HIV/HCV 共同感染患者肝臟病理改變分析

杜 芳 ，潘國(guó)慶，王 霖，李曉非，蘇國(guó)苗，謝余澄

（1.昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院，云南 昆明 650000；2.昆明市第三人民醫(yī)院，云南 昆明 650041；3.昆明市兒童醫(yī)院，云南 昆明 650000）

人類免疫缺陷病毒（human immunodeficiency virus，HIV）與病毒性肝炎丙型（hepatitis C virus，HCV）有著相似的傳播途徑，即血液（包括輸血和輸血制品）、性接觸（包括同性接觸和異性接觸）、母嬰垂直及靜脈吸毒等途徑傳播。EUROSIDA 研究報(bào)道了來(lái)自西歐國(guó)家的1178例HIV/HCV共同感染患者中，74%為男性，中位年齡56歲，27.8%既往確診AIDS，8%肝硬化［1］。全球消除病毒性肝炎和HIV 目標(biāo)是將全球新發(fā)現(xiàn)病毒性肝炎和艾滋病毒感染人數(shù)從2022 年的每年500 萬(wàn)減少到2030 年的每年50 萬(wàn)［2］。

HIV/HCV 共同感染患者病情變化較為復(fù)雜，在疾病病程的評(píng)估、治療方案的選取、預(yù)后評(píng)估等存在諸多爭(zhēng)議。臨床醫(yī)生在診療過程中多依賴肝功能的生化指標(biāo)（ALT、AST 等）進(jìn)行肝臟損害程度的判斷，但此類患者在抗病毒治療前或治療過程中，肝功能生化指標(biāo)受多種因素影響，特別是血清酶學(xué)的改變受藥物影響較大，不能客觀的反應(yīng)肝組織的損害程度，因此為了解肝組織在病程中的損害程度與肝功能、CD4細(xì)胞、HIVRNA、HCVRNA 之間的關(guān)系，對(duì)昆明市第三人民醫(yī)院2012 年1 月～2019 年12 月住院患者中42 例HIV/HCV 共同感染患者肝穿刺組織標(biāo)本、血清學(xué)檢查數(shù)據(jù)進(jìn)行分析總結(jié)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 42 例患者來(lái)自昆明市第三人民醫(yī)院2012 年1 月～2019 年12 月感染科住院患者，并經(jīng)云南省疾病預(yù)防控制中心（CDC）確認(rèn)抗HIV 陽(yáng)性，同時(shí)抗HCV 陽(yáng)性。

1.2 方法

1.2.1 肝臟穿刺 使用美國(guó)Biopsy 公司生產(chǎn)的18G 一次性彈射活檢針，組織長(zhǎng)度15～20mm。術(shù)前查血常規(guī)、肝功能及凝血功能，檢測(cè)指標(biāo)在穿刺允許范圍內(nèi)。B型超聲預(yù)先定位，確定體表標(biāo)記。皮膚常規(guī)消毒、鋪巾，2%利多卡因局部浸潤(rùn)麻醉，彈射切取一條肝組織。

1.2.2 病理檢查 肝穿組織長(zhǎng)1.5 ～2.2cm，肝組織以10%中性甲醛固定液固定6 ～24h，常規(guī)脫水、包埋、制片；特殊染色：Masson 三色、氨銀染、亞鐵氰化鉀染色、D-PAS 染色、維多利亞藍(lán)染色；免疫組化：HCV、CK7、CK19；特染及免疫組化試劑由福州邁新公司提供。鏡下觀察不少于6 個(gè)完整匯管區(qū)，由2 位資深病理醫(yī)師依據(jù)《2008 年病毒性肝炎防治方案》［3］作出病理診斷。

1.2.3 肝功能及T 細(xì)胞亞群檢測(cè) 肝功能檢測(cè)應(yīng)用貝克曼AU5400 生化儀，試劑由和光提供；CD4 計(jì)數(shù)應(yīng)用貝克曼DXFLEX，試劑由貝克曼提供；HIVRNA，HCVRNA 應(yīng)用西安天隆擴(kuò)增儀，試劑由達(dá)安提供。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 SPSS 20.0 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，正態(tài)分布數(shù)值變量用（±s）描述，方差分析比較差異；計(jì)數(shù)資料用n（%）描述，采用卡方檢驗(yàn)分析不同等級(jí)間患者臨床特征的差異，頻數(shù)小于5 的用Fisher 確切概率法得出P值。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 42 例HIV/HCV 共同感染病例中男性32 例，占比76.19%；女性10 例，占比23.81%，男性比例要高于女性；平均年齡為38.43±4.21 歲；患者中靜脈吸毒感染占比較高；本研究中36 例患者接受了規(guī)范的HAART 治療，見表1。

