七日漸進(jìn)式功能鍛煉及延續(xù)性護(hù)理對(duì)冠心病經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)后患者的影響

黃燕，何嫣，豐青

經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)（percutaneous coronary intervention， PCI）是治療冠心病的重要手段。其可以有效疏通閉塞的冠狀動(dòng)脈管腔，使患者的心肌血流恢復(fù)正常，但受損的冠狀動(dòng)脈是不可逆的，術(shù)后還需要進(jìn)行功能鍛煉等強(qiáng)化治療［1］。此外，PCI并非治療冠心病的終點(diǎn)，術(shù)后早期活動(dòng)對(duì)于盡早建立側(cè)支循環(huán)，促進(jìn)梗死心肌修復(fù)，改善生活質(zhì)量具有重要意義。冠心病患者常存在多種合并癥，多數(shù)患者PCI 后出現(xiàn)身體功能退行性變化，而且缺乏有效健康指導(dǎo)和術(shù)后活動(dòng)過少，這些均不利于其疾病的康復(fù)。有數(shù)據(jù)［2］調(diào)查顯示，冠心病PCI 術(shù)后患者治療依從性較低，無法持續(xù)進(jìn)行康復(fù)鍛煉。因此，鼓勵(lì)和延續(xù)性指導(dǎo)患者參與術(shù)后康復(fù)鍛煉尤為必要。延續(xù)性護(hù)理是將PCI 后的護(hù)理工作從院內(nèi)延續(xù)至出院后的家庭日常生活中進(jìn)行跟蹤隨訪的一種新型護(hù)理模式［3］。本研究將術(shù)后七日漸進(jìn)式功能鍛煉與院外延續(xù)性持續(xù)護(hù)理相結(jié)合，探討其對(duì)冠心病PCI 術(shù)后患者的影響，以期為冠心病PCI 后患者持續(xù)性的臨床護(hù)理提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2020 年4 月至2021 年10 月于上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院接受PCI 術(shù)治療的76 例冠心病患者作為研究對(duì)象。本研究樣本量中，研究組估計(jì)樣本P1=10% 及對(duì)照組估計(jì)樣本P2=25%，取α=0.05，β=0.1，采用雙側(cè)檢驗(yàn)。代入公式算出每組樣本量為40 例。采用隨機(jī)分層法將患者均分為對(duì)照組和研究組，但對(duì)照組隨訪脫落4 例。對(duì)照組患者男24 例，女12 例；平均住院天數(shù)5.28 d，年齡49～78 歲［（60.55 ± 4.52）歲］；文化水平：初中及以下13 例、高中10 例、大專及以上13 例；體重指數(shù)為20.15 ± 1.52；有吸煙史16 例、飲酒史19 例。研究組患者男27 例，女13 例；平均住院5.35 d，年齡51～79 歲［（61.12 ± 4.39）歲］，文化水平：初中及以下14 例、高中11 例、大專及以上15 例；體重指數(shù)為20.17 ± 1.56；有吸煙史17 例、飲酒史16 例。2 組患者性別、年齡、受教育水平等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合冠心病診斷標(biāo)準(zhǔn)，且均行PCI 術(shù)；（2）具有良好的溝通能力；（3）具備讀寫和理解能力，平時(shí)使用微信；（4）自愿參與本研究，對(duì)相關(guān)操作知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）住院時(shí)間超過1 個(gè)月無法體現(xiàn)延續(xù)性護(hù)理效果；（2）合并肝腎功能不全者；（3）住院期間死亡者。本研究相關(guān)操作符合醫(yī)學(xué)倫理且經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)開展。

1.2 方法 2 組患者術(shù)后均給予常規(guī)護(hù)理，包括藥物指導(dǎo)、飲食指導(dǎo)、生命體征監(jiān)測(cè)以及嚴(yán)密監(jiān)測(cè)并發(fā)癥的發(fā)生等，同時(shí)注意穿刺部位的護(hù)理。對(duì)照組患者予以常規(guī)術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練，在術(shù)前及住院期間圍繞心臟康復(fù)進(jìn)行管理小講課學(xué)習(xí)，內(nèi)容依據(jù)心臟康復(fù)知識(shí)手冊(cè)、《中國(guó)心臟康復(fù)與二級(jí)預(yù)防指南2018 精要》［4］制定。第1 天絕對(duì)臥床休息；第2 天仍臥床休息，同時(shí)指導(dǎo)患者進(jìn)行肢體主動(dòng)運(yùn)動(dòng)鍛煉；第3 天床上洗漱、進(jìn)餐、飲水；第4～6 天床邊靜坐；第7 天在他人協(xié)助下床邊站立過渡至室內(nèi)慢走50 m。于術(shù)后2 周、1 個(gè)月及3 個(gè)月隨訪，對(duì)患者存在的問題進(jìn)行指導(dǎo)。

