陳氏挑針與牽旋療法對(duì)腰椎間盤(pán)突出癥患者療效及血液流變指標(biāo)的影響

陳 棟，林紀(jì)新，袁 晟，王剛偉，鐘 鍵，陳卓銘，林敏嬋，丘 晨

（1.暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院，廣東 廣州 510630；2.佛山市順德區(qū)樂(lè)從醫(yī)院，廣東 佛山 528000；3.中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院，廣東 廣州 510630；4.汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院，廣東 汕頭 515000）

腰椎間盤(pán)突出癥（protrusion of lumbar intervertebral disc，LIDP）又稱(chēng)腰椎間盤(pán)纖維環(huán)破裂癥，是因椎間盤(pán)變性，纖維環(huán)破裂，軟骨終板變形，硬膜囊、脊髓受到刺激或壓迫神經(jīng)根、馬尾神經(jīng)所表現(xiàn)的一種綜合癥[1]。常見(jiàn)癥狀群為腰痛、下肢放射痛，部分患者可見(jiàn)下肢麻木、乏力、甚至有“踩棉花”感；受壓神經(jīng)支配區(qū)域的淺感覺(jué)、痛覺(jué)減退、溫度低，甚則可出現(xiàn)下肢萎縮。其中，有下肢癥狀群在LIDP 常見(jiàn)癥狀中占58.08%[2]，所以，不能單純以緩解或消除LIDP 患者腰部疼痛來(lái)評(píng)定療效，而受壓血管與神經(jīng)所營(yíng)養(yǎng)的骨骼、肌肉等軟組織以及支配區(qū)域發(fā)生不同程度癥狀群仍是存在著問(wèn)題。目前，大部分研究是針對(duì)改善LIDP患者疼痛癥狀或活動(dòng)程度，較少?gòu)臋C(jī)制上提出血液流變量指標(biāo)等的臨床研究。筆者根據(jù)多年來(lái)臨床經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為針挑與牽旋法在恢復(fù)機(jī)體運(yùn)動(dòng)功能、改善血液流變指標(biāo)及緩解肢體癥狀群方面有獨(dú)到之處，茲將方法與結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 218 例患者均來(lái)自暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院2013 年9 月至2019 年8 月期間專(zhuān)家門(mén)診患者。年齡18～70 周歲，病程1 個(gè)月至10 年。將患者按數(shù)字表法隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，每組109 例。最終觀察組脫落4 例，對(duì)照組脫落8 例；分別為觀察組105 例，對(duì)照組101 例。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)標(biāo)準(zhǔn) 采用《腰椎間盤(pán)突出癥》的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]:（1）腰痛、下肢痛呈典型的腰骶神經(jīng)根分布區(qū)域的疼痛，表現(xiàn)為下肢痛重于腰痛；（2）按神經(jīng)分布區(qū)域表現(xiàn)肌肉萎縮、肌力減退、（溫、觸）感覺(jué)異常和反射改變四種神經(jīng)障礙體征中的兩種征象；（3） 神經(jīng)根張力試驗(yàn)無(wú)論直腿抬高試驗(yàn)或股神經(jīng)牽拉試驗(yàn)均為陽(yáng)性；（4） 影像學(xué)檢查包括X 線拍片、CT、MRI 或特殊造影等異常征象與臨床表現(xiàn)一致。

