甲狀腺疾病對絕經(jīng)后女性骨量丟失的影響

林崳鐫 許鵬超 葉云金 黃小彬 葛繼榮*

1.福建中醫(yī)藥大學(xué),福建 福州 350122

2.福建省中西醫(yī)結(jié)合防治骨質(zhì)疏松重點(diǎn)實驗室,福建 福州 350003

隨著我國老齡化進(jìn)程的發(fā)展,骨質(zhì)疏松癥(OP)逐漸成為我國常見的老年疾病之一,嚴(yán)重影響老年人身體健康。截至2019年底,我國60歲以上老年人口達(dá)2.53億,未來我國可能長期處于老齡化社會[1]。原發(fā)性O(shè)P專家共識認(rèn)為,骨量減少,骨密度降低最終會發(fā)展為骨質(zhì)疏松癥,患者有周身疼痛、腰膝酸軟、骨折等表現(xiàn),同時對患者的身心健康和生活品質(zhì)均有影響[2]。研究表明,骨量減少的人群數(shù)量更多,日后容易發(fā)展為骨質(zhì)疏松癥[3]。原發(fā)性和繼發(fā)性O(shè)P是OP的兩大分類,原發(fā)性O(shè)P中以絕經(jīng)后OP(PMOP)最常見,絕經(jīng)后女性雌激素水平迅速降低易致骨質(zhì)疏松,絕經(jīng)后女性的骨質(zhì)疏松的問題已經(jīng)變得不可忽視。

甲狀腺疾病是內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病,包括甲狀腺功能亢進(jìn)和減退(甲亢和甲減)、甲狀腺結(jié)節(jié)、瘤和癌等。甲亢是OP發(fā)生的重要病因之一,甲亢會引起鈣磷代謝障礙、骨吸收速率大于骨形成速率,骨量丟失。甲狀腺素(TH)和促甲狀腺素(TSH)通過多途徑作用于軟骨細(xì)胞、成骨細(xì)胞(OB)和破骨細(xì)胞(OC)以調(diào)節(jié)骨代謝[4]。李強(qiáng)等[5]發(fā)現(xiàn)甲減患者血清中TSH水平越高,骨密度越高,骨代謝能力越強(qiáng)。甲狀腺素水平異常會引起骨代謝疾病[6]。甲狀腺瘤為良性腫瘤,甲狀腺癌為惡性腫瘤,但二者的臨床表現(xiàn)相似,容易出現(xiàn)誤診[7]。5種甲狀腺疾病患者均無相互覆蓋。甲狀腺癌術(shù)后一般保持低甲狀旁腺素(PTH)狀態(tài)[8],PTH能夠通過多種途徑的轉(zhuǎn)錄變化靶向OB促進(jìn)骨形成[9]。上述甲狀腺疾病分泌的甲狀腺素不同,可能會影響骨代謝,不同類型的甲狀腺疾病對骨密度的影響程度可能不同。本研究通過回顧性病例對照研究,探討甲狀腺疾病是否會對絕經(jīng)后女性各個部位的骨密度造成影響,以及不同類型甲狀腺疾病之間的骨密度是否存在差異,以期為甲狀腺疾病患者預(yù)防骨質(zhì)疏松癥提供更多的理論依據(jù)。

1 材料和方法

1.1 資料

1.1.1一般資料:選取2004年1月至2022年1月在福建省中醫(yī)藥科學(xué)院骨質(zhì)疏松診室參加問卷調(diào)查和骨密度檢測的絕經(jīng)后女性共3 364例,篩選出有甲狀腺疾病患者144例,按1∶2比例、同年齡和BMI匹配無甲狀腺疾病者288例作為對照組。倫理審查批件:2016KY020-02;NCT01834105。

1.1.2診斷標(biāo)準(zhǔn):參考2017年原發(fā)性O(shè)P診療指南[10]。

1.1.3納入標(biāo)準(zhǔn):①自然絕經(jīng)女性;②年齡在46～83周歲;③簽署知情同意書者。

1.1.4排除標(biāo)準(zhǔn):① 基本數(shù)據(jù)缺失、T值缺失無法判定是否骨質(zhì)疏松者;②有糖尿病、類風(fēng)濕或其他繼發(fā)性O(shè)P者;③精神病或老年癡呆患者。

1.2 方法

1.2.1問卷調(diào)查:采用骨質(zhì)疏松重點(diǎn)實驗室的自制問卷,內(nèi)容包括一般資料和中醫(yī)證候等,收集受試者的一般性資料,認(rèn)真填入問卷。根據(jù)公式計算體質(zhì)量指數(shù)(BMI)。