研究組患者在此基礎(chǔ)上增加基于七日漸進(jìn)式功能鍛煉的延續(xù)性護(hù)理。（1）術(shù)后1 d：護(hù)理人員指導(dǎo)患者進(jìn)行下肢主動(dòng)伸曲活動(dòng)，同時(shí)加強(qiáng)術(shù)側(cè)下肢的踝泵運(yùn)動(dòng)，而術(shù)側(cè)上肢需保持平穩(wěn)，不得實(shí)施伸曲活動(dòng)。每項(xiàng)活動(dòng)3 次/d，每次持續(xù)3 min。特別加強(qiáng)對(duì)穿刺部位的護(hù)理和部分生活能力的訓(xùn)練。（2）術(shù)后2 d：護(hù)理人員協(xié)助或指導(dǎo)患者坐立于床邊進(jìn)行雙腿下垂、四肢伸曲、旋轉(zhuǎn)活動(dòng)以及于床邊采用坐便器行大小便訓(xùn)練等，每項(xiàng)活動(dòng)2 次/d，每次15 min 左右，若患者可耐受，可以適當(dāng)延長(zhǎng)，以30 min 為極限。該日患者可以適當(dāng)進(jìn)食。（3）術(shù)后3 d：護(hù)理人員指導(dǎo)患者做簡(jiǎn)易操以活動(dòng)四肢關(guān)節(jié)，持續(xù)3 min；在家屬或護(hù)理人員的安全照護(hù)下進(jìn)行緩慢行走訓(xùn)練，2 次/d，每次50 m；另外，訓(xùn)練患者坐輪椅，在家屬或護(hù)理人員的推行下行走，持續(xù)15 min，依據(jù)患者耐受情況，可以適當(dāng)延長(zhǎng)。（4）術(shù)后4 d：延長(zhǎng)簡(jiǎn)易操時(shí)間至5 min/次；鼓勵(lì)患者以正常步速進(jìn)行行走訓(xùn)練，2 次/d，每次50 m；在安全照護(hù)下鼓勵(lì)患者自行行走至衛(wèi)生間大小便，還可以嘗試讓患者自行洗漱和測(cè)量血壓等。（5）術(shù)后5 d：簡(jiǎn)易操時(shí)間延長(zhǎng)至10 min/次；以超正常步速行走，2 次/d，每次可延長(zhǎng)至100 m；在安全照護(hù)下進(jìn)行樓梯和走廊散步訓(xùn)練，讓患者自行進(jìn)行穿衣訓(xùn)練。（6）術(shù)后6 d：以超正常步速行走，2 次/d，每次可延長(zhǎng)至150 m；加強(qiáng)上下樓梯訓(xùn)練；同時(shí)，可以讓患者在安全照護(hù)下自行沐浴，加強(qiáng)患者洗漱、上衛(wèi)生間等基本生活自理能力訓(xùn)練。（7）術(shù)后7 d：持續(xù)步行和上下樓梯訓(xùn)練，同時(shí)加強(qiáng)沐浴訓(xùn)練，均讓患者獨(dú)立完成，并告知出現(xiàn)危急情況時(shí)的呼救方法等。對(duì)于及早出院的患者，護(hù)士微信指導(dǎo)，術(shù)后5～7 d 居家進(jìn)行漸進(jìn)性訓(xùn)練。（8）延續(xù)性護(hù)理措施：①出院前建立患者隨訪檔案，包括患者一般資料（姓名、年齡、性別、聯(lián)系方式、住址等），同時(shí)記錄患者住院病程、診療結(jié)果、臨床表現(xiàn)，制定個(gè)性化的延續(xù)性護(hù)理方案；②建立微信群聯(lián)系：留取患者微信，對(duì)患者進(jìn)行出院后隨訪管理，隨訪內(nèi)容包括常規(guī)監(jiān)測(cè)血壓、飲食指導(dǎo)、藥物指導(dǎo)及不良反應(yīng)情況處置、合并癥監(jiān)測(cè)等，定期通過文字、圖片以及視頻等方式回訪，并根據(jù)患者的回訪情況及時(shí)調(diào)整護(hù)理計(jì)劃；③患者若有問題可以在微信群里提問，護(hù)理人員給予及時(shí)解答，所有隨訪數(shù)據(jù)均形成患者健康檔案，護(hù)理人員據(jù)此進(jìn)行分析，并給予個(gè)性化的一對(duì)一指導(dǎo)；④加強(qiáng)患者術(shù)后的健康教育，通過查閱相關(guān)資料，幫助患者糾正既往不良生活習(xí)慣和強(qiáng)調(diào)術(shù)后繼續(xù)治療的必要性；⑤居家指導(dǎo)：根據(jù)患者出院帶藥情況，指導(dǎo)并監(jiān)督患者及時(shí)、合理地應(yīng)用相關(guān)藥物，定期評(píng)估患者身心狀態(tài)。

