中國式現(xiàn)代化與多層次醫(yī)療保障體系建設(shè)*

鄭功成

中國式現(xiàn)代化的本質(zhì)要求是全體人民共同富裕，在這一歷史進(jìn)程中，建設(shè)健全的社會(huì)保障體系是應(yīng)有之義。迄今為止的人類發(fā)展事實(shí)證明，社會(huì)保障不僅與國家現(xiàn)代化程度呈正相關(guān)關(guān)系，也與社會(huì)平等呈正相關(guān)關(guān)系。①鄭功成：《中國式現(xiàn)代化與社會(huì)保障新制度文明》，《社會(huì)保障評(píng)論》2023 年第1 期。而醫(yī)療保障作為社會(huì)保障體系的重要制度安排，肩負(fù)著解除社會(huì)成員疾病醫(yī)療后顧之憂的獨(dú)特使命，是切斷貧病之間鏈條、奠定社會(huì)平等基石的重要制度保障。本文以中國式現(xiàn)代化進(jìn)程為時(shí)代背景，在厘清一些認(rèn)識(shí)誤區(qū)并對(duì)現(xiàn)行醫(yī)療保障體系建設(shè)進(jìn)行綜合評(píng)估的基礎(chǔ)上，提出建構(gòu)多層次醫(yī)療保障體系的基本思路與改革取向。

一、對(duì)多層次醫(yī)療保障體系的基本認(rèn)識(shí)

多層次化是各國社會(huì)保障發(fā)展的基本取向，也是中國社會(huì)保障改革早已明確的重要目標(biāo)。這一目標(biāo)既包含多層次養(yǎng)老金制度體系，也包含多層次醫(yī)療保障體系與多層次養(yǎng)老服務(wù)體系等。從發(fā)達(dá)國家既有實(shí)踐可以發(fā)現(xiàn)，不同類別社會(huì)保障體系的多層次制度安排有著不同的追求目標(biāo)與特色，需要統(tǒng)籌規(guī)劃與理性推進(jìn)。②鄭功成：《多層次社會(huì)保障體系建設(shè)：現(xiàn)狀評(píng)估與政策思路》，《社會(huì)保障評(píng)論》2019 年第1 期。然而，在中國學(xué)界與政策層面，對(duì)社會(huì)保障多層次化還存在著很多認(rèn)識(shí)誤區(qū)。如在多層次養(yǎng)老金體系建設(shè)中，一些人就習(xí)慣以平行的“多支柱”概念代替應(yīng)當(dāng)先后有序的“多層次”概念，導(dǎo)致基本養(yǎng)老保險(xiǎn)遲遲不能成熟、定型，而付出巨大努力的企業(yè)年金與個(gè)人養(yǎng)老金也不見預(yù)期成效；再如將醫(yī)療保障體系多層次化視為和養(yǎng)老金體系多層次化一樣，似乎補(bǔ)充醫(yī)療保障可以與法定醫(yī)療保障相提并論；幾乎所有人均將現(xiàn)行的多層次社會(huì)保障體系視為永久性的合理制度安排；等等。所有這些，均影響到了相關(guān)制度安排的建構(gòu)和公眾對(duì)多層次社會(huì)保障體系的正確認(rèn)知。因此，要真正合理建構(gòu)多層次醫(yī)療保障體系，特別需要澄清當(dāng)前存在的認(rèn)識(shí)誤區(qū)。

第一，建構(gòu)多層次保障體系的意義。在人口老齡化與發(fā)達(dá)國家經(jīng)濟(jì)低迷的背景下，20 世紀(jì)80 年代掀起的社會(huì)保障改革潮主要是強(qiáng)化個(gè)人責(zé)任，采取的方式除了調(diào)整法定保障制度的相關(guān)參數(shù)，重點(diǎn)是在法定保障制度中引入私有化的個(gè)人賬戶和推行完全積累制等新舉措。但實(shí)踐證明，這樣做動(dòng)搖了現(xiàn)代社會(huì)保障作為強(qiáng)制共享機(jī)制的互助共濟(jì)本色，不僅未能夠解決存在的問題，而且衍生出了強(qiáng)化利己主義與損害制度公平等后遺癥。在此路難通的條件下，為適應(yīng)社會(huì)分層和重構(gòu)責(zé)任分擔(dān)機(jī)制的需要，建構(gòu)多層次社會(huì)保障體系逐漸成為主流取向，即在法定保障制度之外再建補(bǔ)充層次的保障制度，從而既堅(jiān)定維護(hù)和延續(xù)現(xiàn)代社會(huì)保障制度追求公平普惠、互助共濟(jì)的本色，又調(diào)動(dòng)市場(chǎng)和社會(huì)力量參與社會(huì)保障共建、擴(kuò)張社會(huì)共享。建構(gòu)多層次保障體系，一方面是為了適應(yīng)時(shí)代發(fā)展變化要求，重新調(diào)適社會(huì)保障制度的權(quán)責(zé)關(guān)系，促使政府、市場(chǎng)、社會(huì)、個(gè)人及家庭等參與主體權(quán)責(zé)關(guān)系合理化并實(shí)現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展；另一方面是為了滿足不同層次社會(huì)成員的社會(huì)化保障需要，適應(yīng)社會(huì)結(jié)構(gòu)多元化特別是貧富差距偏大的情形下所存在的保障需求差異。因此，在共同富裕目標(biāo)完全實(shí)現(xiàn)之前，建構(gòu)多層次保障體系是對(duì)原有的單一層次保障制度的結(jié)構(gòu)性優(yōu)化，也是不斷滿足人民對(duì)美好生活需要的可行路徑。

