基于區(qū)域協(xié)同視角構(gòu)建公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展體系策略研究

■ 路 陽(yáng) 尚慧恩 吳雪瑩 武 雨 侯 銘

當(dāng)前，公立醫(yī)院迎來(lái)了從“量的積累”轉(zhuǎn)向“質(zhì)的提升”、提質(zhì)增效的歷史性機(jī)遇與挑戰(zhàn)。實(shí)現(xiàn)公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展，不僅要從微觀層面的單體醫(yī)療機(jī)構(gòu)考慮，更要從宏觀層面的體系構(gòu)架規(guī)劃，系統(tǒng)謀劃公立醫(yī)院的建設(shè)、改革和發(fā)展。如何在大衛(wèi)生、大健康理念的統(tǒng)領(lǐng)下，進(jìn)一步發(fā)揮公立醫(yī)院主力軍作用，充分利用優(yōu)勢(shì)醫(yī)療資源，打造一批醫(yī)療技術(shù)頂尖、醫(yī)療質(zhì)量過(guò)硬、醫(yī)療服務(wù)高效、醫(yī)院管理精細(xì)、滿意度較高的公立醫(yī)院，推動(dòng)建立優(yōu)質(zhì)高效、協(xié)同發(fā)展的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)新體系，既是公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展新體系的目標(biāo)內(nèi)涵，也是大型公立醫(yī)院管理者面臨的重要課題[1-3]。2021年6月，國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)了《關(guān)于推動(dòng)公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的意見(jiàn)》[4]，明確了公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的目標(biāo)、方向和舉措。其中，“構(gòu)建公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展新體系”是公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展五大任務(wù)之首。新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院作為省域內(nèi)的龍頭三級(jí)甲等綜合醫(yī)院，積極探索構(gòu)建優(yōu)質(zhì)高效的區(qū)域協(xié)同高質(zhì)量發(fā)展體系，創(chuàng)新了一些形式、總結(jié)了一定經(jīng)驗(yàn)，以期對(duì)各級(jí)醫(yī)院有所啟示和借鑒。

1 構(gòu)建公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展體系的意義

隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展、人口老齡化程度加重，人民群眾對(duì)高質(zhì)量醫(yī)療服務(wù)和連續(xù)性醫(yī)療服務(wù)的需求快速增長(zhǎng)，對(duì)醫(yī)療服務(wù)新技術(shù)、高品質(zhì)的要求更為迫切，健康需求呈現(xiàn)出多層次、多元化態(tài)勢(shì)。對(duì)應(yīng)健康新需求，我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域發(fā)展不平衡、不充分的問(wèn)題還比較突出；醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系存在碎片化問(wèn)題，各級(jí)各類公立醫(yī)院之間缺乏協(xié)同聯(lián)動(dòng)，亟需構(gòu)建公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展新體系，提升醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量、效率與績(jī)效。

2 公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展體系區(qū)域協(xié)同形式及階段成效

2.1 共建兩級(jí)區(qū)域醫(yī)療中心，促進(jìn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源擴(kuò)容

2021年5 月，新疆維吾爾自治區(qū)人民政府與西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院簽訂《共建國(guó)家區(qū)域醫(yī)療中心合作協(xié)議》，共建“西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院新疆醫(yī)院”。按照“醫(yī)院主營(yíng)、地方主建、中央支持、社會(huì)參與”原則，依托西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院的資源優(yōu)勢(shì)，擬建成一所以呼吸疾病為主、其他相關(guān)專業(yè)協(xié)調(diào)發(fā)展“大?？?、強(qiáng)綜合”三級(jí)甲等綜合醫(yī)院。由西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院進(jìn)行為期5年托管；新疆維吾爾自治區(qū)人民政府明確托管期內(nèi)醫(yī)院機(jī)構(gòu)設(shè)置、人員編制、人事薪酬、醫(yī)保定額及補(bǔ)償機(jī)制等予以保障。

按照《新疆維吾爾自治區(qū)衛(wèi)生健康事業(yè)“十四五”發(fā)展規(guī)劃》中“一心、兩軸、三支點(diǎn)”的衛(wèi)生健康資源布局規(guī)劃，即：以烏魯木齊市為核心，以天山北坡經(jīng)濟(jì)帶、天山南坡產(chǎn)業(yè)帶為兩軸線，以喀什地區(qū)、克拉瑪依市、哈密市為三個(gè)支點(diǎn)；克拉瑪依市人民政府與新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院于2021年10月簽訂了《共建自治區(qū)區(qū)域醫(yī)療中心合作協(xié)議》，共建立足克拉瑪依、面向北疆、輻射全區(qū)及中亞的自治區(qū)級(jí)區(qū)域醫(yī)療中心。2023年7月28日，新疆維吾爾自治區(qū)區(qū)域醫(yī)療中心（新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院克拉瑪依醫(yī)院）正式揭牌。

