清心化痰方治療痰熱內(nèi)擾型原發(fā)性失眠臨床研究*

李文珊,吳曉晶,李淑芳

寧夏醫(yī)科大學(xué)附屬銀川市中醫(yī)醫(yī)院,寧夏 銀川 750004

失眠是臨床最常見的睡眠問題之一,主要臨床表現(xiàn)為入睡困難,醒后難以入睡等,嚴重影響患者的身心健康,增加罹患各種疾病的風(fēng)險,降低患者的工作效率和警覺水平,甚至誘發(fā)意外事故而危及個人及公共安全,對個體和社會都帶來嚴重負擔[1]。引起失眠的原因眾多,既與個體易感性如性別、年齡、個性及遺傳因素等有關(guān),也與外部因素如經(jīng)濟條件、生活質(zhì)量、人際關(guān)系、睡眠環(huán)境、睡眠習(xí)慣、精神因素及軀體疾患等有關(guān)[2]。目前,臨床治療失眠主要包括藥物治療和非藥物療法,但從診斷學(xué)角度來看,只有少數(shù)失眠患者符合臨床診斷標準,需要積極治療[3-4]?？贪遄裱\斷標準有可能錯失干預(yù)時機,導(dǎo)致機體與失眠相關(guān)的臨床問題泛化。中醫(yī)藥擅長治未病,在調(diào)節(jié)失眠及其易感性方面有豐富的經(jīng)驗和優(yōu)勢,在“形神一體論”和“五臟藏神論”等理論的指導(dǎo)下,通過改善體質(zhì)、疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)理臟腑陰陽等方式,辨證論治,緩解失眠癥狀,提高生活質(zhì)量[5-7]。筆者采用清心化痰法治療痰熱內(nèi)擾型失眠,取得較好療效,現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2020年1月至2021年 12月于寧夏醫(yī)科大學(xué)附屬銀川市中醫(yī)醫(yī)院治未病科門診就診并符合納入標準的85例原發(fā)性失眠患者為研究對象,按照隨機數(shù)字表法分為對照組40例和觀察組45例。對照組男17例,女23例;年齡(45.30±10.67)歲;病程(17.50±8.80)個月;失眠嚴重程度指數(shù)(insomnia severity index,ISI)評分(20.17±3.70)分;匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)(pittsburgh sleep quality index,PSQI)評分(13.63±1.93)分。觀察組男19例,女26例;年齡(41.50±11.64)歲;病程(19.70±8.77)個月;ISI評分(21.31±4.20)分;PSQI評分(13.51±2.48)分。兩組患者性別、年齡、病程等一般資料比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。本研究已獲本院倫理委員會批準通過(銀中醫(yī)科研倫理第2023-079號)。

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫(yī)診斷標準參照《中國成人失眠診斷與治療指南(2017版)》[1]中慢性失眠的診斷標準。

1.2.2 中醫(yī)診斷標準符合《中醫(yī)病證診斷療效標準》[8]中不寐痰熱內(nèi)擾證的診斷標準。主癥:睡眠不安,心煩懊憹;次癥:胸脘痞悶,口苦痰多,頭暈?zāi)垦?或大便秘結(jié);舌脈:舌紅苔黃膩,脈滑或滑數(shù)。符合2項主癥,2項及以上次癥及舌脈象,則辨證為痰熱內(nèi)擾證。

1.3 病例納入標準(1)符合原發(fā)性失眠的西醫(yī)診斷標準;(2)符合不寐及痰熱內(nèi)擾證的辨證標準;(3)年齡30～75歲,性別不限;(4)PSQI評分>7分;(5)病程>6個月;(6)近2周內(nèi)未服用苯二氮卓類藥物;(7)簽署知情同意書。

1.4 病例排除標準(1)繼發(fā)性失眠,如因軀體或精神心理疾病、環(huán)境因素所致者;(2)有時差變化綜合征、工作倒班致失眠者;(3)懷疑或確有酗酒、藥物濫用或藥物依賴病史者;(4)合并嚴重心、腦、腎及造血系統(tǒng)嚴重原發(fā)性疾病;(5)合并精神疾病者;(6)過敏體質(zhì)或?qū)Ρ舅幰阎煞诌^敏者;(7)妊娠期或哺乳期婦女;(8)正在參加其他臨床試驗者。