第二，多層次醫(yī)療保障體系包含的層次。2020 年中共中央、國務(wù)院發(fā)布的《關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》明確提出，“到2030 年，全面建成以基本醫(yī)療保險(xiǎn)為主體，醫(yī)療救助為托底，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、商業(yè)健康保險(xiǎn)、慈善捐贈(zèng)、醫(yī)療互助共同發(fā)展的醫(yī)療保障制度體系?！边@為我們把握多層次醫(yī)療保障體系提供了基本依據(jù)，但到底醫(yī)療保障體系的多層次是指哪幾個(gè)層次，認(rèn)識(shí)并不統(tǒng)一。有的簡(jiǎn)單地將上述政策文件中的提法分解成醫(yī)療救助、基本醫(yī)保、補(bǔ)充醫(yī)保、商業(yè)健康險(xiǎn)、慈善醫(yī)療與醫(yī)療互助等層次；有的將其概括為兩個(gè)層次：基本醫(yī)保與補(bǔ)充醫(yī)?；蛘叻ǘㄡt(yī)保與非法定醫(yī)保。前者過于復(fù)雜無序，后者過于簡(jiǎn)略，都難以為提升政策精準(zhǔn)度提供有效依據(jù)。正確的認(rèn)識(shí)應(yīng)當(dāng)是基于責(zé)任主體及運(yùn)行機(jī)制的不同來界定醫(yī)療保障層次：（1）政府主導(dǎo)的法定醫(yī)療保障。這一層次目前包括基本醫(yī)療保險(xiǎn)、醫(yī)療救助與居民大病保險(xiǎn)。政府負(fù)責(zé)的醫(yī)療救助可視為基本醫(yī)療保險(xiǎn)的前置與延展，其主要任務(wù)是幫助無力繳費(fèi)的低收入困難群體參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)，以及按照基本醫(yī)保規(guī)則對(duì)符合條件的困難患者提供第二次醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償；居民大病保險(xiǎn)則是從居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)分離出來的一部分。因此，未來可將基本醫(yī)療保險(xiǎn)、醫(yī)療救助、大病保險(xiǎn)統(tǒng)一納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)，它們都是政府主導(dǎo)且符合社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)同質(zhì)要求的制度安排，都肩負(fù)著為全體人民提供基本醫(yī)保的使命，可以統(tǒng)稱為第一層次。（2）市場(chǎng)主導(dǎo)的商業(yè)健康保險(xiǎn)以及相關(guān)保障。它遵循市場(chǎng)法則，是一種市場(chǎng)交易行為，通常由保險(xiǎn)公司經(jīng)辦，保險(xiǎn)人與被保險(xiǎn)人通過訂立合約確立權(quán)利義務(wù)關(guān)系并實(shí)現(xiàn)自己的利益。補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)也可納入這一層次。（3）社會(huì)力量支撐的慈善醫(yī)療。它遵循自愿法則，建立在社會(huì)捐獻(xiàn)基礎(chǔ)之上，以幫助困難患者為己任，由慈善組織等具體經(jīng)辦。上述政策文件中提到的慈善捐贈(zèng)、醫(yī)療互助以及沒有提到的慈善醫(yī)療服務(wù)等，均可以納入這一層次。上述三個(gè)層次目標(biāo)不同、使命不同，運(yùn)行機(jī)制也不同，需要各行其道、各顯其長(zhǎng)，也需要在統(tǒng)籌規(guī)劃下保持協(xié)調(diào)性。

第三，多層次醫(yī)療保障體系的特殊性。醫(yī)療保障制度解決的是人們的疾病醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，該風(fēng)險(xiǎn)既具普發(fā)性，又具有典型的不確定性。這一特點(diǎn)決定了醫(yī)療保障體系的多層次化有相對(duì)于其他社會(huì)保障制度的特殊性。它必須以法定醫(yī)療保障為主體，即政府主導(dǎo)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度應(yīng)當(dāng)是真正能夠解除全體人民疾病醫(yī)療后顧之憂的根本性制度安排。而各種商業(yè)性的健康保險(xiǎn)與社會(huì)力量支撐的慈善醫(yī)療只是在這個(gè)制度基礎(chǔ)之上滿足人們提升健康水平與擺脫疾患困境的補(bǔ)充途徑。因此，中國建構(gòu)多層次醫(yī)療保障體系必須厘清不同層次制度安排的功能定位和輕重緩急，在第一層次應(yīng)充分發(fā)揮有為政府的作用，第二層次應(yīng)充分發(fā)揮有效市場(chǎng)的功能，第三層次則應(yīng)盡展社會(huì)向善的力量。

第四，多層次醫(yī)療保障體系的適應(yīng)階段。如果以現(xiàn)階段設(shè)計(jì)的以解決疾病醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償為目標(biāo)的多層次醫(yī)療保障體系為標(biāo)準(zhǔn)，那么多層次醫(yī)療保障體系顯然不是永久性合理的制度安排。因?yàn)楣餐毟F的社會(huì)或時(shí)代不可能建立多層次醫(yī)療保障體系，而共同富裕的社會(huì)或時(shí)代則不需要多層次醫(yī)療保障體系。只有存在貧富差距的社會(huì)或時(shí)代才會(huì)出現(xiàn)社會(huì)成員分層化，進(jìn)而帶來社會(huì)化保障需求的差異。在國家的福利制度安排不可能全面滿足不同層次群體的疾病醫(yī)療保障需求的情況下，只能借助市場(chǎng)與社會(huì)機(jī)制來滿足。面向未來，當(dāng)社會(huì)主義現(xiàn)代化強(qiáng)國全面建成、全體人民共同富裕目標(biāo)實(shí)現(xiàn)之日，疾病醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償必定由法定醫(yī)療保障制度來安排解決。這將是一套公平普惠的制度安排，能全方位地滿足全體人民的疾病醫(yī)療保障需要。屆時(shí)，現(xiàn)行以補(bǔ)償疾病醫(yī)療費(fèi)用為目標(biāo)的多層次醫(yī)療保障體系也將完成自己的使命，進(jìn)而轉(zhuǎn)向以促進(jìn)人民健康和建設(shè)健康國家為新的使命。因此，現(xiàn)階段是建設(shè)并發(fā)揮多層次醫(yī)療保障體系的最合適時(shí)期。