2.2 依托重點(diǎn)專科聯(lián)盟，建立全方位覆蓋協(xié)同機(jī)制

近年來(lái)，醫(yī)院相繼獲批風(fēng)濕、腎病、疼痛、卒中、老年醫(yī)學(xué)、消化、癌痛規(guī)范化、呼吸、影像10個(gè)專業(yè)省級(jí)重點(diǎn)?？坡?lián)盟。以?？茖２f(xié)作為紐帶，圍繞學(xué)術(shù)傳承、臨床帶教、技術(shù)扶持、科研協(xié)作、人才培養(yǎng)、成果轉(zhuǎn)化等展開(kāi)深度合作：針對(duì)常見(jiàn)病和多發(fā)病，建立同質(zhì)化、規(guī)范化診療臨床路徑；針對(duì)疑難和復(fù)雜病及罕見(jiàn)病，構(gòu)建多學(xué)科協(xié)作診療（MDT）模式。依托省級(jí)重點(diǎn)專科聯(lián)盟，逐步建立上下聯(lián)動(dòng)、優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)、資源共享的運(yùn)行機(jī)制，形成新疆地區(qū)“橫向到邊、縱向到底”全方位覆蓋。

2.3 托管幫扶縣級(jí)醫(yī)院，助力實(shí)現(xiàn)“大病不出縣”目標(biāo)

2018年以來(lái)，醫(yī)院相繼授命全面托管3家縣級(jí)醫(yī)院。按照“一個(gè)醫(yī)院一個(gè)方案，一個(gè)專業(yè)一個(gè)定位”原則，分批次派駐管理和臨床專家團(tuán)隊(duì)，制定醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃，轉(zhuǎn)變醫(yī)院管理理念，提升醫(yī)院工作效能，使得受援醫(yī)院管理能力大幅提升、醫(yī)療服務(wù)能力顯著增強(qiáng)、專業(yè)技術(shù)人才隊(duì)伍初具規(guī)模，初步實(shí)現(xiàn)“強(qiáng)基層、補(bǔ)短板、保健康”及大病不出縣的目標(biāo)，取得了較顯著的成效。

經(jīng)過(guò)3～5年托管幫扶，某托管縣人民醫(yī)院門診量、出院患者人次較托管前大幅增長(zhǎng)，打造出獨(dú)特的“托管幫扶模式”，在全疆35個(gè)縣推廣應(yīng)用。某托管縣人民醫(yī)院引進(jìn)96項(xiàng)新技術(shù)、新項(xiàng)目，完成5大中心建設(shè)，被評(píng)為遠(yuǎn)程醫(yī)療協(xié)作典范單位及縣域醫(yī)共體典范單位。3家托管縣醫(yī)院先后引進(jìn)并培養(yǎng)各類人才1108名，其中研究生6名、本科生96人，初步構(gòu)建了“本土化”醫(yī)師培養(yǎng)體系，為打造一支帶不走的醫(yī)療隊(duì)伍奠定了堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。

2.4 基于遠(yuǎn)程醫(yī)療協(xié)作網(wǎng)，打通基層就醫(yī)“最后一公里”

2009年11 月，成立新疆維吾爾自治區(qū)遠(yuǎn)程會(huì)診中心，隸屬于新疆維吾爾自治區(qū)衛(wèi)生健康委，下設(shè)新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院和新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院兩個(gè)分中心，均與國(guó)家衛(wèi)生健康委委屬（管）醫(yī)院、全疆14個(gè)地州、各縣（市）人民醫(yī)院互聯(lián)建立遠(yuǎn)程會(huì)診關(guān)系。各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)采取自建自營(yíng)、援疆援建及第三方合作運(yùn)營(yíng)等多種遠(yuǎn)程醫(yī)療運(yùn)行模式，大力發(fā)展醫(yī)聯(lián)體、醫(yī)共體及?？坡?lián)盟建設(shè)，最大限度發(fā)揮省級(jí)專家資源，擴(kuò)大遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)可及性，讓各族百姓“足不出戶”就能享受一流醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)，打通基層就醫(yī)“最后一公里”，為推進(jìn)分級(jí)診療奠定良好的基礎(chǔ)。

