重度獲得性腦損傷氣管切開患者拔管影響因素的研究進(jìn)展

趙蕾,關(guān)晨霞,閆瑩瑩,樂琳,李哲

重度獲得性腦損傷(severe acquired brain injury,sABI)是使患者神經(jīng)功能嚴(yán)重受損的一類疾病,包括創(chuàng)傷性和其他性質(zhì)的腦損傷(如血管缺血性或出血性、缺氧缺血性、腫瘤性、感染性、毒性代謝性等)[1]。sABI患者在發(fā)病初期常因嚴(yán)重的腦損傷和氣道保護(hù)反射受損行氣管插管和機(jī)械通氣支持治療[2],部分患者在后續(xù)治療進(jìn)程中因氣管插管拔管失敗或機(jī)械通氣時(shí)間過(guò)長(zhǎng)需要進(jìn)行氣管切開,但長(zhǎng)期留置氣切套管有增加氣道狹窄、感染等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)而延緩康復(fù)進(jìn)程[3]。因此,當(dāng)患者病情允許時(shí),應(yīng)盡早拔管。

近年來(lái),隨著重癥康復(fù)的快速發(fā)展和早期康復(fù)理念的普及,越來(lái)越多的sABI氣管切開患者在脫離呼吸機(jī)后從重癥監(jiān)護(hù)病房轉(zhuǎn)移到康復(fù)醫(yī)學(xué)科等臨床科室進(jìn)行后續(xù)康復(fù)治療。成功拔管是患者康復(fù)進(jìn)程中的重要目標(biāo)之一,然而目前國(guó)內(nèi)外學(xué)者對(duì)拔管的影響因素尚無(wú)統(tǒng)一的意見,本文就此進(jìn)行綜述,以期為sABI氣管切開患者早期拔管提供借鑒和參考。

1 影響因素

1.1 無(wú)法干預(yù)的因素 本文將無(wú)法干預(yù)的影響因素歸到此類。此類影響因素雖在后續(xù)治療中無(wú)法干預(yù),但可幫助臨床醫(yī)師更全面地把握患者的病情、評(píng)估拔管的可行性和分析拔管失敗的原因。

1.1.1 患者自身因素 年齡、性別、體型等可能是影響拔管的相關(guān)因素,Heidler等[4]在一項(xiàng)納入了831例患者的研究中發(fā)現(xiàn)成功拔管的可能性隨著年齡的增長(zhǎng)而顯著降低,肥胖、女性也是影響拔管的不利因素。

1.1.2 發(fā)病相關(guān)因素 腦損傷病變水平可能是拔管的影響因素,Mitton等[5]研究發(fā)現(xiàn)幕上損傷(82 %)較幕下?lián)p傷(61%)有更高的拔管成功率,分析原因,一方面幕下?lián)p傷患者吞咽困難和呼吸功能障礙的發(fā)生率更高,而吞咽功能和呼吸功能是影響拔管的重要因素;另一方面幕下?lián)p傷可對(duì)與覺醒有關(guān)的上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)和參與氣道保護(hù)反射的顱神經(jīng)造成損害而導(dǎo)致保護(hù)性氣道反射減弱進(jìn)而影響拔管?；颊咴缙谏窠?jīng)功能及心功能狀態(tài)對(duì)拔管亦有影響,有研究表明美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表(national institute of health stroke scale,NIHSS)評(píng)分、有無(wú)急性心力衰竭是急性腦卒中氣管切開患者能否拔管的獨(dú)立影響因素,NIHSS評(píng)分高者其神經(jīng)功能缺損、意識(shí)障礙及吞咽功能障礙可能更嚴(yán)重,肺炎發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)更高或控制難度更大,因而更易出現(xiàn)拔管困難;合并急性心力衰竭者可能因組織缺氧及肺淤血加重導(dǎo)致機(jī)械通氣時(shí)間延長(zhǎng)、感染控制困難,從而影響拔管[6]。