1.2.2骨密度檢測:采用美國Hologic Discovery W型雙能X線骨密度分析儀(精度為 1.0 %)檢測骨密度。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 一般基線資料比較

根據(jù)納排標(biāo)準(zhǔn),篩選432例。甲狀腺疾病組144例,無甲狀腺疾病組288例。對兩組一般基線資料進(jìn)行分析,其中初潮年齡、懷孕次數(shù)、哺乳次數(shù)的差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),其余數(shù)據(jù)均P>0.05。見表1。

表1 兩組的基線資料比較Table 1 Comparison of baseline data of the two

2.2 兩組骨密度及協(xié)方差分析、骨質(zhì)疏松癥發(fā)病率、骨折發(fā)生率比較

將兩組的骨密度進(jìn)行比較,甲狀腺疾病組的股骨頸、大轉(zhuǎn)子及Ward區(qū)骨密度均低于無甲狀腺疾病組(P<0.05)。見表2。排除初潮年齡、懷孕次數(shù)、哺乳次數(shù)后,做協(xié)方差分析,兩組腰椎骨密度不受這3個因素影響,而兩組股骨頸、大轉(zhuǎn)子及Ward區(qū)的骨密度仍存在差異(P<0.05)。甲狀腺疾病組的骨質(zhì)疏松癥發(fā)病率高(P<0.01)。甲狀腺疾病組的骨折發(fā)生率高于無甲狀腺疾病組。見表3。

表2 兩組骨密度比較及協(xié)方差分析Table 2 Comparison of BMD and covariance analysis of the two )

表3 兩組骨質(zhì)疏松癥和骨折率比較 [%(n)]Table 3 Comparison of the incidence of osteoporosis and fracture between the two groups[%(n)]

2.3 甲狀腺疾病分組的年齡、BMI和骨密度比較

①年齡:各組年齡差異無統(tǒng)計學(xué)意義,見表4。②BMI:各組BMI差異無統(tǒng)計學(xué)意義,見表4。③腰椎骨密度:甲狀腺疾病類分組的腰椎骨密度無差異。④股骨頸骨密度:由高到低依次為甲狀腺瘤、甲亢、甲狀腺癌、甲狀腺結(jié)節(jié)和甲減組。甲亢組和甲狀腺結(jié)節(jié)組之間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05);甲狀腺結(jié)節(jié)和甲狀腺瘤組之間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。⑤大轉(zhuǎn)子骨密度:由高到低依次為甲狀腺瘤、甲亢、甲狀腺癌、甲減和甲狀腺結(jié)節(jié)組。甲亢組和甲狀腺瘤組之間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05);甲減組和甲狀腺瘤組之間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05);甲狀腺結(jié)節(jié)組和甲狀腺瘤組之間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。⑥Ward 區(qū)骨密度:由高到低依次為甲狀腺瘤、甲亢、甲狀腺癌、甲狀腺結(jié)節(jié)和甲減組。甲亢組和甲狀腺結(jié)節(jié)組之間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05);甲減組和甲狀腺瘤組之間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05);甲狀腺結(jié)節(jié)組和甲狀腺瘤組之間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。見表5。

表4 甲狀腺疾病分組年齡和Table 4 Age and BMI of thyroid disease

表5 甲狀腺疾病分組的骨密度比較Table 5 Comparison of bone mineral density in thyroid disease

3 討論

隨著我國人口老齡化進(jìn)程的發(fā)展,骨質(zhì)疏松癥已經(jīng)成為當(dāng)今社會不可忽視的慢性病之一,由于骨質(zhì)疏松癥進(jìn)展緩慢,初期無癥狀不易察覺,人們對其缺乏重視,但逐漸加重的骨質(zhì)疏松會導(dǎo)致骨折等危險情況,定期檢測骨密度顯得尤為重要,價格便宜的骨密度檢測是發(fā)現(xiàn)是否骨質(zhì)疏松的最有效方法。