目前，醫(yī)院已經(jīng)建成覆蓋126家醫(yī)療機(jī)構(gòu)的省級(jí)-地州級(jí)-縣（市）級(jí)三級(jí)遠(yuǎn)程醫(yī)療協(xié)作網(wǎng)，累計(jì)完成了10.2萬(wàn)余例遠(yuǎn)程會(huì)診（含遠(yuǎn)程病理、遠(yuǎn)程心電診斷），其余遠(yuǎn)程查房、遠(yuǎn)程監(jiān)護(hù)、遠(yuǎn)程門診等高端遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)模式正在積極探索中。新冠病毒疫情期間，作為新疆遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)質(zhì)量控制中心掛靠單位，醫(yī)院積極探索“一點(diǎn)對(duì)多點(diǎn)、多點(diǎn)對(duì)多點(diǎn)”的會(huì)診模式，開(kāi)展“多點(diǎn)對(duì)多點(diǎn)”移動(dòng)式遠(yuǎn)程醫(yī)療，隨時(shí)隨地開(kāi)展多點(diǎn)遠(yuǎn)程MDT，實(shí)現(xiàn)了 “隔離區(qū)”、“緩沖區(qū)”的多學(xué)科“無(wú)縫對(duì)接”。

2.5 試點(diǎn)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院，全力推進(jìn)健康“零距離”

2020年8 月，經(jīng)新疆維吾爾自治區(qū)衛(wèi)生健康委審核，醫(yī)院獲批成為新疆首批互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院之一，在全院各病區(qū)安裝了線上終端設(shè)備；多部門協(xié)作制定制度、規(guī)范流程、質(zhì)控管理、組織培訓(xùn)，歷經(jīng)“調(diào)試-試運(yùn)行-調(diào)試”三階段后，于2022年4月正式上線開(kāi)通“新人醫(yī)”互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院。設(shè)有互聯(lián)網(wǎng)診療、慢病門診、掌上醫(yī)院、免費(fèi)咨詢4大板塊，可以滿足患者健康咨詢、線上問(wèn)診、線上開(kāi)處方、預(yù)約掛號(hào)、查看報(bào)告、線上繳費(fèi)等需求。目前，有60個(gè)科室、426名醫(yī)師提供線上診療服務(wù)。醫(yī)院還在城區(qū)的社區(qū)服務(wù)中心布設(shè)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院終端，并將遠(yuǎn)程醫(yī)療與互聯(lián)網(wǎng)診療相結(jié)合，把提升基層醫(yī)療服務(wù)能力與便民惠民結(jié)合起來(lái)，推動(dòng)建立線上線下一體化、診前診中診后連續(xù)性服務(wù)的新模式，實(shí)現(xiàn)互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)與醫(yī)療服務(wù)的融合發(fā)展。

3 問(wèn)題與思考

3.1 建議政府創(chuàng)新政策機(jī)制，提升主體醫(yī)院動(dòng)力

2009年以來(lái)，新疆相繼組建以最有代表性的2家三甲醫(yī)院為主體醫(yī)院的“醫(yī)療集團(tuán)聯(lián)合體”(1+X醫(yī)聯(lián)體)，并出臺(tái)了《自治區(qū)醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)工作方案》，以人才共享、技術(shù)支持、檢查互認(rèn)、處方流動(dòng)、服務(wù)銜接等為紐帶進(jìn)行合作。雖然從最初醫(yī)療機(jī)構(gòu)為了占有市場(chǎng)先機(jī)的“跑馬圈地”，到當(dāng)前在政府主導(dǎo)下的統(tǒng)籌規(guī)劃，新疆地區(qū)區(qū)域協(xié)同發(fā)展體系建設(shè)已有了質(zhì)的轉(zhuǎn)變。但在區(qū)域協(xié)同高質(zhì)量發(fā)展體系建立過(guò)程中，主體醫(yī)院作為資源協(xié)同主導(dǎo)方，如何在不攤薄自身技術(shù)力量的同時(shí)，有針對(duì)性、最大限度地輸出資源，與切實(shí)發(fā)揮政府部門職能、履行引導(dǎo)協(xié)調(diào)保障職責(zé)、形成高效協(xié)同工作機(jī)制及加大投入保障等方面息息相關(guān)。

