癥狀性顱內(nèi)椎基底動(dòng)脈狹窄的治療進(jìn)展

張巧玉， 劉嘉慧， 徐琳穎， 季曉飛

癥狀性顱內(nèi)椎基底動(dòng)脈狹窄（symptomatic intracranial vertebrobasilarstenosis，sIVBS） 是指由于動(dòng)脈粥樣硬化導(dǎo)致的顱內(nèi)椎基底動(dòng)脈狹窄，并在后循環(huán)區(qū)域發(fā)生過(guò)缺血性卒中或短暫性腦缺血性發(fā)作（transient ischemic attack，TIA）。 后循環(huán)缺血性卒中占全部缺血性卒中的20%～25%，顱內(nèi)椎基底動(dòng)脈狹窄（intracranial vertebrobasilar stenosis，IVBS）是其最常見(jiàn)的病因之一［1-4］。目前危險(xiǎn)因素管理和藥物治療是sIVBS 首選的治療方案，但其首次卒中事件后3 個(gè)月卒中復(fù)發(fā)率仍高達(dá)33%［5］。 近年來(lái)，隨著神經(jīng)介入技術(shù)的發(fā)展，對(duì)于積極藥物治療仍有反復(fù)卒中發(fā)作的sIVBS 患者，血管內(nèi)治療可能獲益［6-9］。但血管內(nèi)治療存在較多并發(fā)癥， 例如穿支卒中、支架內(nèi)血栓形成、腦高灌注綜合征、蛛網(wǎng)膜下腔出血、動(dòng)脈夾層等，其臨床應(yīng)用受到了限制［10］。 而對(duì)于顱內(nèi)椎基底動(dòng)脈串聯(lián)病變、長(zhǎng)節(jié)段病變以及路徑迂曲病變， 手術(shù)治療可能是有效的手段［11］。目前最佳的治療決策尚存爭(zhēng)議，充分掌握sIVBS 的治療方式對(duì)于減少臨床不良事件、 改善患者的臨床療效及預(yù)后非常重要。 本文對(duì)其主要的治療方式包括危險(xiǎn)因素管理、降脂治療、抗血小板藥物治療、血管內(nèi)治療、手術(shù)治療以及其他治療等作如下綜述。

1 危險(xiǎn)因素管理

SAMMPRIS 研究表明，在積極控制血管危險(xiǎn)因素：血壓＜140/90 mmHg（糖尿病患者血壓＜130/80 mmHg）、低密度脂蛋白（LDL-C）＜1.81 mmol/L、血糖＜7.0 mmol/L 的基礎(chǔ)上聯(lián)合抗血小板藥物治療可降低顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化狹窄（intracranial atherosclerotic stenosis，ICAS）患者卒中及死亡風(fēng)險(xiǎn)［12］。盡早實(shí)施積極的危險(xiǎn)因素管理，對(duì)于降低sIVBS 患者卒中及死亡率有重要臨床意義。

2 降脂治療

SAMMPRIS 研究表明［12］，強(qiáng)化降脂使LDL-C 降低至＜1.81 mmol/L（70 mg/dL）是降低卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)鍵之一。 對(duì)于sIVBS 患者應(yīng)盡早啟動(dòng)他汀類(lèi)降脂治療，將LDL-C 降低至＜1.81 mmol/L（70 mg/dL）或降低50%。 盡管目前國(guó)內(nèi)外的指南均強(qiáng)調(diào)他汀治療，但并未指出具體的降脂水平，進(jìn)一步降脂能否有更大的獲益仍需進(jìn)一步研究。 其他種類(lèi)降脂藥物在臨床中也有應(yīng)用，但沒(méi)有在sIVBS 患者中進(jìn)行驗(yàn)證。 二十碳五烯酸乙酯減少心血管事件發(fā)生研究（reduction of cardiovascular events with icosapentethylintervention，REDUCE-IT）［13］表明，在確診為心血管疾病或糖尿病且甘油三酯升高（1.52～5.63 mmol/L）的患者中，使用二十碳五烯酸乙酯4g/d 與減少心血管事件和降低缺血性事件風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)（HR=0.75，95%CI 0.68～0.83，P＜0.001）。 此外，一項(xiàng)關(guān)于前蛋白轉(zhuǎn)化酶枯草溶菌素Kexin 9 型抑制劑（proprotein convertase subtilisin-kexin type 9， PCSK9）的薈萃分析［14］顯示，與安慰劑組相比， 加用PCSK9 抑制劑可使卒中的相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)降低26%， 且這種效應(yīng)不受既往卒中病史及基線LDL-C 水平影響，不增加出血性卒中風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于有極高風(fēng)險(xiǎn)（卒中合并其他主要血管疾病或卒中合并多種血管高危因素） 的缺血性卒中患者， 如果已經(jīng)在服用并可耐受最高劑量的他汀和依折麥布， 但是LDL-C 仍＞1.81mmol/L （70 mg/dL），加用PCSK9 抑制劑是合理的［15］。 非他汀類(lèi)降脂藥物治療或聯(lián)合治療在不同缺血性卒中亞型的作用仍需進(jìn)一步探索。