二、當(dāng)前多層次醫(yī)療保障體系建設(shè)滯后的時(shí)代不適應(yīng)性

盡管中國已經(jīng)圓滿完成了脫貧攻堅(jiān)任務(wù)，全面建成了小康社會(huì)，但中國社會(huì)仍是低收入群體規(guī)模龐大的金字塔型結(jié)構(gòu)。未來，中國將加快走向橄欖型社會(huì)，迫切需要滿足不同層次人群的疾病醫(yī)療保障需求，這為多層次醫(yī)療保障體系建設(shè)提供了有利的生成條件。在這樣的時(shí)代背景下，黨和政府先有建構(gòu)多層次社會(huì)保障體系的發(fā)展理念，后有建立多層次醫(yī)療保障體系的框架設(shè)想，再到采取相應(yīng)的行動(dòng)，近10 年來確實(shí)取得了一些進(jìn)展。

一是法定醫(yī)療保障方面。截至2022 年底，全國基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)為134592 萬人，參保率穩(wěn)定在95%以上；全國基本醫(yī)療保險(xiǎn)（含生育保險(xiǎn)）基金總收入30922.17 億元、總支出24597.24 億元、當(dāng)期結(jié)存6324.93 億元，累計(jì)結(jié)存42639.89 億元。當(dāng)期職工醫(yī)保、居民醫(yī)保住院費(fèi)用目錄內(nèi)基金支付比例分別為84.2%、68.3%；全國醫(yī)療救助支出626 億元，用于資助低收入困難群眾參保8186 萬人，實(shí)施門診和住院救助11829 萬人次，次均住院救助、門診救助分別為1226 元、84 元。①國家醫(yī)療保障局：《2022 年全國醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)》，2023 年7 月10 日。這組數(shù)據(jù)揭示了法定醫(yī)療保障制度的保障能力已經(jīng)達(dá)到了一定水平，但還不足以真正解除城鄉(xiāng)居民的疾病醫(yī)療后顧之憂。

二是商業(yè)健康保險(xiǎn)方面。目前的統(tǒng)計(jì)口徑主要包括保險(xiǎn)公司代辦的居民大病保險(xiǎn)、普通健康保險(xiǎn)、城市定制型醫(yī)療保險(xiǎn)（俗稱“惠民?！保┮约耙馔忉t(yī)療保險(xiǎn)等。截至2020 年底，全國經(jīng)營商業(yè)健康保險(xiǎn)的保險(xiǎn)公司有156 家，銷售產(chǎn)品超過7000 個(gè)，覆蓋人群超過7 億人，實(shí)現(xiàn)原保費(fèi)收入8942.3 億元，支付3649.6 億元，同時(shí)還積累了1.96 萬億長(zhǎng)期的風(fēng)險(xiǎn)準(zhǔn)備金。②藺麗爽：《第六屆中國多層次醫(yī)療保障體系創(chuàng)新高峰論壇在京舉辦》，《北京青年報(bào)》2023 年6 月9 日。這顯示了市場(chǎng)主體在多層次醫(yī)療保障體系中正在發(fā)揮作用。然而，上述保險(xiǎn)費(fèi)收入中的相當(dāng)一部分來自法定醫(yī)療保險(xiǎn)中切割出來的大病保險(xiǎn)以及政府站臺(tái)的“惠民?！钡龋ｋU(xiǎn)公司承保的大多是疾病醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償責(zé)任，中高收入階層追求的更好的醫(yī)療保障與健康服務(wù)仍然得不到滿足。

三是慈善醫(yī)療方面。目前有以疾病醫(yī)療與健康服務(wù)為己任的慈善組織，如湖南愛眼公益基金會(huì)就以援助困難患者眼疾并推進(jìn)眼科健康為指向；也有以包含提供慈善醫(yī)療在內(nèi)的綜合性慈善組織，如中華慈善總會(huì)成立以來的主要慈善活動(dòng)就是通過募集有關(guān)藥物援助困難患者或者提供公益性醫(yī)療服務(wù)。隨著互聯(lián)網(wǎng)的廣泛應(yīng)用，通過互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)籌集大病善款得到了快速發(fā)展，其捐款小額化、參與大眾化的特點(diǎn)，讓億萬網(wǎng)友得以更加便捷地參與公益。例如，以籌集大病救助資金為己任的水滴籌于2016 年7 月上線，截至2022 年12 月，累計(jì)籌集慈善醫(yī)療資金約569 億元，有4.26 億人通過水滴籌平臺(tái)捐款，幫助的大病患者達(dá)277 萬多人。③《水滴公司：持續(xù)探索多層次醫(yī)療保障體系建設(shè)新路徑》，央廣網(wǎng)，2023 年5 月22 日。盡管公眾參與顯示了樂善好施的優(yōu)良傳統(tǒng)，但其籌資規(guī)模仍不過是杯水車薪且具有不確定性，并不能真正彌補(bǔ)法定醫(yī)療保障對(duì)低收入困難患者保障之不足。