1.1.3 前期治療相關(guān)因素 不同的氣管切開術(shù)式,其拔管成功率不同,Heidler等[4]發(fā)現(xiàn)經(jīng)皮擴(kuò)張氣管切開術(shù)患者的拔管成功率比傳統(tǒng)外科氣管切開術(shù)患者高66%,可能與經(jīng)皮擴(kuò)張氣管切開術(shù)后氣管狹窄等并發(fā)癥的發(fā)生率較低有關(guān)。氣管切開時(shí)機(jī)對(duì)拔管也有不同的影響,劉慧權(quán)等[7]發(fā)現(xiàn)神經(jīng)重癥患者早期給予氣管切開可明顯縮短患者的帶管時(shí)間。其他影響因素如機(jī)械通氣時(shí)間長(zhǎng)、氣管開口過(guò)小、氣切套管大小不合適、氣管切開的位置過(guò)高等亦可增加拔管難度[8]。

1.2 可干預(yù)的因素

1.2.1 肺部感染 肺部感染是sABI氣管切開患者最常見的并發(fā)癥之一,sABI患者意識(shí)水平下降,吞咽和咳嗽反射減弱或消失,容易引起誤吸和痰液排出困難[9];氣管切開術(shù)以及反復(fù)地吸痰、濕化等操作可破壞呼吸道黏膜的屏障保護(hù)作用,使病原體更易入侵下呼吸道[10];患者受長(zhǎng)期臥床、膈肌廢用性萎縮、營(yíng)養(yǎng)不良等因素的影響,感染風(fēng)險(xiǎn)會(huì)進(jìn)一步增高[11]。肺部感染多伴隨痰液過(guò)多,若氣道內(nèi)的痰液無(wú)法充分引流,會(huì)阻塞氣道,甚至有窒息的風(fēng)險(xiǎn),而經(jīng)氣切套管進(jìn)行呼吸管理是清除氣道分泌物、保持氣道通暢、維持肺泡正常通氣和氧合的重要措施,因此肺部感染未得到控制的患者不宜過(guò)早拔除氣切套管[12]。多項(xiàng)研究認(rèn)為肺部感染和氣道分泌物情況與拔管具有相關(guān)性,Pozzi等[13]在研究中發(fā)現(xiàn),無(wú)反復(fù)呼吸道感染的患者拔管的可能性更大,Zanata等[14]研究表明,氣道分泌物的量、濃度以及顏色與拔管密切相關(guān),氣道分泌物量少、稀薄、顏色透明或白色者拔管成功率更高。因此拔管前應(yīng)評(píng)估患者肺部感染的嚴(yán)重程度及氣道分泌物情況。

1.2.2 咳嗽功能 咳嗽是重要的氣道保護(hù)機(jī)制,通過(guò)產(chǎn)生高速呼氣氣流,排出氣道的異物或分泌物[15]?？人杂辛κ前喂艿谋貍錀l件之一[16]。sABI患者因中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能損害、氣管敏感性降低以及虛弱、肌無(wú)力、呼吸功能下降等導(dǎo)致咳嗽反射減弱或消失[14, 17],使痰液和誤吸物排出困難,肺部感染不易控制,最終導(dǎo)致拔管失敗[18]。尤愛民等[19]測(cè)量了59例sABI患者拔管前氣切套管處的咳嗽壓力,并根據(jù)咳嗽壓力將患者分組,研究結(jié)果表明在帶管時(shí)間和拔管成功率方面,高壓組患者均優(yōu)于中壓組和低壓組。Enrichi等[20]在研究中使所有受試者吸入霧化劑以刺激反射性咳嗽的出現(xiàn),發(fā)現(xiàn)咳嗽反應(yīng)為陽(yáng)性者拔管率更高,從而證明了咳嗽反射試驗(yàn)對(duì)拔管具有高度特異性。上述研究均表明咳嗽功能是拔管最具預(yù)測(cè)性的標(biāo)準(zhǔn)之一,臨床上所有患者拔管前均應(yīng)評(píng)估其咳嗽能力。