1.2.2 中醫(yī)標(biāo)準(zhǔn) 參照1994 年國(guó)家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)病證臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)》中“腰椎間盤(pán)突出癥”的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]:（1）有腰部外傷、慢性勞損或受寒濕史；（2）常發(fā)生于青壯年；（3）腰痛向臀部及下肢放射，腹壓增加（如咳嗽、噴嚏）時(shí)疼痛加重；（4）脊柱側(cè)彎，腰椎生理弧度消失，病變部位椎旁有壓痛，并向下肢放射，腰部活動(dòng)受限；（5）下肢受累神經(jīng)支配區(qū)有感覺(jué)過(guò)敏或遲鈍，病程長(zhǎng)者可出現(xiàn)肌肉萎縮，直腿抬高（+）或加強(qiáng)試驗(yàn)（++），膝、跟腱反射減弱或消失，足拇趾背伸肌力減弱；（6）X線攝片檢查示脊柱側(cè)彎，腰生理前凸消失，病變椎間隙前后徑等寬或前窄后寬，相應(yīng)椎體前上緣或下緣有骨贅增生，或椎體表面出現(xiàn)不同程度的許莫氏結(jié)節(jié)，CT和MRI 檢查可顯示椎間盤(pán)突出的部位和程度。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）符合診斷標(biāo)準(zhǔn)，下肢癥狀群明顯，自愿參加治療者；（2）年齡18～70 歲，病程1 個(gè)月至10 年。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）符合診斷標(biāo)準(zhǔn)，無(wú)下肢癥狀群者；（2）有明確近期手術(shù)指征；（3）有針刺禁忌癥者，包括嚴(yán)重的過(guò)敏性、感染性皮膚病、出血性疾病以及妊娠期、哺乳期婦女；（4）存在其他相關(guān)骨關(guān)節(jié)疾患，包括椎管狹窄、腰椎不穩(wěn)、脊髓腫瘤、腰椎結(jié)核或風(fēng)濕性、類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎者；（5）有嚴(yán)重的造血系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)的原發(fā)性疾病或腫瘤、精神病患者；（6）患者依從性差，無(wú)法配合者。

1.5 脫落、剔除標(biāo)準(zhǔn)（1）未按規(guī)定治療或不能堅(jiān)持完成治療者；（2） 治療期間合并各種感染或其他重大疾病者。

1.6 治療方法

1.6.1 選取針挑神經(jīng)點(diǎn)（穴） （1）主點(diǎn):突出的腰椎間盤(pán)上椎體棘突下，旁開(kāi)1.5 寸（L1～5 突出，取1～3對(duì)；如L1／2 突出，?。p）腎俞；（2）配點(diǎn):骶叢神經(jīng)刺激點(diǎn)（雙）、腓總神經(jīng)點(diǎn)（雙），承山、委中、風(fēng)市、血海、陽(yáng)陵泉，按具體情況來(lái)取左和／或右點(diǎn)。由于椎間盤(pán)上下兩椎體棘突間旁開(kāi)1.5 寸，即神經(jīng)根椎管出口的位置，相當(dāng)于足太陽(yáng)膀胱經(jīng)第一側(cè)線的位置，故根據(jù)椎間盤(pán)突出節(jié)段不同，選擇相應(yīng)的神經(jīng)點(diǎn)（穴）。

1.6.2 針挑療法（1）觀察組:選用合適的挑針（國(guó)家發(fā)明專(zhuān)利號(hào):ZL 98243187）+脊柱牽旋手法。（2）對(duì)照組:單純脊柱牽旋手法。所有針挑點(diǎn)手法及深度參照文獻(xiàn)[5]，針挑點(diǎn)出現(xiàn)放射針感為得氣。每7 d 治療1次。10 次為1 個(gè)療程，2 個(gè)療程中間休息14 d，2 個(gè)療程后行統(tǒng)計(jì)分析。