1.5 病例剔除標準(1)研究中服用其他藥物者;(2)研究中失眠程度加重,需要聯(lián)合用藥者;(3)研究中出現(xiàn)嚴重的其他系統(tǒng)性疾病癥狀或體征者;(4)患者或家屬要求退出本研究者。

1.6 治療方法兩組均給予失眠健康教育、合理膳食、適量運動等生活方式指導(dǎo)。對照組給予艾司唑侖片(北京中新制藥廠,批號:國藥準字H11020338),每次1～2片,口服,每晚睡前1次。治療組給予清心化痰顆粒,方藥組成:黃連6 g,黃芩9 g,梔子9 g,清半夏9 g,陳皮9 g,瓜蔞9 g,竹茹 9 g,酸棗仁15 g,蓮子心9 g,夏枯草9 g,郁金9 g,生甘草6 g。配方顆粒由寧夏明德中藥材公司制作,每次1袋,每天2次,早晚飯后1 h用200 mL溫水沖服。兩組患者連續(xù)服藥2周為1個療程,共治療3個療程,隨訪2周。

1.7 觀察指標

1.7.1 PSQI量表評分采用PSQI量表對兩組患者治療前后睡眠質(zhì)量進行評價,由19個自評條目和5個他評條目構(gòu)成,分為睡眠質(zhì)量、入睡時間、睡眠時間、睡眠效率、睡眠障礙、催眠藥物(西藥)及日間功能障礙等7個因子,每個因子賦值0～3分,共 0～21分,累計得分越高,睡眠質(zhì)量越差[9]。

1.7.2 ISI量表評分該量表以調(diào)查問卷形式對兩組患者治療前后睡眠質(zhì)量進行自評,共7條,每條5個選項,賦值0～4分,總分28分,得分越高,睡眠質(zhì)量越差。

1.7.3 廣泛焦慮量表(generalized anxiety disorder,GAD)評分采用GAD量表評價兩組患者治療前后焦慮狀態(tài),該量表共7條,每條賦值0～3分,總分21分。0～4分為無,5～9分為輕度,10～14分為中度,15～21分為重度。

1.7.4 疲勞嚴重程度量表(fatigue severity scale,FSS)評分評價兩組患者治療前后疲勞嚴重程度,該量表共9個條目,每條賦值1～7分,自1分至7分為非常不同意至非常同意,總分低于36分為不疲勞,得分越高,睡眠質(zhì)量越差。

1.7.5 中醫(yī)證候評分參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[10]對兩組患者治療前后中醫(yī)證候進行評分,對睡眠不實、心煩懊憹、胸脘痞悶、痰多、頭暈?zāi)垦?、口苦、舌苔黃膩及脈弦數(shù)等癥狀按無、輕度、中度、重度分別計0分、2分、4分、6分。

1.7.6 起效時間及不良反應(yīng)記錄兩組患者用藥的起效時間及用藥過程中頭暈、嗜睡、惡心口苦、食欲減退、腹瀉、肝腎功能異常、藥物依賴等不良反應(yīng)的發(fā)生率。

1.8 療效判定標準按照PSQI減分率評定兩組患者的臨床療效。臨床痊愈:PSQI減分率>75%;顯效:PSQI減分率為50%～<75%;有效:PSQI減分率為25%～<50%;無效:PSQI減分率<25%。

有效率=(臨床痊愈+顯效+有效)/n×100%

2 結(jié)果

2.1 兩組失眠患者病例脫落情況對照組共納入40例,研究中因不能按時服藥剔除2例,因隨訪期失去聯(lián)系脫落2例,主動退出1例,最終納入35例進行統(tǒng)計。觀察組共納入45例,研究中因未全程服藥剔除2例,因聯(lián)合用藥剔除4例,最終納入39例進行統(tǒng)計。

2.2 兩組失眠患者臨床療效比較對照組有效率為80.00%,觀察組有效率為89.74%,兩組患者有效率比較,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表1。

表1 兩組失眠患者臨床療效比較 例(%)

2.3 兩組失眠患者治療前后PSQI各因子評分比較除催眠藥物項外,治療前兩組PSQI量表內(nèi)其余各因子評分比較無差異(P>0.05)。治療后,對照組睡眠質(zhì)量、入睡時間及觀察組睡眠質(zhì)量、睡眠時間、睡眠障礙、日間功能障礙、PSQI總分等評分低于本組治療前,治療后,睡眠時間、睡眠障礙、日間功能障礙、PSQI總分低于對照組,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表2。