區(qū)域協(xié)同高質(zhì)量發(fā)展體系建設(shè)涉及醫(yī)改政策的落實(shí)與探索，而政府主導(dǎo)機(jī)制、改革創(chuàng)新保障機(jī)制不全，主體醫(yī)院動(dòng)力不足，無(wú)法形成基于契約精神的多方協(xié)同共建保障支撐政策；加之區(qū)域內(nèi)理念認(rèn)識(shí)、管理水平和經(jīng)濟(jì)水平等的差異，各級(jí)成員醫(yī)院在目標(biāo)認(rèn)識(shí)上有一定差距，區(qū)域協(xié)同管理和同質(zhì)化面臨諸多問(wèn)題與挑戰(zhàn)[2,5-6]。

3.2 完善組織治理體系建設(shè)，促進(jìn)上下業(yè)務(wù)協(xié)同

在推動(dòng)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉、各級(jí)醫(yī)院互動(dòng)等方面，以主體醫(yī)院為核心、縱向整合區(qū)域協(xié)同的公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展體系起到了積極的作用。一方面，促進(jìn)主體醫(yī)院提升學(xué)科影響力，醫(yī)院效益得以進(jìn)一步提升；另一方面，在主體醫(yī)院人才、技術(shù)、管理指導(dǎo)和援助下，各級(jí)成員醫(yī)院擁有了更大的發(fā)展動(dòng)力。但是，由于主體醫(yī)院和成員醫(yī)院具有獨(dú)立法人、獨(dú)立管理、獨(dú)立運(yùn)營(yíng)核算，在人、財(cái)、物等方面無(wú)法完全共享和充分互動(dòng)，難以構(gòu)建利益共同體，協(xié)同關(guān)系相對(duì)松散，一體化程度低，可控性不強(qiáng)，運(yùn)行效率不高[7-8]，醫(yī)療服務(wù)連續(xù)性不足，有待于向緊密型協(xié)作關(guān)系轉(zhuǎn)化。

3.3 完善人才培養(yǎng)機(jī)制，提高醫(yī)療服務(wù)協(xié)同能力

人才是制約基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展的核心因素[9]。隨著區(qū)域醫(yī)療高質(zhì)量發(fā)展體系的建設(shè)推進(jìn)，為了援建各級(jí)成員醫(yī)院，主體醫(yī)院多處分流專業(yè)人才，存在人員選派困難、人員更換頻繁以及選派專家能力水平參差不齊等問(wèn)題[10]。而基層人才培養(yǎng)機(jī)制不健全，人才激勵(lì)措施缺失，高素質(zhì)人才引進(jìn)難、留住難等問(wèn)題，都嚴(yán)重制約了基層醫(yī)療服務(wù)的發(fā)展，需要不斷創(chuàng)新專業(yè)人才培養(yǎng)方式，探索連續(xù)培養(yǎng)機(jī)制并加以改善。此外，由于醫(yī)療資源配置不均衡，除了技術(shù)人員短缺之外，客觀上基層還存在診療環(huán)境欠佳、醫(yī)療設(shè)施不足等問(wèn)題，也導(dǎo)致基層醫(yī)療服務(wù)能力不高，阻礙了跨層級(jí)間醫(yī)療機(jī)構(gòu)分工協(xié)作機(jī)制的建立健全[11-12]。

3.4 完善績(jī)效考評(píng)機(jī)制，提升區(qū)域協(xié)同效率

區(qū)域協(xié)同高質(zhì)量發(fā)展體系包含共建區(qū)域醫(yī)療中心、?？坡?lián)盟、托管/直管幫扶、遠(yuǎn)程技術(shù)協(xié)作、對(duì)口支援等多種協(xié)同形式，不同形式的協(xié)同內(nèi)容也不盡相同。我國(guó)建立的績(jī)效考核評(píng)估反饋機(jī)制,以政府制定宏觀目標(biāo)為框架，以結(jié)果為導(dǎo)向，側(cè)重于區(qū)域協(xié)同的工作進(jìn)度、過(guò)程監(jiān)管以及取得成果成效的考核，沒(méi)有通過(guò)投入和產(chǎn)出分析，對(duì)各種協(xié)作關(guān)系進(jìn)行衡量[13]，缺乏具體化、科學(xué)化、可操作性的考評(píng)指標(biāo)，不能有效發(fā)揮績(jī)效考核機(jī)制的“指揮棒”作用[14]，導(dǎo)致區(qū)域協(xié)同效率較為低下，無(wú)法達(dá)成互利共贏、共同發(fā)展的協(xié)同目標(biāo)。