可見，當(dāng)前的局面只是呈現(xiàn)了醫(yī)療保障多層次的輪廓，而不能稱之為體系化。每個(gè)層次的保障均很難分別解決其需要解決的現(xiàn)實(shí)問題，更未形成一個(gè)有序銜接的整體，綜合效能也因之折損。概括起來，多層次醫(yī)療保障體系建設(shè)中存在的主要問題包括：

第一，法定醫(yī)療保障尚未成熟，多層次醫(yī)療保障體系主體性制度安排基石不穩(wěn)。一方面，基本醫(yī)療保險(xiǎn)的制度性缺陷依然存在。例如，在職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)中，個(gè)人賬戶金額比例雖經(jīng)改革得以縮小，但仍結(jié)存較多。2022 年底職工基本醫(yī)?；穑êｋU(xiǎn)）統(tǒng)籌基金累計(jì)結(jié)存21393.11 億元，個(gè)人賬戶累計(jì)結(jié)存13712.65 億元，①國家醫(yī)療保障局：《2022 年全國醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)》，2023 年7 月10 日。后者相當(dāng)于前者的64.1%，這筆龐大的基金被個(gè)人控制而無法統(tǒng)籌使用。在居民醫(yī)保中，以戶籍為依據(jù)參保的規(guī)制減損了億萬流動(dòng)人口的利益，也扭曲了地方政府應(yīng)當(dāng)按照常住人口承擔(dān)補(bǔ)貼責(zé)任的機(jī)制；按人頭繳納等額醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的做法嚴(yán)重背離了社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度應(yīng)當(dāng)依據(jù)能力大小承擔(dān)責(zé)任的法則，導(dǎo)致低收入者因負(fù)擔(dān)畸重而失去參保積極性；統(tǒng)籌層次偏低直接弱化了區(qū)域之間的互助共濟(jì)功能，造成老齡化程度高的地區(qū)很難獨(dú)自承受醫(yī)療負(fù)擔(dān)。另一方面，法定醫(yī)療保障制度的保障力度仍然有限。目前，在住院費(fèi)用目錄內(nèi)的職工醫(yī)保、居民醫(yī)保基金支付比例分別為84.2%和68.3%，個(gè)人自付比例分別為15.8%和31.7%。如果加上住院目錄外的醫(yī)療費(fèi)用和門診醫(yī)療費(fèi)用，個(gè)人自付醫(yī)療費(fèi)用就明顯偏高，一旦遭遇重大疾病，即使是中等收入家庭也不堪一擊?？梢姡ǘㄡt(yī)療保障制度離其應(yīng)當(dāng)達(dá)到的從根本上解除全體人民疾病醫(yī)療后顧之憂的目標(biāo)還有相當(dāng)距離，這一客觀事實(shí)表明建設(shè)多層次醫(yī)療保障體系的基石并不牢靠。

第二，不同層次醫(yī)療保障制度之間存在功能紊亂現(xiàn)象，對(duì)各自發(fā)展明顯不利。最為典型的是，法定的基本醫(yī)療保險(xiǎn)與商業(yè)健康保險(xiǎn)之間的關(guān)系尚未真正厘清。以居民大病保險(xiǎn)為例，它屬于法定的基本醫(yī)療保險(xiǎn)，實(shí)踐中是從居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金中切出一塊由商業(yè)保險(xiǎn)公司負(fù)責(zé)承辦的保險(xiǎn)。保險(xiǎn)公司承擔(dān)的是基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷責(zé)任的追加部分，即大病患者發(fā)生超過合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用一定限額之上的再由保險(xiǎn)公司進(jìn)行第二次補(bǔ)償。居民大病保險(xiǎn)屬于法定基本醫(yī)療保險(xiǎn)的自然延伸，它完全不是商業(yè)性醫(yī)療或健康保險(xiǎn)，但卻成了市場(chǎng)主體競(jìng)相經(jīng)辦的重要業(yè)務(wù)來源，既直接損害了法定醫(yī)保制度的完整性，也讓保險(xiǎn)公司迷失了自己的業(yè)務(wù)發(fā)展方向。再以近年來各地流行的“惠民保”（又稱為城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)）為例，它通常由當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保障行政部門站臺(tái)，盡管在不同地區(qū)醫(yī)療保障部門介入的程度不同，但通常由其直接制定規(guī)則，規(guī)定這種醫(yī)療保險(xiǎn)的產(chǎn)品種類、參保價(jià)格、保險(xiǎn)責(zé)任范圍甚至賠付率等。保險(xiǎn)公司按照這些規(guī)定開展業(yè)務(wù)，但由于政商之間的關(guān)系難以厘清，這種業(yè)務(wù)陷入了既非社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)又非商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的尷尬境地。調(diào)研發(fā)現(xiàn)，一些地方的“惠民?！痹诔跗诮泻?，一二年后卻難免陷入業(yè)務(wù)不濟(jì)的困境。因?yàn)樗m由保險(xiǎn)公司經(jīng)辦并屬自愿成交，但絕非商業(yè)意義的保險(xiǎn)產(chǎn)品，不是商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展的主攻方向，保險(xiǎn)公司也不可能以普惠性作為自己賺取利潤(rùn)的手段。如果讓這種偏離市場(chǎng)的取向持續(xù)下去，真正意義上的商業(yè)健康保險(xiǎn)就不可能得到發(fā)展，多層次醫(yī)療保障體系建設(shè)也不會(huì)得到強(qiáng)大市場(chǎng)主體的有力支撐。