1.3 觀察指標(biāo) （1）心功能：PCI 術(shù)前1 d、術(shù)后7 d，比較2 組患者護(hù)理前后心功能指標(biāo)，包括左心室射血分?jǐn)?shù)（left ventricular ejection fraction，LVEF）、左心室舒張末期內(nèi)徑（left ventricular end diastolic diameter， LVEDD）以及6 min 步行距離（6 minute walk distance， 6 MWD）。（2）自護(hù)能力：PCI術(shù)前1 d、術(shù)后1 個(gè)月，采用任洪艷等［5］編制的冠心病自我管理量表評(píng)價(jià)2 組患者的自護(hù)能力，該量表包括日常生活管理（4 個(gè)條目）、癥狀管理（4 個(gè)條目）、突發(fā)事件管理（3 個(gè)條目）、遵醫(yī)行為（3 個(gè)條目）、疾病知識(shí)管理（5 個(gè)條目）等，各條目均采用0～5 分計(jì)分，得分與該項(xiàng)能力成正比；該量表的重測(cè)信度為0.91，Cronbach’s α 系數(shù)為0.913。（3）生活質(zhì)量：PCI 術(shù)前1 d、術(shù)后3 個(gè)月，采用劉江生等［5］編制的生活質(zhì)量評(píng)分測(cè)定表對(duì)2 組患者的生活質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)，該量表總的Cronbach’s α=0.91、重測(cè)信度為0.94。該量表包括生理健康、獨(dú)立生活能力、社會(huì)能力、心理健康4 個(gè)維度，每項(xiàng)評(píng)分總分0～100 分，評(píng)分與患者生活質(zhì)量成正比。（4）不良事件發(fā)生率：統(tǒng)計(jì)2 組患者PCI 術(shù)后3 個(gè)月內(nèi)不良事件發(fā)生情況，包括心律失常、心力衰竭、心源性猝死、再次靶血管血運(yùn)重建、心絞痛等的發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 22.0 對(duì)本研究數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。計(jì)量資料如心功能指標(biāo)、自護(hù)能力評(píng)分、生活質(zhì)量評(píng)分、年齡組成等采用±s 描述，兩兩比較行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料如不良事件發(fā)生率、性別構(gòu)成等采用例數(shù)和百分比（%）描述，行χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)設(shè)置為α=0.05。P<0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 研究組與對(duì)照組患者護(hù)理前后心功能變化情況比較 護(hù)理前，2 組患者LVEF、LVEDD、6 MWD比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；護(hù)理后2 組患者LVEF、6 MWD 均增加，LVEDD 均減小，且研究組患者LVEF 大于對(duì)照組，6 MWD 遠(yuǎn)于對(duì)照組，LVEDD小于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