表2 兩組失眠患者治療前后PSQI各因子評分比較 分)

2.4 兩組失眠患者治療前后ISI、GAD-7、FSS及中醫(yī)證候評分比較兩組患者治療后ISI、GAD-7、FSS及中醫(yī)證候評分低于本組治療前,且治療后觀察組低于對照組,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組失眠患者治療前后ISI、GAD-7、FSS及中醫(yī)證候評分比較 分)

2.5 兩組失眠患者服藥起效時間比較對照組服藥起效時間短于觀察組,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組失眠患者服藥起效時間比較

2.6 兩組失眠患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較對照組頭暈、藥物依賴不良反應(yīng)發(fā)生率高于觀察組,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表5。

表5 兩組失眠患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較 例(%)

3 討論

失眠是現(xiàn)代社會一個重要卻容易被廣泛忽視的健康問題。流行病學(xué)調(diào)查顯示,在全世界范圍內(nèi)約20%～35%的人口遭受失眠困擾[11-12]。1993—2015年,美國因失眠就診的患者較過去增加11倍,每年因失眠造成的直接或間接經(jīng)濟損失超1 000億美元[13]。國內(nèi)一項針對普通人群失眠患病情況的薈萃分析顯示,我國人群慢性失眠癥的患病率約為15.0%,且平均年齡約為43.7歲[14],反映出我國失眠人群呈年輕化的發(fā)展趨勢。筆者所在的寧夏回族自治區(qū)失眠檢出率約為12.50%,且生態(tài)移民人群中失眠患病風(fēng)險更高[15-16]。

失眠根據(jù)病程有慢性和急性之分,根據(jù)病因有原發(fā)性和繼發(fā)性之別。慢性失眠不僅影響患者日間功能,還會造成身體機能的紊亂,導(dǎo)致全身性軀體或精神疾病[17],同時,失眠常與多種慢性疾病共存,且相互影響。長期失眠不但增加罹患高血壓、心臟疾病、腦卒中、精神心理疾病、糖尿病、更年期綜合征等疾病的風(fēng)險,且嚴重影響患者的生活質(zhì)量[18-22]。因此,失眠的早期預(yù)防和治療具有重要的意義。

目前,針對慢性失眠的治療方法主要包括認知行為療法、藥物療法、光療法、補充和替代藥物療法等[23]。盡管認知行為療法被視為一線治療方案,但在具體實施中存在不可避免的障礙,如診療標準、人員資質(zhì)、治療經(jīng)費等問題客觀存在[24]。因此,藥物治療依然是治療失眠的主要方案,常用藥物包括苯二氮卓類受體激動劑、褪黑素類藥物、食欲素受體拮抗藥物、抗抑郁藥、抗精神病類藥物、抗組胺藥物等,均是以γ-氨基丁酸、5-羥色胺、去甲腎上腺素、多巴胺和組胺等為靶點進行治療[25]。然而,由于導(dǎo)致失眠的生理病理機制復(fù)雜,且受多種因素影響,現(xiàn)有藥物常因靶向受體的選擇性不足而存在治療缺陷,如部分患者出現(xiàn)嗜睡、次晨“宿醉”等現(xiàn)象,影響藥效發(fā)揮[26]。長期應(yīng)用也存在藥物依賴的不良反應(yīng),亟需臨床重視和研究[27]。