第三，不同層次醫(yī)療保障之間缺乏有序銜接，弱化了多層次醫(yī)療保障體系的綜合效能。一方面，居民大病保險(xiǎn)交由保險(xiǎn)公司經(jīng)辦，“惠民?！闭屉y分，這種層次混亂的實(shí)質(zhì)是法定基本醫(yī)療保險(xiǎn)與商業(yè)性醫(yī)療保險(xiǎn)職責(zé)分工混亂與銜接不當(dāng)。不僅如此，法定醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與市場(chǎng)主體之間也缺乏相關(guān)信息有序共享的機(jī)制，即使是保險(xiǎn)公司受醫(yī)保部門委托具體經(jīng)辦大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，也只能依托醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的信息平臺(tái)。另一方面，在法定醫(yī)療保障與慈善醫(yī)療之間，同樣缺乏信息共享與有序銜接機(jī)制。例如，水滴籌每年通過平臺(tái)募集的慈善醫(yī)療資源近100 億，依靠的是自己組建團(tuán)隊(duì)到各大醫(yī)院去“挖掘”困難患者。這不僅要耗費(fèi)巨大的人工成本，而且容易出現(xiàn)差錯(cuò)，甚者還可能出現(xiàn)欺詐性現(xiàn)象，造成對(duì)愛心善意奉獻(xiàn)者的傷害。正是由于不同層次之間缺乏有序銜接，法定醫(yī)療保障很難得到市場(chǎng)層次與社會(huì)層次醫(yī)療保障的有力且有效配合，市場(chǎng)主體與慈善醫(yī)療組織的運(yùn)行成本也會(huì)升高，進(jìn)而造成醫(yī)療保障功能弱化，最終導(dǎo)致多層次醫(yī)療保障體系的綜合效能降低。

此外，醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)違規(guī)、失范現(xiàn)象普發(fā)高發(fā)致使不同層次的醫(yī)療保障都面臨醫(yī)療費(fèi)用控制難題，醫(yī)藥市場(chǎng)未發(fā)育成熟則致使藥價(jià)虛高而折損醫(yī)保與患者的權(quán)益。因此，多層次醫(yī)療保障體系的建設(shè)與發(fā)展，迫切需要健康的醫(yī)療服務(wù)與醫(yī)藥供應(yīng)系統(tǒng)加以配合。

綜上，法定醫(yī)療保障制度欠成熟、商業(yè)醫(yī)療或健康保險(xiǎn)偏離市場(chǎng)取向、慈善醫(yī)療自生自滅、醫(yī)療服務(wù)與醫(yī)藥供應(yīng)配套不良導(dǎo)致的結(jié)果是，低收入困難群體因法定保障不足和慈善醫(yī)療發(fā)展有限而極易陷入疾病導(dǎo)致的生活困境，高收入階層因無法有效利用市場(chǎng)機(jī)制而得不到自己想要的更高水平的保障及服務(wù)。這揭示的是，多層次醫(yī)療保障體系建設(shè)滯后的局面并未改變，與國家所處發(fā)展階段的現(xiàn)實(shí)需要具有明顯的不適應(yīng)性。

三、厘清多層次醫(yī)療保障體系結(jié)構(gòu)的功能定位

根據(jù)中共中央、國務(wù)院發(fā)布的《關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》，到2030 年要全面建成中國特色的醫(yī)療保障制度。這一目標(biāo)設(shè)定決定了多層次醫(yī)療保障體系建設(shè)事實(shí)上進(jìn)入了需要倒計(jì)時(shí)的關(guān)鍵性階段。《意見》對(duì)促進(jìn)多層次醫(yī)療保障體系發(fā)展做了專門部署，核心內(nèi)容是強(qiáng)化法定醫(yī)療保障的保障并提升其保障水平，完善企事業(yè)單位的補(bǔ)充性醫(yī)療保險(xiǎn)，支持加快發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn)，鼓勵(lì)發(fā)展慈善與互助醫(yī)療。但這份綱領(lǐng)性文件提出的只是一些政策取向，扎實(shí)推進(jìn)多層次醫(yī)療保障體系建設(shè)還需要更加清晰的統(tǒng)籌規(guī)劃與行動(dòng)方案。而明確法定醫(yī)療保障與其他層次醫(yī)療保障的功能定位至關(guān)重要，這是明晰不同層次醫(yī)療保障發(fā)展目標(biāo)與行動(dòng)路徑的前提條件。前已述及，中國的多層次醫(yī)療保障體系總體上可以劃分為三個(gè)層次，這三個(gè)層次應(yīng)當(dāng)圍繞著切實(shí)解除人民群眾疾病后顧之憂并提升全民健康素質(zhì)的共同目標(biāo)履行自己的職責(zé)與使命。

法定醫(yī)療保障制度肩負(fù)著滿足全體人民基本醫(yī)療保障需求的使命，是多層次醫(yī)療保障體系的主體性制度安排。縱觀世界，無論是采取免費(fèi)或公費(fèi)型醫(yī)療服務(wù)的福利國家，還是采取社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的國家，政府負(fù)責(zé)或主導(dǎo)的法定醫(yī)療保障都是解除全體人民疾病醫(yī)療后顧之憂的根本制度安排。這一共同特征決定了法定醫(yī)療保障制度的重要性，也體現(xiàn)了政府在國民健康方面的重要責(zé)任。建設(shè)多層次醫(yī)療保障體系的目的，絕對(duì)不是要弱化法定醫(yī)療保障制度的地位，也不是由市場(chǎng)或社會(huì)力量來替代政府責(zé)任，而是在貧富差距現(xiàn)象存在的社會(huì)條件下滿足不同層次人群疾病醫(yī)療保障方面的多層次或個(gè)性化需要。因此，多層次醫(yī)療保障體系建設(shè)的關(guān)鍵在于第一層次法定醫(yī)療保障制度的成熟、定型。否則，其他層次再怎樣發(fā)力也不可能普遍性地解除人民群眾的疾病醫(yī)療之憂。為實(shí)現(xiàn)法定醫(yī)療保障制度的目的，應(yīng)當(dāng)遵循強(qiáng)制、普惠、公平、互助共濟(jì)原則，以覆蓋全體人口、為所有人提供基本醫(yī)療保障為出發(fā)點(diǎn)，讓保障待遇對(duì)所有人一律平等，同時(shí)讓保障水平伴隨國家現(xiàn)代化進(jìn)程而穩(wěn)步提升。①鄭功成：《多層次社會(huì)保障體系建設(shè)：現(xiàn)狀評(píng)估與政策思路》，《社會(huì)保障評(píng)論》2019 年第1 期。