研究表明,甲狀腺疾病會影響骨代謝,甲狀腺激素包括T3、T4、FT3、FT4、TSH。研究表明,接受雌激素、孕激素或二者聯(lián)合檢測的女性血清TSH水平與甲狀腺正常對照組相似[11],T4增高,而雌激素降低是OP的重要原因之一。TSH能夠抑制局部腫瘤壞死因子(TNF-α)的產(chǎn)生,降低骨形成速率,是骨代謝的關(guān)鍵調(diào)節(jié)劑之一[12]。馬興坡等[13]發(fā)現(xiàn),甲亢患者的骨代謝指標(biāo)與甲狀腺激素指標(biāo)之間存在相關(guān)性。研究發(fā)現(xiàn)甲狀腺激素的敏感性受損與骨質(zhì)疏松和骨折有關(guān),獨(dú)立于其他傳統(tǒng)的危險因素[14]。甲狀腺素分泌過多或過少都會造成內(nèi)分泌功能紊亂,研究表明,甲狀腺激素可參與骨代謝,甲亢患者血清中TSH降低,抑制FGF21,影響骨代謝,甲狀腺素水平升高會促進(jìn)破骨細(xì)胞活性,促進(jìn)骨吸收的過程[15]。詹先琴[16]發(fā)現(xiàn)甲亢患者可能會降低中軸骨的骨密度。張雯雯[17]發(fā)現(xiàn),小鼠的TSH能夠作用于AMPK通路,促進(jìn)成骨細(xì)胞,抑制破骨細(xì)胞,形成骨保護(hù)。干異等[18]發(fā)現(xiàn)圍絕經(jīng)期的甲減患者骨密度降低。研究發(fā)現(xiàn),甲減會導(dǎo)致骨重塑幾乎完全停止,甲減小鼠骨轉(zhuǎn)換減少[19]。

本研究對432例樣本進(jìn)行分析,發(fā)現(xiàn)甲狀腺疾病組與無甲狀腺疾病組的骨密度差異存在統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),甲狀腺疾病組股骨頸、大轉(zhuǎn)子和Ward’s區(qū)骨密度均顯著低于無甲狀腺疾病組(P<0.05或P<0.01)。腰椎和左側(cè)髖部股骨頸是檢測骨密度并診斷是否骨質(zhì)疏松的最佳部位,診斷率達(dá)到96.76 %,大轉(zhuǎn)子、Ward區(qū)骨密度可能受其他因素影響結(jié)果存在誤差[20]。排除月經(jīng)初潮、懷孕次數(shù)、哺乳次數(shù)3個影響因素后,甲狀腺疾病組與無甲狀腺疾病組的股骨頸、大轉(zhuǎn)子和Ward區(qū)骨密度依然存在差異,患有甲狀腺疾病的絕經(jīng)后女性具有股骨頸低骨密度的風(fēng)險。甲狀腺疾病患者的OP發(fā)病率高,與無甲狀腺疾病者的OP發(fā)病率差異存在統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),且甲狀腺疾病組的骨折發(fā)生率高于無甲狀腺疾病組。

本研究將甲狀腺疾病分為5組,各組間的年齡和BMI均不存在差異,各組的股骨頸、大轉(zhuǎn)子和Ward區(qū)骨密度組間差異均存在統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05或P<0.01),其中,甲狀腺結(jié)節(jié)患者較甲亢和甲狀腺瘤患者股骨頸低骨密度風(fēng)險更大。傅媛等[21]發(fā)現(xiàn),甲亢、甲減和甲狀腺結(jié)節(jié)的血清25-羥基維生素D均低于對照組,且骨代謝的其他指標(biāo)在甲狀腺疾病和無甲狀腺疾病組之間也有差異,故骨代謝指標(biāo)可用于輔助診斷甲狀腺疾病。米涌等[22]發(fā)現(xiàn),左旋甲狀腺素(L-T4)治療甲狀腺結(jié)節(jié)腫大,會導(dǎo)致骨量流失,與本分析結(jié)果一致。研究表明,TSH抑制治療會影響絕經(jīng)后女性分化型甲狀腺癌(DTC)患者的總髖部骨密度(TH-BMD)[23];而Wang等[24]發(fā)現(xiàn)術(shù)后1年TSH抑制治療對絕經(jīng)后DTC患者的BMD沒有不利影響,術(shù)后2年TSH抑制治療并未導(dǎo)致絕經(jīng)后DTC患者額外的骨量丟失,甲狀腺TSH指標(biāo)對骨密度的影響有待進(jìn)一步驗證。王晨怡等[25]發(fā)現(xiàn),TSH低于4 ng/mL時,對成骨細(xì)胞的增殖有促進(jìn)作用,TSH高于4 ng/mL時,則會降低成骨細(xì)胞的增殖。

綜上所述,較無甲狀腺疾病者,甲狀腺疾病患者的除腰椎以外的骨密度均降低,且不同類型的甲狀腺疾病的骨密度之間存在差異,通過本研究,再一次驗證了甲狀腺疾病與骨質(zhì)疏松癥的相關(guān)性,為甲狀腺疾病患者需要更加重視骨質(zhì)疏松癥的患病風(fēng)險提供了理論依據(jù)。本研究的不足之處在于甲狀腺疾病分組所包含的樣本量較少,甲狀腺疾病分組沒有包括所有的甲狀腺疾病。