胸腔鏡與開胸手術(shù)治療肺隔離癥療效及安全性的研究:系統(tǒng)評(píng)價(jià)與Meta分析

李 犇,徐正哲*,蔡建輝

(1.延邊大學(xué)附屬醫(yī)院,吉林 延吉 133000;2.吉林醫(yī)藥學(xué)院,吉林 吉林 132013)

肺隔離癥為先天性肺部畸形疾病,占所有先天性肺畸形的0.15%～6.4%[1]。孤立且無(wú)功能的肺組織與氣管支氣管樹互不相通,接受體循環(huán)血流供應(yīng),未接受肺動(dòng)脈血流供應(yīng)是其主要特點(diǎn)[2]。根據(jù)病變肺組織有無(wú)完整胸膜包裹,可分為葉外型和葉內(nèi)型[3]。典型癥狀是反復(fù)肺部感染和咳嗽,多采用手術(shù)治療[4]。過(guò)去常選用開胸手術(shù),近年來(lái)隨著微創(chuàng)技術(shù)發(fā)展,胸腔鏡技術(shù)開始應(yīng)用于各個(gè)方面。由于肺隔離癥較為罕見,胸腔鏡與開胸手術(shù)治療肺隔離癥療效及安全性均為小樣本研究。2018年李園園[5]等對(duì)191例患者研究認(rèn)為,術(shù)后住院時(shí)間及并發(fā)癥差異無(wú)統(tǒng)計(jì)意義。2021年謝于峰[6]等對(duì)594例患者研究則認(rèn)為,胸腔鏡手術(shù)術(shù)后住院時(shí)間更短、并發(fā)癥更少。為更進(jìn)一步明確兩種術(shù)式結(jié)局指標(biāo)的差異,本研究納入了更多的最新文獻(xiàn),較全面的進(jìn)行了Meta分析,以提供更高的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)供臨床研究。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)。①研究類型:隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)、非隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)、前瞻性或回顧性隊(duì)列研究;②研究對(duì)象:明確診斷為肺隔離癥并接受胸腔鏡手術(shù)與開胸手術(shù)治療的患者;③干預(yù)措施:實(shí)驗(yàn)組胸腔鏡治療,對(duì)照組開胸治療;④結(jié)局指標(biāo):手術(shù)時(shí)間、手術(shù)出血量、胸腔引流量、引流管留置時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率、住院時(shí)間等。

排除標(biāo)準(zhǔn)。①重復(fù)發(fā)表;②綜述、案例、會(huì)議、薈萃分析等;③術(shù)式選擇未明確說(shuō)明;④胸腔鏡手術(shù)中轉(zhuǎn)為開胸手術(shù);⑤與肺隔離無(wú)關(guān)的研究;⑥文獻(xiàn)提供數(shù)據(jù)不完整。

1.2 文獻(xiàn)檢索流程

在Pubmed、Web of Science、The Cochrane Library、MEDLINER、KCI-Korean Journal Database、Wan Fang Date、中國(guó)知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫(kù)、維普數(shù)據(jù)庫(kù)、EMbase數(shù)據(jù)庫(kù)中公開發(fā)表關(guān)于胸腔鏡與開胸手術(shù)治療肺隔離癥的相關(guān)研究。檢索時(shí)間:建庫(kù)至2022年10月20日。英文檢索詞:pulmonary sequestration、sequestrations、pulmonary、sequestration,bronchopulmonary、sequestration、pulmonary、surgeries、video-assisted thoracic、VATS、Thoracotomies等。中文檢索詞:“肺隔離癥”“胸腔鏡”“開胸”。

1.3 文獻(xiàn)的篩查

資料提取與納入研究的質(zhì)量評(píng)價(jià)由3名研究人員按照PICOS原則,意見分歧時(shí)由第三方討論并確定。提取內(nèi)容:作者及時(shí)間、文獻(xiàn)類型、病例數(shù)、患者一般資料、分組、結(jié)局指標(biāo)等,并根據(jù)提取數(shù)據(jù)制作表格。質(zhì)量評(píng)價(jià)由紐卡斯?fàn)?渥太華量表(The Newcastle-Ottawa Scale,NOS)進(jìn)行評(píng)估。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

選擇RevMan 5.4軟件數(shù)據(jù)處理。文獻(xiàn)異質(zhì)性由I2值判斷,若I2<50%,采取固定效應(yīng)模型;若I2≥50%,采取隨機(jī)效應(yīng)模型。二分類變量采取相對(duì)危險(xiǎn)度分析。存在四分位數(shù)間距或提供中位數(shù)和取值范圍,由公式處理為平均數(shù)和標(biāo)準(zhǔn)差。采用α=0.05作為檢驗(yàn)水準(zhǔn),若P<0.05則差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,分別評(píng)價(jià)手術(shù)時(shí)間、出血量、并發(fā)癥發(fā)生率、胸腔引流量、引流管留置時(shí)間、住院時(shí)間。