商業(yè)健康保險(xiǎn)肩負(fù)著滿足社會(huì)成員超過法定醫(yī)療保障之上的醫(yī)療保障與健康提升需求的使命，是人民群眾特別是高收入階層獲得更好的健康服務(wù)的有效途徑。為達(dá)到商業(yè)健康保險(xiǎn)的目的，應(yīng)當(dāng)確保其遵循市場(chǎng)法則，建立在保險(xiǎn)合同的基礎(chǔ)之上。在實(shí)踐中，保險(xiǎn)公司根據(jù)客戶需要開發(fā)各種與健康相關(guān)的險(xiǎn)種，通過平等自愿、合約規(guī)制的市場(chǎng)交易行為，與投保人訂立健康保險(xiǎn)合同并依據(jù)合同履行保險(xiǎn)責(zé)任。政府有必要在優(yōu)化法定醫(yī)療保障的條件下，清晰、理性地引領(lǐng)人民群眾的預(yù)期，將中高收入階層提升健康保障的需要引向商業(yè)性健康保險(xiǎn)，使其超過法定醫(yī)療保障水平之上的疾病醫(yī)療保障、健康維護(hù)、超標(biāo)準(zhǔn)用藥以及家庭醫(yī)生服務(wù)等通過商業(yè)性健康保險(xiǎn)獲得滿足。同時(shí)，要增加健康保險(xiǎn)市場(chǎng)的供給主體，激發(fā)其開發(fā)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品和發(fā)掘巨大潛力市場(chǎng)的內(nèi)生動(dòng)力。如果全國有20%的人需要高水平的健康保險(xiǎn)，這就會(huì)形成一個(gè)有2—3 億客戶規(guī)模的龐大健康保險(xiǎn)市場(chǎng)，充分開發(fā)該市場(chǎng)不僅會(huì)提升醫(yī)療保障的水平，而且將促使商業(yè)保險(xiǎn)業(yè)獲得更好的發(fā)展。

慈善醫(yī)療是助力低收入困難群體解決疾病醫(yī)療問題的社會(huì)補(bǔ)充機(jī)制，遵循慈善與互助法則，因依靠自愿捐獻(xiàn)籌資而具有不確定性。在福利國家（如英國、北歐國家等）和社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)達(dá)國家（如德國、法國、日本、韓國等），因法定醫(yī)療保障水平高，慈善醫(yī)療并不構(gòu)成一個(gè)層次。但在法定醫(yī)療保障有限的國家或地區(qū)，則需要?jiǎng)訂T社會(huì)力量幫助低收入者解決疾病醫(yī)療保障問題。如在美國，因政府主導(dǎo)的公共醫(yī)療保障不足，除依靠商業(yè)健康保險(xiǎn)外，還有發(fā)達(dá)的慈善醫(yī)療系統(tǒng)。很有影響的美國藍(lán)十字藍(lán)盾協(xié)會(huì)(BCBSA)就是在20 世紀(jì)30 年代大蕭條時(shí)期起源于草根階層、提供醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償?shù)姆菭I利機(jī)構(gòu)。它持續(xù)發(fā)展至今，以其強(qiáng)大的服務(wù)功能、服務(wù)人數(shù)近億以及多年來的經(jīng)驗(yàn)與優(yōu)勢(shì)，成為美國政府首選的醫(yī)療保障和健康保險(xiǎn)合作機(jī)構(gòu)。如果沒有非營利的藍(lán)十字藍(lán)盾醫(yī)保組織，美國的醫(yī)療保障將不成體系。中國尚未建成高水平的法定醫(yī)療保障體系，低收入群體仍然面臨著因重大疾病陷入生活困境的風(fēng)險(xiǎn)，這一現(xiàn)實(shí)決定了發(fā)展慈善醫(yī)療具有必要性。目前，不僅要將慈善醫(yī)療納入多層次醫(yī)療保障體系建設(shè)范疇，而且應(yīng)當(dāng)創(chuàng)造有利的政策環(huán)境與社會(huì)氛圍，促使更多社會(huì)資源投向低收入群體的疾病醫(yī)療，助力筑牢醫(yī)療保障的底線。

需要指出的是，公共衛(wèi)生不僅是關(guān)系到人民群眾健康的基礎(chǔ)性工程，而且更是政府責(zé)任的具體體現(xiàn)。它包括對(duì)重大疾病尤其是傳染病、地方病等的預(yù)防、監(jiān)控和醫(yī)治，對(duì)食品、藥品、公共環(huán)境衛(wèi)生的監(jiān)督管制，以及衛(wèi)生宣傳、健康教育、免疫接種等，構(gòu)成了多層次醫(yī)療保障體系的共同基礎(chǔ)，同樣需要繼續(xù)給予高度重視并扎實(shí)推進(jìn)其健康發(fā)展。