3 抗血小板藥物治療

3.1 阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷

抗血小板藥物治療是sIVBS 患者最主要的治療手段。WASID 研究是顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化所致缺血性卒中/TIA 抗血小板治療的里程碑式研究，該研究結(jié)果顯示，與阿司匹林治療相比，接受華法林治療的患者發(fā)生卒中、心肌梗死或猝死的相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)更低（HR=0.46，95%CI 0.23～0.86，P＜0.05）， 但華法林組出血風(fēng)險(xiǎn)更高（7.8% vs 1.4%）［16］。繼WASID 研究之后，阿司匹林成為世界范圍內(nèi)應(yīng)用最廣泛的抗血小板藥物。 近年來(lái)， 使用雙聯(lián)抗血小板治療（dual anti-platelet therapy，DAPT）的sIVBS 患者進(jìn)一步增加， 其主要的理論依據(jù)來(lái)源于SAMMPRIS 研究，該研究是首項(xiàng)在癥狀性顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄（70%～99%）高危患者中比較積極藥物治療（阿司匹林+氯吡格雷雙聯(lián)抗血小板治療及危險(xiǎn)因素管理）與積極藥物治療聯(lián)合血管內(nèi)治療對(duì)預(yù)防卒中復(fù)發(fā)效果的前瞻性、多中心、隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)［12］。 其亞組分析［17］顯示，對(duì)于IVBS 患者，血管內(nèi)治療2 年卒中或死亡率高于積極藥物治療（27% vs 9.8%）。 CLAIR 研究顯示，對(duì)于ICAS 患者阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷與阿司匹林單藥治療相比，更有效地減少了同側(cè)狹窄血管遠(yuǎn)端微栓塞信號(hào)［18］。 另一項(xiàng)關(guān)于DAPT 的證據(jù)來(lái)自CHANCE研究， 該研究顯示阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷治療可降低90 d 內(nèi)卒中風(fēng)險(xiǎn)，且不會(huì)增加腦出血事件風(fēng)險(xiǎn)［19］。 基于以上研究，目前AHA/ASA 缺血性卒中二級(jí)預(yù)防指南指出，在發(fā)病30d 內(nèi)，對(duì)于顱內(nèi)大動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄（70%～99%）導(dǎo)致的卒中或TIA 患者，阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷連續(xù)治療90d 可降低卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)［15］。

3.2 替格瑞洛聯(lián)合阿司匹林

CHANCE 藥物基因亞組研究［20］表明，部分患者存在氯吡格雷低反應(yīng)性， 這可能與攜帶CYP2C19功能缺失等位基因（*2，*3）有關(guān)。 既往的研究表明，替格瑞洛可抑制氯吡格雷低反應(yīng)性患者的血小板活性［21］。PRINCE 研究［22］結(jié)果提示，對(duì)于輕型缺血性卒中/中高危TIA 患者，與氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林組相比，替格瑞洛聯(lián)合阿司匹林組在治療90 d 時(shí)殘余血小板高反應(yīng)性患者的比例更低（29.7% vs 12.5%，P＜0.001），替格瑞洛聯(lián)合阿司匹林組3 個(gè)月時(shí)卒中復(fù)發(fā)比例更低（8.8% vs 6.3%，P=0.20），但兩組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。 THALES 研究共納入了2 351 例合并同側(cè)顱內(nèi)或顱外動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄≥30%的輕型缺血性卒中/TIA 患者，結(jié)果顯示，與阿司匹林單藥治療相比，替格瑞洛聯(lián)合阿司匹林顯著降低30 d致殘性卒中率和死亡率［23］。 對(duì)于攜帶CYP2C19 功能缺失等位基因的sIVBS 患者，替格瑞洛聯(lián)合阿司匹林治療是一種新的雙聯(lián)抗血小板方案，可能具有潛在臨床獲益。