表1 42 例 HIV/HCV 共同感染患者基本情況［n（%）］

2.2 實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)情況 42 例HIV/HCV 共同感染病例中血清ALT 異常＞40U/L 者26 例，占61.90%；AST異常＞40U/L 者27 例，占64.29%；CD4 ≤200 個(gè)/μl 15 例，占35.71%；HIVRNA 陽(yáng)性8 例，占19.05%；HCVRNA 陽(yáng)性33 例，占78.57%；HCV-RNA 陽(yáng)性患者和HIV-RNA 陰性患者占比較高，見表1。

2.3 病理學(xué)檢查情況 對(duì)42 例HIV/HCV 共同感染患者肝穿標(biāo)本行HE 染色，在鏡下觀察，不少于6 個(gè)完整匯管區(qū)。Masson 三色見匯管區(qū)不同程度增大，纖維隔長(zhǎng)短不一形成，纖維結(jié)節(jié)大小不一，3 例有竇周纖維化；肝細(xì)胞普遍水樣變性，易見大核、雙核肝細(xì)胞，有不同程度的點(diǎn)、灶狀壞死及橋接壞死；9 例出現(xiàn)脂肪變性，其中大泡性脂變6 例，小泡性脂變2例，大、小泡混合性脂變1 例，4 例肝細(xì)胞內(nèi)可見彌漫棕黃色粗大顆粒沉積，經(jīng)亞鐵氰化鉀染色證實(shí)均為含鐵血黃素顆粒（圖1 ～圖4）。

圖1 （HE×200） 肝細(xì)胞水樣變性、脂肪變性，以大泡性脂變?yōu)橹?；肝竇內(nèi)單個(gè)核細(xì)胞增生，多處點(diǎn)灶狀壞死，可見kuffer 細(xì)胞及大核肝細(xì)胞

圖2 （HE×100） 匯管區(qū)擴(kuò)大，彌漫單個(gè)核細(xì)胞增生，以淋巴細(xì)胞為主；小膽管、纖維隔形成并分隔小葉，小葉內(nèi)肝細(xì)胞灶性脂肪變性

圖3 （Masson 三色染色×40） 小葉結(jié)構(gòu)紊亂，纖維隔形成并分隔小葉，假小葉形成

圖4 ［鐵染色（亞鐵氰化鉀法）×100）］肝細(xì)胞內(nèi)彌漫鐵顆粒沉積，鐵顆粒顯示藍(lán)色。

肝穿組織各級(jí)炎癥與血清學(xué)指標(biāo)反應(yīng)不同。根據(jù)慢性肝炎分級(jí)、分期標(biāo)準(zhǔn)［4］鏡下判定炎癥及纖維化程度。如表2、表3 所示，輕度炎癥＜G2 級(jí)5 例，肝纖維化S ＜2 級(jí)5 例。中度炎癥G2 級(jí)16 例，肝纖維化S ≤2 級(jí)16 例。重度炎癥 G3 級(jí)16 例，肝纖維化S ≤2 級(jí)2 例，S3 級(jí)13 例，S4 級(jí)（早期肝硬化）1 例?；顒?dòng)性早期肝硬化G4 級(jí)5 例，中度肝纖維化S4 級(jí)（早期肝硬化）5 例。

表2 不同炎癥等級(jí)（G）患者人口學(xué)特征及臨床指標(biāo)差異［n（%）］

表3 不同纖維化程度（S）患者人口學(xué)特征及臨床指標(biāo)差異［n（%）］

3 討論

HIV 與HCV 有著相似的傳播途徑，即靜脈藥癮、性傳播、不潔輸血及母嬰垂直傳播，HIV/AIDS感染者，特別是靜脈藥癮者中HIV/HCV 共同感染患者比例高達(dá)70%～90%，我國(guó)近百萬(wàn)HIV 感染者中，HIV/HCV 共同感染患者約占1/3［5］。本研究結(jié)果與姜雪等［6］的研究結(jié)果一致，可能與患者依從性差、HCV合并感染率高、求醫(yī)意識(shí)差等因素有關(guān)［7］。

