為93.33% (28/30),顯著高于對照組的70.00%(21/30)(P＜0.05)。 可見全膝關節(jié)置換術后患者采取循證專案護理聯(lián)合功能鍛煉,其滿意度更高。

綜上所述,循證專案護理聯(lián)合功能鍛煉可緩解全膝關節(jié)置換術后膝關節(jié)疼痛和腫脹,降低深靜脈血栓發(fā)生率及并發(fā)癥,改善膝關節(jié)功能,患者滿意度更高,值得臨床推廣。