表1 研究組與對(duì)照組患者護(hù)理前后心功能變化情況比較（±s）

注：與護(hù)理前比較aP<0.05；LVEF 為左心室射血分?jǐn)?shù)；LVEDD 為左心室舒張末期內(nèi)徑，6 MWD 為6 分鐘步行距離

組別對(duì)照組研究組t 值P 值例數(shù)36 40 LVEF（%）護(hù)理前57.85 ± 9.38 57.63 ± 9.71 0.100 0.920護(hù)理后73.56 ± 7.51a 86.21 ± 7.90a 7.143<0.001 LVEDD（mm）護(hù)理前78.26 ± 15.47 77.97 ± 15.92 0.080 0.936護(hù)理后65.78 ± 8.55a 54.72 ± 6.91a 6.229<0.001 6 MWD（m）護(hù)理前268.27 ± 43.56 267.97 ± 44.81 0.030 0.977護(hù)理后368.37 ± 45.81a 401.78 ± 49.42a 3.046 0.003

2.2 研究組與對(duì)照組患者護(hù)理前后自護(hù)能力比較 護(hù)理前，2 組患者日常生活管理、癥狀管理、突發(fā)事件管理、遵醫(yī)行為、疾病知識(shí)管理評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；護(hù)理后，2 組患者日常生活管理、癥狀管理、突發(fā)事件管理、遵醫(yī)行為、疾病知識(shí)管理評(píng)分均升高，且研究組高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

表2 研究組與對(duì)照組患者護(hù)理前后自護(hù)能力比較（分， ±s）

表2 研究組與對(duì)照組患者護(hù)理前后自護(hù)能力比較（分， ±s）

注：與護(hù)理前比較aP<0.05

項(xiàng)目日常生活管理癥狀管理突發(fā)事件管理遵醫(yī)行為疾病知識(shí)管理P 值0.589<0.001 0.700<0.001 0.840<0.001 0.871<0.001 0.777<0.001時(shí)間點(diǎn)護(hù)理前護(hù)理后護(hù)理前護(hù)理后護(hù)理前護(hù)理后護(hù)理前護(hù)理后護(hù)理前護(hù)理后對(duì)照組（n=36）11.78 ± 2.35 13.86 ± 2.42a 10.90 ± 2.41 13.68 ± 2.11a 7.25 ± 1.20 10.37 ± 1.03a 7.31 ± 0.98 9.98 ± 1.30a 13.78 ± 3.91 16.90 ± 4.28a研究組（n=40）12.05 ± 1.98 16.72 ± 2.65a 11.12 ± 2.53 15.87 ± 2.39a 7.19 ± 1.36 13.02 ± 1.16a 7.27 ± 1.14 12.97 ± 1.84a 13.53 ± 3.76 20.42 ± 4.11a t 值0.543 4.894 0.387 4.215 0.203 10.482 0.163 8.097 0.284 3.656

2.3 研究組與對(duì)照組患者護(hù)理半年后的生活質(zhì)量比較 護(hù)理半年后，研究組患者生活質(zhì)量（生理健康、獨(dú)立生活能力、社會(huì)能力、心理健康評(píng)分）顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

表3 研究組與對(duì)照組患者護(hù)理半年后的生活質(zhì)量比較（分， ±s）

組別例數(shù)生理健康社會(huì)能力心理健康對(duì)照組研究組t 值P 值36 40 46.89 ± 5.61 64.52 ± 7.44 11.561<0.001獨(dú)立生活能力43.27 ± 5.50 67.48 ± 6.21 17.907<0.001 57.20 ± 4.60 70.55 ± 6.33 10.416<0.001 51.44 ± 4.52 68.44 ± 5.39 14.807<0.001

2.4 研究組與對(duì)照組患者不良事件發(fā)生情況比較 研究組患者不良事件發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表4。

表4 研究組與對(duì)照組患者不良事件發(fā)生情況比較［例（%）］

3 討論

冠心病患者PIC 后，癥狀可以得到一定的改善，但出院后的生活質(zhì)量仍受到一定的影響，同時(shí)不良事件發(fā)生的可能性也依然存在。因此，加強(qiáng)PIC 術(shù)后護(hù)理很有必要。