本研究中，42 例HIV/HCV 共同感染患者肝穿組織多數(shù)患者病理都有明顯炎癥（37 例）和纖維化（35例），肝硬化比例高（6 例），ALT、AST 正常范圍11 例（26.19%）的患者中9 例（81.81%）病理也有明顯炎癥和纖維化。在輕度炎癥時(shí)有80%、中-重度炎癥時(shí)31.3%、活動(dòng)性肝硬化時(shí)20%～40%的病例會(huì)出現(xiàn)正常ALT、AST 結(jié)果。長(zhǎng)期用藥、心臟疾病或嚴(yán)重感染等原因均會(huì)導(dǎo)致血清酶學(xué)ALT、AST 升高；藥物性肝損傷主要病理表現(xiàn)與病毒性肝炎類似，特征性表現(xiàn)主要為肝腺泡III 帶區(qū)域出現(xiàn)小泡性脂變及大小泡混合性脂變，竇內(nèi)及匯管區(qū)出現(xiàn)嗜酸性粒細(xì)胞、中性白細(xì)胞的聚集，部分病變匯管區(qū)小膽管增生以及纖維組織增生并膠原化等，本研究患者的肝穿刺組織中均未發(fā)現(xiàn)此病理表現(xiàn)，可排外藥物性肝損傷。

HIV/AIDS 感染者中HCV 與HIV 之間相互作用是否加重肝臟損傷，促進(jìn)病程加劇，說(shuō)法不一［8］。有研究表明HIV 對(duì)HCV 肝組織的炎癥活動(dòng)和纖維化程度沒有顯著影響，合并感染HIV 沒有影響HCV 肝臟組織病理學(xué)進(jìn)程。也有學(xué)者認(rèn)為合并HIV 感染會(huì)對(duì)HCV 感染者的自然病程造成不利影響，加速纖維化和肝硬化進(jìn)展［9］。HCV 感染可促進(jìn)HIV 的病程，HCV 對(duì)HIV 進(jìn)展影響程度尚存在分歧［10-12］。

肝硬化和肝細(xì)胞癌（hepatocellular carcinoma，HCC）是慢性丙型肝炎（chronic hepatitis c，CHC）患者的主要死亡原因。肝硬化失代償年發(fā)生率3%～4%，一旦肝硬化發(fā)生，10 年生存率為80%；失代償生存率僅為25%，Graham CS［13］等報(bào)道，HIV/HCV 合并感染者發(fā)生肝硬化的相對(duì)危險(xiǎn)度為HCV 單純感染者的2.07 倍。在本研究的7 例死亡病例中，輕中重度炎癥5 例肝硬化2 例，2 例接受規(guī)范的HAART 治療5 例未抗病毒治療?？笻IV 治療的36 例患者中死亡2 例，未抗HIV 治療的6 例患者中死亡的5 例，提示抗HIV 治療有助于緩解HCV 疾病進(jìn)展降低HCV 相關(guān)死亡。

李志恒等［14］的研究表明HCV 感染也會(huì)使HIV患者免疫抑制加重，免疫功能進(jìn)一步低下，肝臟損傷更加嚴(yán)重。HIV 感染會(huì)對(duì)HCV 的自然病程造成影響，加快肝硬化過程，提前進(jìn)入肝衰竭期［15］。我們的研究結(jié)果中不同HIVRNA 水平、CD4 水平、HCVRNA水平與肝組織炎癥、纖維化水平無(wú)顯著相關(guān)性，提示HIV/HCV 共同感染患者病毒載量高低、免疫水平高低不能直接判斷肝臟病變嚴(yán)重程度。

本研究結(jié)果提示HIV/HCV 共同感染患者肝臟組織學(xué)37 例都有明顯炎癥及纖維化表現(xiàn)，肝硬化比例高（14.28%），及時(shí)開展抗HCV 治療十分必要。ALT、AST 水平與HIV/HCV 共同感染患者肝臟病理改變不一致，不應(yīng)作為判斷是否有肝臟損傷的主要指標(biāo)，肝穿刺病理檢查可科學(xué)、準(zhǔn)確判定HIV/HCV 共同感染患者肝臟病變情況值得推廣。