可見，建構(gòu)多層次醫(yī)療保障體系，必須依據(jù)其功能定位厘清不同層次制度安排的地位與作用，在政策上分清輕重緩急精準(zhǔn)施策，在實(shí)踐中厘清主次分類推進(jìn)。當(dāng)前存在的法定醫(yī)療保障與商業(yè)健康保險(xiǎn)功能紊亂是影響多層次醫(yī)療保障體系合理建構(gòu)的重要原因，需要盡快厘清并矯正。

四、在中國式現(xiàn)代化進(jìn)程中建設(shè)好多層次醫(yī)療保障體系

黨的二十大已經(jīng)吹響了全面建設(shè)社會(huì)主義現(xiàn)代化強(qiáng)國的號(hào)角，中國式現(xiàn)代化進(jìn)程在全面提速，國家推進(jìn)共同富裕的步伐也在明顯加快。從現(xiàn)在起到本世紀(jì)中葉，中國社會(huì)將從金字塔型結(jié)構(gòu)逐步走向橄欖型結(jié)構(gòu)，中等收入群體規(guī)模會(huì)持續(xù)壯大，但社會(huì)成員的收入差距與消費(fèi)差距仍會(huì)存在，不同人群處于不同階層仍將是一個(gè)客觀事實(shí)?；谥袊浆F(xiàn)代化和走向共同富裕的國家目標(biāo)對(duì)健全醫(yī)療保障制度的迫切要求，現(xiàn)階段無疑是最需要建立多層次醫(yī)療保障體系并充分發(fā)揮其作用的時(shí)期，只有加緊推進(jìn)多層次保障體系建設(shè)，才能更好地滿足不同社會(huì)階層群體的保障需求，并助力全民走向共同富裕。

總體的政策取向應(yīng)當(dāng)是加快優(yōu)化法定醫(yī)療保險(xiǎn)制度并使之定型，同時(shí)精準(zhǔn)支持商業(yè)健康保險(xiǎn)，有效對(duì)接慈善醫(yī)療，以法定醫(yī)保制度主導(dǎo)的多層次醫(yī)保體系來滿足全體人民的多層次醫(yī)保需要，進(jìn)而向健康中國穩(wěn)步邁進(jìn)。具體的實(shí)踐路徑則應(yīng)當(dāng)是在有序協(xié)調(diào)的條件下，讓不同層次的醫(yī)療保障分層推進(jìn)，做到各循其道、各顯其長(zhǎng)、各盡其責(zé)。

首先，法定醫(yī)療保障制度需要盡快走向成熟、定型，并快速提升其統(tǒng)籌保障能力，為解除全體人民疾病醫(yī)療后顧之憂提供清晰、穩(wěn)定的安全預(yù)期。為此，必須在目標(biāo)明確、路徑清晰的前提下全面深化改革。一方面，法定醫(yī)療保障制度應(yīng)從根本上解除人民群眾疾病醫(yī)療后顧之憂，確保任何人不因疾病醫(yī)療而陷入貧困或?yàn)?zāi)難性生活境地。需要通過立法強(qiáng)制實(shí)施全民醫(yī)保，同時(shí)通過均衡醫(yī)?；I資責(zé)任負(fù)擔(dān)和優(yōu)化居民醫(yī)保籌資機(jī)制，將“以收定支”的政策取向逐步調(diào)整為“以支定收”，同時(shí)推進(jìn)統(tǒng)一的待遇清單，真正實(shí)現(xiàn)籌資公平與待遇公平，在不斷縮小職工醫(yī)保與居民醫(yī)保差距的條件下，穩(wěn)步邁向一個(gè)統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度覆蓋全民的目標(biāo)。①鄭功成：《中國式現(xiàn)代化與社會(huì)保障新制度文明》，《社會(huì)保障評(píng)論》2023 年第1 期。另一方面，必須盡快矯正現(xiàn)行醫(yī)療保障的制度性缺陷。具體包括取消職工醫(yī)保個(gè)人賬戶以直接增強(qiáng)互助共濟(jì)和統(tǒng)籌保障功能、出臺(tái)退休人員繳費(fèi)政策以增加醫(yī)?；饋碓床⒋龠M(jìn)制度公平、出臺(tái)居民在常住地參保并根據(jù)可支配收入一定比例繳費(fèi)政策以消除籌資不公和逆向調(diào)節(jié)現(xiàn)象、積極穩(wěn)妥地將統(tǒng)籌層次提升到省一級(jí)并建立國家層級(jí)的基金調(diào)劑制度等。上述改革均涉及深刻的利益格局調(diào)整，特別需要凝聚改革共識(shí)、堅(jiān)定改革意志并形成理性務(wù)實(shí)的推進(jìn)方案。需要特別指出的是，中國現(xiàn)階段應(yīng)當(dāng)堅(jiān)持完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，但伴隨中國式現(xiàn)代化建設(shè)的全面推進(jìn)，在基本實(shí)現(xiàn)國家現(xiàn)代化、財(cái)富積累到相當(dāng)規(guī)模的條件下，面向全體國民提供免費(fèi)醫(yī)療服務(wù)將是可以考慮的方案。①華穎：《理性認(rèn)識(shí)“全民免費(fèi)醫(yī)療”》，“中國醫(yī)療保險(xiǎn)”公眾號(hào)，2023 年7 月13 日。