1.6.3 脊柱牽旋手法 以扳法[6]，扳動(dòng)肢體，使關(guān)節(jié)伸展或旋轉(zhuǎn)活動(dòng)；是推拿手法的傳承與改進(jìn)，通過(guò)推拿牽旋手法可有效改善及糾正患者髓核突出位置或緩解神經(jīng)根壓迫達(dá)到治療效果[7]。讓患者反坐在靠背椅上，雙手扶住靠背椅屏背，兩腿自然分開(kāi)，醫(yī)者先以雙手指觸診，確定偏歪椎體和橫突，然后用一手拇指頂住偏歪棘突或橫突向健側(cè)推，另一手托住患者肩部使脊柱向偏歪側(cè)椎體順或逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)，以上動(dòng)作的前提條件為:托腰盡量使重心力垂直往上提，雙手協(xié)力似有“調(diào)球”之功，該動(dòng)作協(xié)同，將偏歪（錯(cuò)位、錯(cuò)縫）椎體（棘突）矯正，此時(shí)，決大多數(shù)可聽(tīng)到一兩聲較清脆“咔拉”響聲，以示復(fù)位。手法可提高腰椎的穩(wěn)定性，但臨床上腰椎手法操作的力度要恰當(dāng)；手法之關(guān)鍵:以穩(wěn)、準(zhǔn)、輕、巧、柔（透）為要領(lǐng)。該法稱(chēng)為牽旋手法或稱(chēng)新扳法。每5～7 d 復(fù)診1 次，根據(jù)偏歪棘突復(fù)位情況而確定下一次的整脊手法。可結(jié)合臨床韌帶黏連及剝脫情況予軟組織松解法、分筋理筋和錯(cuò)縫糾正法。在復(fù)查時(shí)，若無(wú)偏歪即不再用牽旋手法。

1.7 觀察指標(biāo) 神經(jīng)肌電圖（electromyography，EMG）:神經(jīng)肌電圖室采用丹麥國(guó)Medtronic Functional 生產(chǎn)，型號(hào):Keypoint 4ch 進(jìn)行檢測(cè)脛、腓神經(jīng)F波的傳導(dǎo)速度（脛神經(jīng)刺激點(diǎn)位于內(nèi)踝后上方及腘窩偏外側(cè)，記錄電極位于拇展肌；腓神經(jīng):刺激點(diǎn)位于腓骨頭后上方及腘窩，記錄電極位于趾短伸?。?。

血液流變學(xué)檢測(cè)指標(biāo)測(cè)定:分別于治療前后應(yīng)用北京普利生集團(tuán)精密儀器研究中心生產(chǎn)的LBY-N5A型旋轉(zhuǎn)式血液黏度計(jì)測(cè)定全血高切、中切、低切黏度和血漿黏度（120s-1）。

日本整形外科學(xué)會(huì)腰痛疾患療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[8]（Japanese Orthopedic Association，JOA）。

臨床療效判定:通過(guò)計(jì)算JOA 評(píng)分改善率，判定療效。改善率=（治療后評(píng)分-治療前評(píng)分）/（正常評(píng)分-治療前評(píng)分）×100%。90%以上為臨床治愈；60%～89%為顯效；25%～59%為有效；25%以下為無(wú)效。

1.8 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 所有數(shù)據(jù)用SPSS 16.0 進(jìn)行分析。計(jì)數(shù)資料用卡方檢驗(yàn)；計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，滿(mǎn)足正態(tài)分布及方差齊性，各組治療前后比較用配對(duì)t 檢驗(yàn)，組間比較采用2 組獨(dú)立樣本的t 檢驗(yàn)；不滿(mǎn)足正態(tài)分布及方差齊性，用秩和檢驗(yàn)。以P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2 組一般資料比較 2 組患者的性別、年齡及病程等分布情況差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。見(jiàn)表1。

表1 2 組性別、年齡、病程比較

2.2 2 組臨床療效比較 治療后觀察組的總有效率為97.15%，對(duì)照組總有效率為69.31%，觀察組顯著高于對(duì)照組（P<0.05）。見(jiàn)表2。

表2 2 組LIDP 患者療效比較n（%）

2.3 2 組脛、腓神經(jīng)F 波傳導(dǎo)速度比較 治療前，2組脛、腓神經(jīng)F 波傳導(dǎo)速度差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性；治療后，2 組脛、腓神經(jīng)速度較治療前均明顯增高，差異有顯著性意義（P<0.05）；治療后，脛、腓神經(jīng)F 波傳導(dǎo)速度觀察組均明顯高于對(duì)照組，差異有顯著性意義（P<0.05）。見(jiàn)表3。