3.3 西洛他唑單藥或聯(lián)合阿司匹林

西洛他唑是另一種抗血小板藥物，通過(guò)抑制磷酸二酯酶（PDE）-E3 增加血小板環(huán)磷酸腺苷（cAMP）的產(chǎn)生來(lái)抑制血小板［24］。 CASISP 研究發(fā)現(xiàn)，與阿司匹林81 mg 相比，西洛他唑組中嚴(yán)重顱內(nèi)出血的發(fā)生率明顯下降（1.95% vs 0.28%，P=0.038），但兩組總體卒中發(fā)生率相似［25］。 非劣效性CSPS-2 試驗(yàn)比較了西洛他唑與阿司匹林81 mg 的療效，兩組年卒中復(fù)發(fā)率分別為2.76%和3.71%，滿足非劣效性標(biāo)準(zhǔn)，西洛他唑在預(yù)防卒中復(fù)發(fā)方面可能優(yōu)于阿司匹林，但頭暈、頭痛、心動(dòng)過(guò)速等不良反應(yīng)發(fā)生率較阿司匹林高［26］。 TOSS 研究是一項(xiàng)多中心、雙盲、安慰劑試驗(yàn)， 納入了癥狀性大腦中動(dòng)脈M1 段狹窄患者112 例，基底動(dòng)脈狹窄患者23 例，隨機(jī)分配為西洛他唑（200 mg/d）組或安慰劑組，所有患者每天同時(shí)口服阿司匹林100 mg， 通過(guò)磁共振血管造影（magnetic resonance angiogram，MRA） 和TCD 評(píng)估狹窄程度，比較招募時(shí)和治療6 個(gè)月后狹窄程度變化，結(jié)果顯示，西洛他唑組顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄進(jìn)展率明顯低于安慰劑組（P=0.008）［27］。該研究表明西洛他唑聯(lián)合阿司匹林治療對(duì)于延緩ICAS 的進(jìn)程可能具有一定療效，但由于入組患者脫落率較高，仍需大型臨床試驗(yàn)進(jìn)一步證實(shí)。

3.4 低劑量新型抗凝藥聯(lián)合阿司匹林

抗凝治療和抗血小板治療在抑制動(dòng)脈粥樣硬化性血栓形成中具有協(xié)同作用，COMPASS 研究表明， 對(duì)于穩(wěn)定的動(dòng)脈粥樣硬化性心腦血管狹窄患者，與單獨(dú)使用阿司匹林100 mg、1 次/d 相比，低劑量利伐沙班2.5 mg、2 次/d 聯(lián)合阿司匹林100 mg、1 次/d 可顯著降低心腦血管事件風(fēng)險(xiǎn)（5.4%vs 4.1%，HR=0.76，95% CI 0.66～0.86，P＜0.001），但發(fā)生重大出血事件風(fēng)險(xiǎn)更高（1.9%vs 3.1%，HR=1.70，95%CI 1.40～2.05，P＜0.001）［28］。 未來(lái)需要在sIVBS 患者中進(jìn)一步探索低劑量直接口服抗凝藥（direct oral anticoagulants，DOAC） 聯(lián)合抗血小板藥治療的最佳劑量及益處。

3.5 吲哚布芬

吲哚布芬是一種多途徑多靶點(diǎn)抗血小板聚集藥物，主要通過(guò)可逆性抑制血小板環(huán)氧化酶（COX）使血栓素A2 （TXA2）生成減少，同時(shí)也可抑制二磷酸腺苷（ADP）、腎上腺素、血小板活化因子（PAF）、膠原蛋白、花生四烯酸（AA）等誘導(dǎo)的血小板聚集［29］。與阿司匹林相比，吲哚布芬的胃腸道反應(yīng)及出血風(fēng)險(xiǎn)更低。 中國(guó)的一項(xiàng)Meta 分析［30］旨在評(píng)估吲哚布芬在預(yù)防和治療缺血性心腦血管疾病及血栓形成中的安全性及有效性， 總共納入19 項(xiàng)RCT 研究，5 304例患者，其中吲哚布芬組2 668 例，對(duì)照組（其他藥物）2 636 例，結(jié)果顯示，對(duì)于缺血性心腦血管疾病患者吲哚布芬組與阿司匹林組在心血管死亡、全因死亡、心肌梗死、血栓栓塞、卒中發(fā)生率等方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。 但在安全性方面，吲哚布芬組出血事件發(fā)生率顯著低于阿司匹林組（P＜0.05）。吲哚布芬胃腸功能紊亂發(fā)生率顯著低于阿司匹林［31-32］，對(duì)于阿司匹林不耐受或胃腸反應(yīng)大的sIVBS 患者，吲哚布芬可能是一種替代治療方案。