2 結(jié) 果

2.1 研究對(duì)象一般情況

檢索文獻(xiàn)共382篇,篩選最終納入17個(gè)隊(duì)列研究[7-23],包括859例患者。文獻(xiàn)篩選流程見圖1,文獻(xiàn)基本特征見表1。納入的研究均為非隨機(jī)對(duì)照研究,經(jīng)NOS量表分析后,評(píng)分均≥5。符合納入文獻(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)。

表1 納入文獻(xiàn)的基本特征

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖

2.2 Meta分析結(jié)果

2.2.1 手術(shù)時(shí)間比較

共納入了14項(xiàng)研究,共有662名患者,其中胸腔鏡手術(shù)295例患者、開胸手術(shù)367例患者。統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性存在(P<0.000 01,I2=100%),使用隨機(jī)效應(yīng)模型。結(jié)果說(shuō)明兩種手術(shù)的手術(shù)時(shí)間有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=-14.09,95%CI(-27.82,-0.36),P<0.05],腔鏡組手術(shù)時(shí)間較開胸組手術(shù)時(shí)間更短,Meta分析結(jié)果見圖2。

圖2 手術(shù)時(shí)間Meta分析森林圖

2.2.2 出血量比較

共納入了14項(xiàng)研究,共有701名患者,其中胸腔鏡手術(shù)314例患者、開胸手術(shù)387例患者。統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性存在(P<0.000 01,I2=100%),使用隨機(jī)效應(yīng)模型。結(jié)果說(shuō)明胸腔鏡和開胸手術(shù)在出血量的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=-58.82,95%CI(-81.58,-36.05),P<0.01],腔鏡組出血量較開胸組更少,Meta分析結(jié)果見圖3。

圖3 術(shù)中出血量Meta分析森林圖

2.2.3 胸腔引流量比較

納入8項(xiàng)研究,共有379名患者,其中胸腔鏡手術(shù)177例患者、開胸手術(shù)202例患者。統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性存在(P<0.000 1,I2=79%),使用隨機(jī)效應(yīng)模型。結(jié)果說(shuō)明不同術(shù)式在胸腔引流量無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=-50.52,95%CI(-125.92,24.87),P=0.19],表明胸腔鏡與開胸術(shù)在胸腔引流量無(wú)明顯差別,Meta分析結(jié)果見圖4。

圖4 術(shù)后胸腔引流量Meta分析森林圖

2.2.4 引流管留置時(shí)間

共納入了14項(xiàng)研究,共有701名患者,其中胸腔鏡手術(shù)314例患者、開胸手術(shù)387例患者。存在統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性(P<0.000 1,I2=95%),使用隨機(jī)效應(yīng)模型分析。結(jié)果說(shuō)明胸腔鏡和開胸手術(shù)在引流管留置時(shí)間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=-1.67,95%CI(-2.39,-0.95),P<0.01],腔鏡組引流管留置時(shí)間較開胸組時(shí)間更短,Meta分析結(jié)果見圖5。

圖5 術(shù)后胸管留置時(shí)間Meta分析森林圖

2.2.5 并發(fā)癥

共納入了10項(xiàng)研究,共有489名患者,其中胸腔鏡手術(shù)210例患者、開胸手術(shù)279例患者。不存在明顯異質(zhì)性(P=0.34,I2=12%),采用固定效應(yīng)模型。結(jié)果說(shuō)明胸腔鏡和開胸手術(shù)并發(fā)癥無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[OR=0.71,95%CI(0.41,1.22),P=0.21],表明胸腔鏡手術(shù)與開胸術(shù)并發(fā)癥無(wú)明顯差別,Meta分析結(jié)果見圖6。

圖6 術(shù)后并發(fā)癥Meta分析森林圖

2.2.6 住院時(shí)間

共納入了17項(xiàng)研究,共有859名患者,其中胸腔鏡手術(shù)400例患者、開胸手術(shù)459例患者。統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性存在(P<0.000 01,I2=95%),使用固定效應(yīng)模型。結(jié)果說(shuō)明胸腔鏡和開胸手術(shù)住院時(shí)間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=-3.11,95%CI(-3.91,-2.31),P<0.01],腔鏡組術(shù)后住院時(shí)間較開胸組住院時(shí)間更短,Meta分析結(jié)果見圖7。