1.2.3 吞咽功能 吞咽不僅在食物的攝入中起重要作用,而且可以阻止食物和其他物質(zhì)進(jìn)入下呼吸道,因此吞咽也是一種重要的氣道保護(hù)機(jī)制[21]。sABI患者因中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷、吞咽動(dòng)作的神經(jīng)傳導(dǎo)通路受損而導(dǎo)致吞咽功能障礙;且留置氣切套管使患者喉部抬高程度降低、咳嗽反射減弱、喉部結(jié)構(gòu)廢用性萎縮、食管上括約肌功能障礙,這些因素會(huì)進(jìn)一步損害吞咽功能[22]。吞咽功能障礙可由于氣道保護(hù)機(jī)制受損、分泌物阻塞氣道而增加誤吸的風(fēng)險(xiǎn),引起吸入性肺炎,最終導(dǎo)致拔管延遲或拔管失敗[23]。Park等[24]采用功能性吞咽障礙量表和滲漏誤吸量表評(píng)估患者的吞咽功能,發(fā)現(xiàn)吞咽功能較好的患者拔管的可能性更大。Bartella等[25]也通過(guò)對(duì)受試患者吞咽功能和誤吸發(fā)生率的評(píng)估,證明了拔管前吞咽功能評(píng)估對(duì)拔管的重要性。綜合上述各項(xiàng)研究,吞咽障礙是拔管失敗的預(yù)測(cè)指標(biāo)之一,是獨(dú)立的危險(xiǎn)因素,拔管的成功與否高度依賴于吞咽功能的嚴(yán)重程度。

1.2.4 阻塞性氣道并發(fā)癥 阻塞性氣道并發(fā)癥(包括肉芽腫、氣道狹窄、氣管軟化及咽喉部病變或功能障礙等)是氣管切開患者常見的晚期并發(fā)癥,據(jù)報(bào)道,長(zhǎng)期氣管切開的患者中,伴有阻塞性氣道并發(fā)癥者可達(dá)67%[26]。其形成原因復(fù)雜,急救時(shí)的氣道損傷、細(xì)菌感染、氣切套管的持續(xù)刺激、氣囊壓力過(guò)高、頻繁吸痰等均可促進(jìn)肉芽組織、瘢痕攣縮和氣道軟化等異常氣道結(jié)構(gòu)的形成[27-28]。嚴(yán)重的阻塞性氣道并發(fā)癥使患者不能耐受堵管或出現(xiàn)拔管后呼吸困難,進(jìn)而導(dǎo)致拔管失敗。Meenan等[29]對(duì)371名氣管切開患者進(jìn)行纖維內(nèi)窺鏡評(píng)估,發(fā)現(xiàn)155名患者(41.8%)因伴隨嚴(yán)重的阻塞性氣道并發(fā)癥而無(wú)法拔管,而對(duì)阻塞性病變治療后有77.5%的患者成功拔管。Rodrigues等[30]對(duì)拔管前行纖維內(nèi)窺鏡氣道評(píng)估的必要性進(jìn)行了一項(xiàng)前瞻性研究,在40例符合臨床拔管標(biāo)準(zhǔn)的患者中,纖維內(nèi)窺鏡檢查發(fā)現(xiàn)有20%的患者因喉和氣管病變而妨礙拔管,研究認(rèn)為影響氣管直徑50%及以上的阻塞性病變是拔管的禁忌癥,拔管前必須行纖維內(nèi)窺鏡檢查并進(jìn)行針對(duì)性的治療。綜合上述研究,嚴(yán)重的阻塞性氣道并發(fā)癥可造成拔管失敗,拔管前應(yīng)行氣道評(píng)估后再做決策,臨床上可針對(duì)阻塞性并發(fā)癥進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估并選擇高?；颊哌M(jìn)行纖維內(nèi)窺鏡檢查以提高拔管的成功率。