4 血管內(nèi)治療

4.1 經(jīng)皮球囊血管成形術(shù)

1980 年Sundt 等［33］首次報(bào)道了應(yīng)用經(jīng)皮球囊血管 成 形 術(shù)（percutaneous transluminal angioplasty，PTA） 治療2 例重度基底動(dòng)脈狹窄患者的經(jīng)驗(yàn)。 在21 世紀(jì)初， 一些小樣本回顧性研究顯示了PTA 治療IVBS 的安全性和可行性［34-35］。 但是PTA 治療并發(fā)癥發(fā)生率較高， 可能與顱內(nèi)動(dòng)脈肌層相對(duì)薄弱、外部缺乏彈性纖維層有關(guān)，使用腔內(nèi)非順應(yīng)性血管成形術(shù)球囊對(duì)其進(jìn)行擴(kuò)張可能會(huì)導(dǎo)致血管破裂或剝離。 PTA 治療后再狹窄的機(jī)制有待明確，可能與球囊擴(kuò)張期間產(chǎn)生機(jī)械應(yīng)力，導(dǎo)致血管壁內(nèi)皮和內(nèi)膜部分損傷，血管壁修復(fù)過(guò)程中平滑肌和結(jié)締組織過(guò)度增生有關(guān)［36-38］。 鑒于圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率和術(shù)后再狹窄率較高，PTA 的應(yīng)用受到了限制。 近幾年，為了解決這一問(wèn)題，具有抗內(nèi)膜增生作用的藥物涂層球囊（drug-coated balloons，DCB）已被證實(shí)可用于ICAS，有絲分裂抑制劑（如紫杉醇）或免疫調(diào)節(jié)劑（如西羅莫司）通常被用于DCB 涂層［37，39］。 2021年，一項(xiàng)旨在評(píng)估DCB-PTA 治療ICAS 的療效和安全性的Meta 分析［40］顯示，DCB-PTA 治療圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率為5.9%（95%CI 2.5%～10.3%，I2=0%，P=0.649），再狹窄率為5.7%（95%CI 2.6%～9.7%，I2=0%，P=0.516）， 該研究表明DCB-PTA 治療ICAS是安全和可行的。 目前DCB-PTA 在sIVBS 患者中的應(yīng)用較少［39，41-43］。 Gruber 等［44］報(bào)告了應(yīng)用DCB 或Winspan 支架植入術(shù)治療19 例重度ICAS 患者的經(jīng)驗(yàn)，8 例患者使用DCB 治療， 其中基底動(dòng)脈狹窄2例，椎動(dòng)脈硬膜內(nèi)段狹窄3 例，術(shù)中無(wú)死亡，平均隨訪時(shí)間為9.5 個(gè)月，隨訪期間無(wú)癥狀性再狹窄1 例，與Winspan 支架植入組相比，DCB 組缺血事件再發(fā)率及再狹窄率更低。楊希孟等［42］報(bào)道了使用DCB 治療16 例sIVBS 患者的經(jīng)驗(yàn)，術(shù)中1 例（5.3%）發(fā)生動(dòng)脈夾層，圍手術(shù)期發(fā)生后循環(huán)卒中1 例（6.3%），無(wú)死亡發(fā)生，臨床平均隨訪6.3 個(gè)月，無(wú)卒中、TIA 及死亡事件發(fā)生，影像平均隨訪5.5 個(gè)月，無(wú)再狹窄發(fā)生。 唐垚等［45］對(duì)21 例接受DCB 治療的椎基底動(dòng)脈支架內(nèi)再狹窄（ISR）患者的臨床資料進(jìn)行了回顧性分析， 結(jié)果顯示，DCB 治療ISR 的技術(shù)成功率為90.5%（19/21），其中13 例（61.9%）患者獲得影像學(xué)隨訪，末次影像隨訪中位時(shí)間7（5.5，19）個(gè)月，靶血管再狹窄率為7.7%（1/13）。 上述小樣本研究表明，應(yīng)用DCB 治療sIVBS 是安全可行的，但是顱內(nèi)椎基底動(dòng)脈走形迂曲， 重要穿支多，DCB 輸送相對(duì)困難，未來(lái)需要大樣本臨床研究進(jìn)一步驗(yàn)證和探索DCB 治療sIVBS 的療效和指征。