失眠屬中醫(yī)學(xué)“不寐”“目不瞑”“不得眠”“不得臥”等范疇,常因思慮勞倦、內(nèi)傷心脾,或陽不交陰、心腎不交,或陰虛火旺、肝陽擾動,或心虛膽怯、心神不安,或胃氣不和而夜臥不安[28]。病機總屬陽盛陰衰,陰陽失交,治療以補虛瀉實、調(diào)整陰陽為原則。寧夏回族自治區(qū)氣候特征以大陸性寒冷氣候為主,銀川地區(qū)受大氣環(huán)流影響,全年降水量偏少,氣候相對干燥[29]。因此,六淫中燥邪傷人較為常見,且本地居民平素多食羊肉等辛香燥烈之品,易耗氣化燥傷陰而致脾氣虧虛,陰虛內(nèi)熱,易煉液成痰。氣虛日久則積濕生痰,因痰生熱,加之燥邪相擾,傷津耗液,更助熱勢,久則痰熱上擾則心煩不寐。正如《景岳全書·卷之十八理集·雜證謨·不寐·述古》引徐東皋言:“痰火擾亂,心神不寧,思慮過傷,火熾痰郁,而致不眠者多矣?！彼奘程禎褊斩粲谥泄市貝?清陽被蒙則頭重目眩,痰濕停滯則噯氣嘔惡。故總體來看,寧夏回族自治區(qū)失眠患者中以痰熱內(nèi)擾證較為多見,治療當以清心化痰為原則,筆者結(jié)合多年臨床經(jīng)驗,自擬清心化痰方加減治療失眠。該方取經(jīng)典方藥溫膽湯之意,以半夏、竹茹、陳皮理氣化痰、和胃降逆;黃連、黃芩、梔子清心降火;酸棗仁、蓮子心養(yǎng)心安神。瓜蔞味甘微苦,微寒,重在清心潤肺,洗垢除煩,如黃元御《長沙藥解》載:“瓜蔞……開胸膈之痹結(jié),滌涎沫之膠黏,最洗瘀濁,善解懊憹?！毕目莶?、郁金相配,內(nèi)清郁熱,外散郁結(jié),有助于清解痰熱之邪,輔以生甘草調(diào)和諸藥。諸藥合用,共奏清心化痰、安神助眠之效。

本研究結(jié)果顯示,觀察組療效優(yōu)于艾司唑侖片組,其改善PSQI量表中睡眠時間、睡眠障礙、日間功能障礙等方面優(yōu)于單純西藥組。艾司唑侖是一種苯二氮卓類藥物,可與γ-氨基丁酸苯二氮受體特異性結(jié)合,具有鎮(zhèn)靜、催眠、抗驚厥等作用,能快速改善入睡時間,藥物起效時間也較中藥更為迅速,但清心化痰方的作用更持久,可延長總的睡眠時間。此外,失眠不僅存在精神癥狀,軀體化癥狀也是影響患者生活質(zhì)量的重要方面[30]。本研究顯示,清心化痰方在改善患者日間功能障礙和降低FSS量表評分方面更具優(yōu)勢,可提高患者日常生活能力。

失眠的評估主要包括病史采集、睡眠日記、量表評估和主客觀評估等方式[31]。其中量表評估是最常用且簡便易行的方法,也常作為藥物治療的評價指標。本研究參照2017版《中國成人失眠診斷與治療指南》中的推薦方案,選擇ISI、GAD-7和FSS作為評價量表。結(jié)果顯示,兩組患者治療后ISI、GAD-7及FSS量表評分低于本組治療前,且治療后觀察組低于對照組(P<0.05),提示清心化痰方可降低失眠的嚴重程度,改善睡眠質(zhì)量。焦慮是原發(fā)性失眠最常見的精神心理癥狀之一,二者常相互影響,形成共病。本研究結(jié)果提示,清心化痰方可減輕失眠患者焦慮狀態(tài),改善患者疲勞等低動力癥狀。

從中醫(yī)證候要素角度評價,兩組患者治療后中醫(yī)證候評分低于本組治療前,且治療后觀察組低于對照組(P<0.05),提示中藥在改善患者睡眠不實、心煩懊憹、胸脘痞悶、痰多、頭暈?zāi)垦?、口苦、舌苔黃膩等中醫(yī)證候方面更具優(yōu)勢。兩組患者均不同程度出現(xiàn)頭暈、嗜睡、惡心嘔吐、腹瀉、食欲減退及藥物依賴等表現(xiàn),但均未影響服藥,考慮與患者年齡、體質(zhì)不同有關(guān),其中西藥組頭暈、藥物依賴比例較中藥組高,可能與苯二氮卓類藥物自身的不良反應(yīng)特點有關(guān)。本方對肝腎功能無影響,提示應(yīng)用本方安全性尚可。

綜上,清心化痰方治療痰熱內(nèi)擾型原發(fā)性失眠,可緩解失眠嚴重程度,提高睡眠質(zhì)量,延長睡眠時間,減輕焦慮、疲勞等精神狀態(tài)。