1.2.5 呼吸功能 呼吸功能障礙是sABI氣管切開患者常見的并發(fā)癥,可由呼吸中樞的運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)通路受損、機(jī)械通氣時(shí)間延長(zhǎng)、長(zhǎng)期臥床、內(nèi)環(huán)境紊亂和營(yíng)養(yǎng)不良等多種原因引起,主要表現(xiàn)為通氣功能障礙和以膈肌為主的呼吸肌無(wú)力[31-32]。呼吸肌肌力下降不僅可導(dǎo)致肺通氣不足,而且會(huì)使患者咳嗽和吞咽功能受損,引起誤吸和氣道分泌物排出困難[33]。在多項(xiàng)研究中給予sABI患者不同的肺康復(fù)措施(如呼吸訓(xùn)練、體外膈肌起搏、高流量吸氧等)以改善患者的呼吸功能,發(fā)現(xiàn)患者帶管時(shí)間有不同程度的縮短,拔管成功率也有所提高,從而間接證明了呼吸功能與拔管的相關(guān)性[34-36]。有學(xué)者分析了肺功能指標(biāo)在氣管切開患者成功堵管或拔管中的預(yù)測(cè)價(jià)值,發(fā)現(xiàn)第一秒用力呼氣容積、呼氣峰值流量、用力肺活量等可作為有效地預(yù)測(cè)指標(biāo)[37-38],然而因昏迷病人無(wú)法配合此檢查,這些指標(biāo)可能無(wú)法廣泛應(yīng)用于sABI患者。而膈肌的超聲測(cè)量不受患者意識(shí)狀態(tài)的影響,已有研究表明膈肌移動(dòng)度和膈肌增厚率可用于評(píng)估sABI患者的呼吸功能[39]。朱秀華等[40]應(yīng)用超聲測(cè)量腦卒中氣管切開患者的膈肌移動(dòng)度和膈肌厚度以評(píng)估其呼吸功能,發(fā)現(xiàn)呼吸功能較好的一組患者,其拔管成功率更高,帶管時(shí)間更短。綜合上述研究,呼吸功能與拔管具有一定的相關(guān)性,拔管前建議對(duì)sABI氣管切開患者進(jìn)行呼吸功能評(píng)估。

1.2.6 意識(shí)狀態(tài) 目前國(guó)際上對(duì)于意識(shí)障礙是否是氣管切開患者拔管的影響因素,尚無(wú)統(tǒng)一的意見。Zanata 等[14]在研究中發(fā)現(xiàn),Glasgow昏迷量表(Glasgow coma scale,GCS)評(píng)分大于8分者,其中只有2例不能拔管,而評(píng)分低于8分者均未能拔管,考慮可能與意識(shí)障礙患者缺乏足夠的氣道保護(hù)能力有關(guān),因此研究認(rèn)為足夠的意識(shí)水平是拔管的標(biāo)準(zhǔn)之一。有研究發(fā)現(xiàn),昏迷患者中也有部分患者可成功拔管,在Enrichi等[20]研究中,有9.4%的GCS評(píng)分<8分的患者成功拔管,盡管他們處于昏迷狀態(tài)(GCS評(píng)分=5分),但能有效地咽下唾液,因此研究認(rèn)為較好的意識(shí)水平并不是拔管的基礎(chǔ)。然而,上述研究均使用Glasgow昏迷量表評(píng)估意識(shí)狀態(tài),何艷斌等[41]認(rèn)為Glasgow昏迷量表不適用于急性期后的慢性意識(shí)障礙患者,而修訂版昏迷恢復(fù)量表(coma recovery scale-revised,CRS-R)是慢性意識(shí)障礙臨床評(píng)估的金標(biāo)準(zhǔn),更適用于急性期后的sABI患者意識(shí)狀態(tài)的評(píng)估。Hakiki等[42]在其研究中分別應(yīng)用CRS-R和GCS評(píng)估患者的意識(shí)狀態(tài),發(fā)現(xiàn)CRS-R評(píng)分與拔管有很強(qiáng)的相關(guān)性,而GCS評(píng)分則表現(xiàn)為較弱的相關(guān)性。綜合上述研究,關(guān)于意識(shí)狀態(tài)是否是拔管的影響因素仍需進(jìn)行深入的臨床研究,但在臨床實(shí)踐中,昏迷(GCS評(píng)分<8分)、植物狀態(tài)和微小意識(shí)狀態(tài)的sABI患者成功拔管的也不在少數(shù),眾多成功病例已證實(shí)了意識(shí)障礙患者拔管的可行性[20, 42]。由此可見,意識(shí)障礙不是拔管的絕對(duì)禁忌癥,臨床上積極開展康復(fù)治療,加強(qiáng)氣道保護(hù)能力,即使患者存在意識(shí)障礙,仍可以選擇合適的拔管時(shí)機(jī),在密切監(jiān)護(hù)下試行拔管。