圖7 術(shù)后住院時(shí)間Meta分析森林圖

2.3 發(fā)表偏倚

對(duì)納入研究中,術(shù)后并發(fā)癥比較繪制漏斗圖,未發(fā)現(xiàn)明顯發(fā)表偏倚(圖8)。

圖8 術(shù)后并發(fā)癥比較的漏斗圖

3 討 論

肺隔離癥是先天性肺部畸形疾病,分為葉內(nèi)型和葉外型。兩者可根據(jù)血管來(lái)源或是否位于周圍胸膜進(jìn)行鑒別[24]。由于易反復(fù)肺部感染和咳嗽,常合并多種并發(fā)癥如:咯血、心力衰竭、癌變和肺扭轉(zhuǎn)等[25],故多選擇手術(shù)進(jìn)行切除。開胸手術(shù)視野開闊,操作空間大,對(duì)突發(fā)情況可快速處理,但存在創(chuàng)傷大、出血多,切口美觀程度,恢復(fù)時(shí)間等風(fēng)險(xiǎn)[6]。隨微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展,胸腔鏡手術(shù)具有創(chuàng)口小、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn),常用于治療肺部病變[6,20],在此基礎(chǔ)上不斷創(chuàng)新,2015年中國(guó)首例單孔全胸腔鏡下切除PS術(shù)被報(bào)道[26],2016年已出現(xiàn)機(jī)器人輔助肺段切除術(shù)的報(bào)道[26]。受樣本量影響,對(duì)于胸腔鏡手術(shù)治療肺隔離癥的療效和安全性尚未有明確循證醫(yī)學(xué)證據(jù)[6]。所以本研究納入了更多的最新文獻(xiàn),進(jìn)行了更全面的Meta分析。

通過(guò)對(duì)納入的17篇國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn),共計(jì)859例患者M(jìn)eta分析,以評(píng)價(jià)胸腔鏡手術(shù)與開胸手術(shù)對(duì)肺隔離癥治療的效果。結(jié)果顯示:胸腔鏡比開胸手術(shù)在手術(shù)時(shí)間、出血量、引流管留置時(shí)間、住院時(shí)間方面均更優(yōu),但兩者在引流量和并發(fā)癥方面,效果相當(dāng)。回顧納入文獻(xiàn)可發(fā)現(xiàn),隨時(shí)間推移,胸腔鏡手術(shù)時(shí)間在不斷縮短,可能與術(shù)者經(jīng)驗(yàn)有關(guān),熟練程度的提升加上微創(chuàng)手術(shù)特點(diǎn),出血量更少。但是本研究發(fā)現(xiàn),雖然胸腔鏡手術(shù)引流管留置時(shí)間更短,但引流量和并發(fā)癥并無(wú)明顯區(qū)別,考慮可能和兩種術(shù)式造成肺部損傷有關(guān),而腔鏡手術(shù)由于對(duì)其他組織創(chuàng)傷較少,故住院天數(shù)縮短,引流管留置時(shí)間縮短也可能與此有關(guān),但具體造成的原因還需要進(jìn)一步探究。Ceylan等[27]對(duì)診斷為先天性肺畸形并接受手術(shù)治療的94例患者進(jìn)行分析,認(rèn)為胸腔鏡組術(shù)后平均住院時(shí)間和引流時(shí)間較長(zhǎng),但該數(shù)據(jù)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。圍手術(shù)期并發(fā)癥胸腔鏡組與開胸組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,但其表示由于可能的益處,微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)應(yīng)被視為手術(shù)治療的首選。對(duì)于造成的這種情況,可能和以下兩種因素有關(guān):①Ceylan等選擇樣本量較少,胸腔鏡組術(shù)后平均住院時(shí)間和引流時(shí)間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;②圍手術(shù)期并發(fā)癥差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義也與本研究提出的肺部損傷理論一致。李園園[5]等研究也證實(shí)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但是謝于峰[6]等研究則是認(rèn)為胸腔鏡手術(shù)并發(fā)癥更少。

本Meta分析尚存在局限性:①研究均為回顧性研究,樣本量偏少,存在出現(xiàn)偏倚結(jié)果的可能,需更多隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn);②受時(shí)間跨度、不同術(shù)者經(jīng)驗(yàn)、術(shù)后護(hù)理水平影響,導(dǎo)致結(jié)局指標(biāo)不同,在合并時(shí)部分結(jié)局指標(biāo)出現(xiàn)異質(zhì)性;③隨訪時(shí)間并沒有提及,關(guān)于手術(shù)的遠(yuǎn)期影響尤其是對(duì)肺切除后生活質(zhì)量的研究較少,需要更長(zhǎng)的隨訪才能更好地評(píng)價(jià)胸腔鏡手術(shù)與開胸手術(shù)治療肺隔離癥療效及安全性。盡管存在這些局限性,但本研究還是為胸腔鏡手術(shù)與開胸手術(shù)治療肺隔離癥療效及安全性提供了新的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

綜上所述,通過(guò)對(duì)17篇文獻(xiàn)Meta分析,發(fā)現(xiàn)胸腔鏡手術(shù)在手術(shù)時(shí)間、出血量、引流管留置時(shí)間、住院時(shí)間上更有優(yōu)勢(shì),兩種術(shù)式對(duì)肺部損傷可能相同。然而,上述結(jié)論還需更多高質(zhì)量隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)行論證,以更加明確胸腔鏡手術(shù)與開胸手術(shù)治療肺隔離癥的療效及安全性。