4.2 經(jīng)皮支架植入術(shù)

單純PTA 治療存在彈性回縮及術(shù)后狹窄率高等問(wèn)題。 21 世紀(jì)初，經(jīng)皮支架置入術(shù)（percutaneous angioplasty with stenting，PTAS）逐漸取代單純PTA，成為ICAS 的主要血管內(nèi)治療方式。 首項(xiàng)針對(duì)裸金屬球囊擴(kuò)張支架開(kāi)展的前瞻性研究是SSYLVIA 研究，該研究顯示，顱外椎動(dòng)脈和顱內(nèi)動(dòng)脈支架植入術(shù)后30 d 內(nèi)卒中率為6.6%，術(shù)后30 d 至1 年卒中率為7.3%，盡管35%的患者發(fā)生了再狹窄，但其中61%為無(wú)癥狀狹窄［46］。 SSYLVIA 研究為使用球擴(kuò)支架系統(tǒng)治療癥狀性顱內(nèi)和顱外動(dòng)脈狹窄提供了重要的理論依據(jù)。 一些研究報(bào)告了Wingspan 自膨脹式支架系統(tǒng)和Enterprise 支架的良好應(yīng)用前景［47-50］。SAMMPRIS 研究專(zhuān)門(mén)比較了積極藥物治療和PTAS（Gateway 球囊PTA 系統(tǒng)結(jié)合Wingspan 自膨脹式支架）治療的療效，但結(jié)果顯示，PTAS 組30 d 內(nèi)卒中或死亡率較積極藥物治療組顯著升高（14.7%vs 5.8%）［12］。VISSIT 研究使用了另外一個(gè)支架系統(tǒng)，但同樣未能顯示PTAS 治療在30 d 終點(diǎn)的優(yōu)越性（24.1%vs 9.4%，P=0.05）［51］。 基于這兩項(xiàng)研究， 使用PTAS 治療的ICAS 患者比例顯著下降， 但是SAMMPRIS 研究沒(méi)有根據(jù)顱內(nèi)血管狹窄具體部位進(jìn)行分層研究，對(duì)于sIVBS 患者PTAS 治療的療效需進(jìn)一步評(píng)估［12］。 近幾年，隨著神經(jīng)干預(yù)設(shè)備的快速發(fā)展，PTAS 治療進(jìn)入了后SAMMPRIS 時(shí)代。 2015 年繆中榮團(tuán)隊(duì)發(fā)表的中國(guó)有癥狀顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄支架置入術(shù)多中心注冊(cè)研究（n=300）顯示，ICAS 血管內(nèi)治療30 d 卒中、TIA 和 死 亡 率 僅 為4.3%［52］。 2019 年 公 布 的Wingspan 支架系統(tǒng)上市后監(jiān)測(cè)WEAVE 試驗(yàn)顯示，ICAS 患者PTAS 治療的圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率僅為2.6%［53］。這兩項(xiàng)研究表明在嚴(yán)格篩選可能獲益人群及術(shù)者經(jīng)驗(yàn)豐富的情況下，PTAS 治療的圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率較低。另一項(xiàng)SAMMPRIS 的事后分析［54］顯示，積極藥物治療組14 例（6.2%）患者在治療30d 后出現(xiàn)致命性或致殘性卒中， 而PTAS 組僅5 例（2.2%）。 這意味將圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率控制在較低水平時(shí)，與積極藥物治療相比，PTAS 治療可能降低致命性或致殘性卒中率。 目前，一些小樣本隊(duì)列研究驗(yàn)證了PTAS 治療sIVBS 患者的安全性與有效性［55-58］。Liu 等［55］評(píng)估了高容量卒中中心PTAS治療97 例sIVBS 患者的安全性， 結(jié)果示30 d 卒中、TIA 和死亡率為7.1%， 這表明在高容量卒中中心，PTAS 治療sIVBS 患者的短期安全性是可接受的。 另一項(xiàng)針對(duì)sIVBS 患者卒中復(fù)發(fā)率的薈萃分析納入23 項(xiàng)研究 （積極藥物治療組591 例，PTAS 治療組483 例），結(jié)果顯示兩組1 年卒中、死亡率相當(dāng)（14.8%vs 8.9%，IRR=1.3，95%CI 1.0～1.7）［59］。在嚴(yán)格篩選可能獲益人群、評(píng)估介入指征、控制圍手術(shù)期并發(fā)癥的情況下，PTAS 治療可能是sIVBS 的有效治療手段。