1.2.7 營(yíng)養(yǎng)狀態(tài) 營(yíng)養(yǎng)不良是sABI氣管切開患者的常見并發(fā)癥,由多種原因造成,廣泛存在的意識(shí)障礙、吞咽障礙、感覺失常等腦功能障礙會(huì)導(dǎo)致營(yíng)養(yǎng)攝入受限,應(yīng)激導(dǎo)致的胃腸道功能障礙會(huì)影響營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的吸收和利用,肺部感染和壓力性損傷等并發(fā)癥會(huì)額外增加機(jī)體營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的消耗[43]。營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)是臨床結(jié)局的獨(dú)立預(yù)后因素,與患者的住院時(shí)間、并發(fā)癥形成等密切相關(guān)[44]。關(guān)于營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)對(duì)拔管的影響也有較多研究,盧昌均[18]、倪軍喜等[45]均在研究中發(fā)現(xiàn)有中重度貧血和低蛋白血癥者拔管失敗的發(fā)生率明顯高于無(wú)中重度貧血和低蛋白血癥者,糾正貧血和低白蛋白血癥等營(yíng)養(yǎng)不良狀況有利于成功拔管,主要由于貧血和低蛋白血癥可導(dǎo)致咳嗽無(wú)力、免疫功能及抵抗力下降,進(jìn)而使患者容易發(fā)生肺部感染或感染難以控制,最終造成拔管失敗。肌肉含量和肌肉質(zhì)量也是營(yíng)養(yǎng)學(xué)的重要指標(biāo)之一,Shimizu等[46]發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重的肌肉含量和肌肉質(zhì)量降低以及肌力下降與吞咽困難的發(fā)生獨(dú)立相關(guān),因此肌肉含量、肌肉質(zhì)量和肌力可通過(guò)影響吞咽功能進(jìn)而影響拔管。綜合上述研究,營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)可影響全身多種功能進(jìn)而影響拔管,因此sABI患者的營(yíng)養(yǎng)管理和拔管前的營(yíng)養(yǎng)評(píng)估不可忽視。