其次，著力促進(jìn)商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展，讓其真正滿足中高收入階層對(duì)更高水平醫(yī)療保障與健康提升的需要。國家應(yīng)當(dāng)制定相關(guān)政策，精準(zhǔn)發(fā)力，促使商業(yè)性健康保險(xiǎn)得到應(yīng)有的發(fā)展，而不是讓法定的大病保險(xiǎn)吸引保險(xiǎn)公司的注意力，也不是通過不斷提高疾病醫(yī)療費(fèi)用的報(bào)銷水準(zhǔn)與醫(yī)療服務(wù)等級(jí)制來誤導(dǎo)高收入階層的醫(yī)療保障期望。當(dāng)務(wù)之急是需要真正厘清政府與市場(chǎng)主體的責(zé)任、厘清社會(huì)保險(xiǎn)與商業(yè)保險(xiǎn)的關(guān)系，讓社會(huì)保險(xiǎn)性質(zhì)的大病保險(xiǎn)回歸基本醫(yī)療保險(xiǎn)（社歸社），讓“惠民?！闭嬲裱袌?chǎng)法則而成為商業(yè)保險(xiǎn)（商歸商），并通過激發(fā)市場(chǎng)主體的內(nèi)生動(dòng)力，讓其聚焦有能力付費(fèi)的中高收入群體，開發(fā)出受歡迎的健康保險(xiǎn)產(chǎn)品，通過高附加值的保險(xiǎn)服務(wù)將億萬潛在客戶變成現(xiàn)實(shí)消費(fèi)者。國家應(yīng)當(dāng)出臺(tái)將職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助、公職人員醫(yī)療補(bǔ)助、企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)一轉(zhuǎn)向商業(yè)健康保險(xiǎn)的促進(jìn)政策，同時(shí)在醫(yī)療保障部門與國家金融監(jiān)督管理總局的聯(lián)合推動(dòng)下，建立法定醫(yī)療保障與商業(yè)健康保險(xiǎn)之間的信息共享機(jī)制，這將是促使商業(yè)健康保險(xiǎn)快速發(fā)展的合理舉措。

再次，將慈善醫(yī)療真正納入多層次醫(yī)療保障體系建設(shè)范疇，與法定醫(yī)療保障實(shí)現(xiàn)有機(jī)銜接。國家應(yīng)當(dāng)出臺(tái)鼓勵(lì)社會(huì)慈善捐贈(zèng)、統(tǒng)籌調(diào)動(dòng)慈善醫(yī)療救助力量、支持醫(yī)療互助有序發(fā)展的促進(jìn)政策，給予這類慈善捐贈(zèng)全額免稅的優(yōu)惠。與此同時(shí)，醫(yī)療保障部門、民政部門應(yīng)當(dāng)與慈善醫(yī)療組織有效對(duì)接，特別是要建立相關(guān)信息共享的機(jī)制，以便降低慈善醫(yī)療運(yùn)行成本并避免其行為失范，真正讓愛心善意更加有效地運(yùn)用到有需要的貧困患者身上。對(duì)廣受關(guān)注并事實(shí)上為緩解困難患者大病醫(yī)治負(fù)擔(dān)作出獨(dú)特貢獻(xiàn)的網(wǎng)絡(luò)大病籌款平臺(tái)，應(yīng)將其納入中國特色慈善范疇。慈善醫(yī)療的健康發(fā)展，將成為多層次醫(yī)療保障體系的有益補(bǔ)充。②王海漪：《網(wǎng)絡(luò)大病個(gè)人求助：一個(gè)具有中國特色的慈善案例》，《社會(huì)保障評(píng)論》2023 年第1 期。

此外，還應(yīng)當(dāng)為多層次醫(yī)療保障體系建設(shè)創(chuàng)造良好的環(huán)境。關(guān)鍵在于真正切斷醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)與醫(yī)院自身利益、醫(yī)生個(gè)人收益之間的鏈條，讓公立醫(yī)院真正成為“治病救人”的公益性醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)；完善藥品、醫(yī)用耗材價(jià)格談判與集中帶量采購政策，讓藥品價(jià)格、醫(yī)用耗材價(jià)格回歸到正常、合理區(qū)間。同時(shí)，基于“人民健康需求的多樣化、多元化、復(fù)雜化，推動(dòng)著醫(yī)療保障從治療端向前端預(yù)防后端康復(fù)延伸，并與公共衛(wèi)生、醫(yī)療、醫(yī)藥融合發(fā)展”，③黃國武：《中國多層次醫(yī)療保障發(fā)展思辨：基本多層向多元多層轉(zhuǎn)型》，《社會(huì)保障評(píng)論》2022 年第4 期。還應(yīng)當(dāng)增加公共衛(wèi)生投入并提升其效能，為減少疾病、增進(jìn)健康奠定更加堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。

五、結(jié)語

中國式現(xiàn)代化建設(shè)在全面提速，走向共同富裕的步伐明顯加快，在疾病特別是重大疾病仍是城鄉(xiāng)居民面臨的重大生活風(fēng)險(xiǎn)的條件下，加快推進(jìn)多層次醫(yī)療保障體系建設(shè)已經(jīng)刻不容緩。疾病不等人、健康不等人，現(xiàn)實(shí)之憂需要健全的多層次醫(yī)療保障體系才能解除。

伴隨國家如期基本實(shí)現(xiàn)現(xiàn)代化直至全面實(shí)現(xiàn)現(xiàn)代化，法定醫(yī)療保障制度必定能夠從根本上解除全體人民疾病醫(yī)療后顧之憂，多層次醫(yī)療保障體系也必定從解決醫(yī)療費(fèi)用升華為促進(jìn)和維護(hù)全民健康的健康保障體系。到那個(gè)時(shí)候，商業(yè)健康保險(xiǎn)的主攻方向必將從醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償升華為健康管理服務(wù)，慈善醫(yī)療也將從救助貧困患者升華到促進(jìn)健康普惠、醫(yī)藥攻關(guān)，最終在政府主導(dǎo)下形成建設(shè)健康中國的合力，奠定中華民族永續(xù)發(fā)展的健康基石。