3.1 術(shù)后七日漸進(jìn)式功能鍛煉及出院后延續(xù)性護(hù)理可促進(jìn)患者健康行為養(yǎng)成，改善患者心功能 本研究中，研究組患者護(hù)理后心功能各項(xiàng)指標(biāo)均優(yōu)于對(duì)照組，說明基于七日漸進(jìn)式功能鍛煉的延續(xù)性護(hù)理可以改善患者心功能。分析原因可能是正確的飲食指導(dǎo)可以改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，能夠針對(duì)性地加強(qiáng)機(jī)體所需的營(yíng)養(yǎng)成分；而漸進(jìn)式功能鍛煉則可以促進(jìn)患者術(shù)后機(jī)體的正常循環(huán)，從而能夠加速心功能的恢復(fù)。進(jìn)一步對(duì)2 組患者的自護(hù)能力進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，研究組患者各維度能力的提高明顯優(yōu)于對(duì)照組，說明基于七日漸進(jìn)式功能鍛煉的延續(xù)性護(hù)理可以提高患者的自護(hù)能力，促進(jìn)健康行為的養(yǎng)成。漸進(jìn)式功能鍛煉通過護(hù)理人員循序漸進(jìn)地跟蹤培訓(xùn)訓(xùn)練，加強(qiáng)了患者對(duì)功能訓(xùn)練步驟的記憶，出院后，患者自己可以進(jìn)行強(qiáng)化訓(xùn)練［4］。延續(xù)性護(hù)理中通過微信群加強(qiáng)了對(duì)患者的監(jiān)督管理，增強(qiáng)了患者的自律性。同時(shí)，對(duì)于遇到的問題和疑慮也可以通過微信群在線解決，規(guī)避了因時(shí)間、空間造成的阻礙，提升了解決問題的效率，增強(qiáng)了患者的治療依從性［6-7］。

3.2 術(shù)后七日漸進(jìn)式功能鍛煉及出院后的延續(xù)性護(hù)理可降低心血管事件和提高生活質(zhì)量 本研究中，研究組患者護(hù)理后生活質(zhì)量各項(xiàng)評(píng)分明顯升高，證實(shí)功能鍛煉的效果。在護(hù)理人員漸進(jìn)式的指導(dǎo)和協(xié)助下，患者進(jìn)行了漸進(jìn)性、合理適宜的功能鍛煉，在考慮患者耐受的情況下，從鍛煉方式和強(qiáng)度上循序漸進(jìn)地進(jìn)行肢體的功能恢復(fù)訓(xùn)練，可以有效激勵(lì)患者對(duì)健康恢復(fù)活動(dòng)的主動(dòng)意志，堅(jiān)持健康行為，提升治療信心，從而改善身體機(jī)能［8］。同時(shí)，七日漸進(jìn)式功能鍛煉可以重建患者的日常生活能力，消除心理負(fù)擔(dān)，使其能夠有信心回歸術(shù)后的社會(huì)生活，重建和拓展其社交能力，從而提高生活質(zhì)量。另外，本研究結(jié)果顯示，研究組患者不良事件發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，說明七日漸進(jìn)式功能鍛煉可以有效遏制并發(fā)癥的發(fā)生［9-10］。適宜的功能鍛煉可以促進(jìn)冠狀動(dòng)脈血流灌注的恢復(fù)，為心臟血流的正常循環(huán)提供條件；同時(shí)，安全有效的功能鍛煉可以加速平滑肌細(xì)胞的增殖，促進(jìn)抗血栓的形成，從而重塑患者的血管功能，阻止冠狀動(dòng)脈進(jìn)一步受損，減少不良事件的發(fā)生。延續(xù)性護(hù)理將院內(nèi)護(hù)理延續(xù)至患者的家庭日常生活中，進(jìn)一步鞏固院內(nèi)護(hù)理效果。借助微信群溝通交流，護(hù)理人員與患者之間可以突破時(shí)間、空間的限制，保證隨訪的高效性，可以對(duì)患者的行為起到督促作用，使患者能夠養(yǎng)成規(guī)范的健康行為，達(dá)成持續(xù)的干預(yù)效果。同時(shí)，延續(xù)性護(hù)理通過微信群的溝通可以根據(jù)個(gè)體差異及時(shí)調(diào)整護(hù)理方案，對(duì)患者的不正確行為進(jìn)行糾正，提升護(hù)理效果［11］。另外，患者自護(hù)能力的提升，可能也是不良事件發(fā)生率降低的原因。

綜上所述，冠心病患者PIC 術(shù)后進(jìn)行基于七日漸進(jìn)式功能鍛煉的延續(xù)性護(hù)理可以有效改善患者心功能，增強(qiáng)其自護(hù)能力，提升術(shù)后生活質(zhì)量，促進(jìn)血管重塑，阻止冠狀動(dòng)脈進(jìn)一步受損，降低不良事件發(fā)生率。