1.2.8 流涎 據(jù)報(bào)道,流涎過(guò)多與10%的慢性神經(jīng)系統(tǒng)疾病相關(guān)[47],而sABI則是這類疾病中的重要組成部分[48]。目前關(guān)于sABI患者流涎過(guò)多的機(jī)制尚不完全明確,可能是由吞咽功能障礙引起的唾液清除率下降所致[49];或是由于腦損傷導(dǎo)致自主神經(jīng)功能障礙繼而引起唾液分泌過(guò)多[50];sABI患者流涎過(guò)多還可能與認(rèn)知功能障礙有關(guān)[51]。無(wú)論唾液增加的病理生理學(xué)機(jī)制如何,各種原因?qū)е碌牧飨堰^(guò)多,不僅會(huì)損害口腔衛(wèi)生,嚴(yán)重者還可引起誤吸和肺部感染,導(dǎo)致拔管延遲[52]。國(guó)內(nèi)一項(xiàng)回顧性分析結(jié)果表明唾液分泌異常是影響拔管的因素之一[41]。Reverberi等[53]也在研究中發(fā)現(xiàn)唾液誤吸是影響拔管的危險(xiǎn)因素,并表明對(duì)流涎過(guò)多的腦損傷患者進(jìn)行唾液量的管理對(duì)其拔管有實(shí)質(zhì)性的影響。由此可見,流涎過(guò)多可能是影響sABI氣管切開患者拔管的危險(xiǎn)因素,但目前這類研究并不多,很少有學(xué)者將流涎作為拔管的預(yù)測(cè)因素進(jìn)行研究,因此需要有更多有力的證據(jù)來(lái)確定流涎對(duì)拔管的影響及程度。

2 拔管標(biāo)準(zhǔn)

目前國(guó)內(nèi)外尚無(wú)統(tǒng)一的拔管標(biāo)準(zhǔn),美國(guó)氣管造口管理專家共識(shí)提到拔管標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)滿足以下幾個(gè)方面[54]:①氣管切開術(shù)的適應(yīng)癥明顯改善;②患者能耐受堵管;③已行纖維內(nèi)窺鏡檢查明確氣道的通暢性;④患者有足夠的意識(shí)水平和吞咽功能以防止誤吸的發(fā)生;⑤堵管時(shí)患者具備有效的咳嗽能力;⑥所有需要?dú)夤軆?nèi)全身麻醉的手術(shù)已完成。目前國(guó)內(nèi)尚缺乏與拔管標(biāo)準(zhǔn)相關(guān)的指南和專家共識(shí),臨床拔管多依靠經(jīng)驗(yàn)判斷。國(guó)內(nèi)不同研究中的拔管標(biāo)準(zhǔn)并不完全相同,主要包括但不限于以下幾個(gè)方面:臨床情況穩(wěn)定;肺部感染已控制;咳嗽能力強(qiáng);吞咽功能良好;能耐受堵管;無(wú)明顯氣道狹窄等[28, 55]。拔管的影響因素的明確將有助于完善拔管標(biāo)準(zhǔn),進(jìn)而幫助臨床醫(yī)生更好地判斷拔管時(shí)機(jī)。

3 小結(jié)與展望

拔管是sABI氣管切開患者重要的康復(fù)目標(biāo)之一,由于疾病的特殊性和拔管影響因素的復(fù)雜性,拔管也成為醫(yī)療團(tuán)隊(duì)面臨的一個(gè)臨床難點(diǎn)。然而目前國(guó)際上關(guān)于拔管的影響因素尚沒有統(tǒng)一的意見,拔管前的評(píng)估亦沒有統(tǒng)一的臨床標(biāo)準(zhǔn)。結(jié)合各項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn),臨床上常將肺部感染已控制、咳嗽和吞咽功能良好、無(wú)嚴(yán)重的阻塞性氣道并發(fā)癥視為拔管的必要條件,而對(duì)呼吸功能、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、意識(shí)狀態(tài)和流涎等因素有不同的看法或鮮有研究。機(jī)體作為一個(gè)整體,各種影響因素不是獨(dú)立存在,而是相互作用的,因此臨床上拔管前的評(píng)估不能僅僅以單個(gè)影響因素為指標(biāo),而應(yīng)根據(jù)病人的整體情況綜合分析,全面評(píng)估。目前關(guān)于sABI氣管切開患者拔管的影響因素尚不完全明確,需要更多有力的證據(jù)支持,高質(zhì)量的臨床研究將有助于完善拔管標(biāo)準(zhǔn),幫助臨床醫(yī)生選擇合適的拔管時(shí)機(jī),從而幫助患者縮短帶管時(shí)間,加快康復(fù)進(jìn)程。