5 手術(shù)治療

1990 年Ausman 等［60］報(bào) 道 了6 例 保 守 藥 物 治療失敗的椎基底動(dòng)脈供血不足患者行顱內(nèi)椎動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)的經(jīng)驗(yàn)， 僅2 例患者術(shù)后癥狀消失，研究者認(rèn)為顱內(nèi)椎動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)應(yīng)僅限于藥物治療無(wú)效、小腦后下動(dòng)脈近端局灶性病變且后循環(huán)側(cè)支通路開(kāi)放的患者。 同年該團(tuán)隊(duì)還報(bào)道了85 例重度雙側(cè)椎動(dòng)脈顱內(nèi)段或基底動(dòng)脈閉塞患者行枕下動(dòng)脈-小腦后下動(dòng)脈吻合、 枕下動(dòng)脈-小腦前下動(dòng)脈吻合、 顳淺動(dòng)脈-小腦上動(dòng)脈吻合的經(jīng)驗(yàn)，69%的患者癥狀緩解，死亡率為8.4%［61］。 2012 年Ota 等［62］報(bào)道了3 例sIVBS 患者分期行PTA 和顳淺動(dòng)脈-小腦上動(dòng)脈吻合術(shù)的經(jīng)驗(yàn)，3 例患者術(shù)后均無(wú)癥狀，而枕動(dòng)脈-椎動(dòng)脈吻合術(shù)主要應(yīng)用于顱外段雙側(cè)椎動(dòng)脈狹窄或基底動(dòng)脈閉塞患者［63-64］。 Wang 等［65］對(duì)17 例癥狀性顱外段雙側(cè)椎動(dòng)脈閉塞或單側(cè)椎動(dòng)脈閉塞伴對(duì)側(cè)椎動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄患者行枕動(dòng)脈-椎動(dòng)脈吻合術(shù)， 其中7 例患者癥狀完全緩解，7 例患者癥狀改善，3 例患者預(yù)后不良。這種顱外段血管吻合術(shù)與傳統(tǒng)開(kāi)顱手術(shù)相比耗時(shí)更短、手術(shù)成功率更高。 但對(duì)于sIVBS 患者，上述手術(shù)方式操作難度大、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高，不推薦作為常規(guī)治療手段，而對(duì)于血管內(nèi)治療后支架內(nèi)再狹窄或慢性椎基底動(dòng)脈閉塞患者，腦血管吻合術(shù)可能是有效的選擇。

6 其他治療

遠(yuǎn)程缺血預(yù)處理（remote ischemic conditioning，RIC）是一種非侵入性新療法，在腦血管疾病領(lǐng)域具有廣闊的前景，已被證明可用于顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化患者，但RIC 保護(hù)大腦的機(jī)制尚不完全清楚，可能通過(guò)改善腦灌注狀態(tài)減少缺血性事件［66］。 一項(xiàng)隨機(jī)臨床試驗(yàn)［67］納入了103 例發(fā)病30d 內(nèi)由ICAS 引起的缺血性卒中/TIA 患者，所有患者都接受了標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)療管理， 干預(yù)組患者每天接受2 次額外的RIC 治療，68 例患者完成了研究， 干預(yù)組300 d 卒中復(fù)發(fā)率低于對(duì)照組（7.9% vs 26.7%，P＜0.05）。 這項(xiàng)試驗(yàn)證明了RIC 在預(yù)防ICAS 患者腦缺血性事件復(fù)發(fā)的有效性，但是失訪率較高。 目前我國(guó)的一項(xiàng)多中心大型Ⅲ期臨床試驗(yàn)（RICA，NCT02534545）正在進(jìn)行，該試驗(yàn)將招募3 000 例有癥狀的ICAS 患者，以確認(rèn)在ICAS 患者中行RIC 治療的安全性和有效性［68］。

7 結(jié)論

目前積極危險(xiǎn)因素管理與藥物治療仍是sIVBS患者首選的治療方式，對(duì)于積極藥物治療且仍有反復(fù)卒中發(fā)作的sIVBS 患者，血管內(nèi)治療具有廣泛應(yīng)用前景，而對(duì)于支架內(nèi)再狹窄或慢性椎基底動(dòng)脈閉塞患者手術(shù)治療可能是有效的，未來(lái)需要進(jìn)一步優(yōu)化藥物治療以及探索血運(yùn)重建新療法。