表3 2 組治療前后脛、腓神經(jīng)F 波傳導(dǎo)速度（±s，n=105，m/s）及JOA 評(píng)分比較

表3 2 組治療前后脛、腓神經(jīng)F 波傳導(dǎo)速度（±s，n=105，m/s）及JOA 評(píng)分比較

注:與治療前比較，*P<0.05。

腓神經(jīng)JOA 評(píng)分治療前36.89±2.10 27.78±1.52 18.26±3.23 19.91±3.50治療后45.14±2.79* 46.45±1.46* 23.13±1.70* 24.77±3.31*時(shí)間 脛神經(jīng)F波傳導(dǎo)速度腓神經(jīng)F波傳導(dǎo)速度脛神經(jīng)JOA 評(píng)分

2.4 2 組JOA 評(píng)分比較 2 組治療前后JOA 評(píng)分治療前，2 組JOA 評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），組間具有可比性；治療后，2 組JOA 評(píng)分較治療前均增高，差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；JOA 差值，觀察組大于對(duì)照組，差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表3。

2.5 2 組治療前后全血表觀黏度和血漿黏度值的比較 觀察組與治療前比較，觀察組治療后全血表觀黏度及血漿度值均明顯下降（P<0.05）；觀察組總有效率明顯優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）。見(jiàn)表4。

表4 觀察組治療前后全血表觀黏度和血漿黏度值的比較（±s，n=105，mPa·s）

表4 觀察組治療前后全血表觀黏度和血漿黏度值的比較（±s，n=105，mPa·s）

注:與治療前比較，*P<0.05。

項(xiàng)目 治療前 治療后全血低切表現(xiàn)黏度 11.41±1.15 10.73±1.91*全血中切表現(xiàn)黏度 7.31±0.56 6.93±0.61*全血中切表現(xiàn)黏度 5.49±0.40 5.15±0.51*血漿黏度 1.72±0.21 1.53±0.17*

3 討論

LIDP 以腰腿疼痛或伴放射性痛，下肢麻木等為臨床癥狀群[9]。LIDP 中醫(yī)學(xué)無(wú)此病名，屬于“痹證”“腰痛”或“血瘀”范疇。筆者認(rèn)為本病是本虛標(biāo)實(shí)之證，外受風(fēng)寒濕邪或勞損之傷。經(jīng)脈痹阻，不通則痛；內(nèi)則肝腎虧虛，督脈失養(yǎng)，不榮筋脈則痛。而現(xiàn)代醫(yī)學(xué)重點(diǎn)洞察局部做出的客觀指標(biāo)，包括核磁共振顯像（MRI）可見(jiàn)椎間盤(pán)突出物形態(tài)學(xué)改變（膨出、突出或脫出），突出物對(duì)周?chē)M織神經(jīng)、血管或硬膜囊和脊髓的擠壓影響[10]。神經(jīng)肌電圖（EMG）檢測(cè)指標(biāo)可見(jiàn)神經(jīng)病學(xué)改變，見(jiàn)到受壓神經(jīng)根有不同程度的神經(jīng)根性脫髓鞘、神經(jīng)根（輕或重度）病損。而鮮有學(xué)者提出血液學(xué)的改變，包括血液黏稠度、血管管壁受壓導(dǎo)致血液流變量改變，對(duì)LIDP 的直接或間接構(gòu)成的危脅和風(fēng)險(xiǎn)。分析其因:一是血流緩慢、血供量顯著減少，組織營(yíng)養(yǎng)缺乏；二是血液（漿）黏稠度增加不利于血液運(yùn)行，代謝物質(zhì)在血清中的含量濃度增加[11]，是本病發(fā)作、乃至癥狀加劇的重要機(jī)制之一。此發(fā)病機(jī)制正與中醫(yī)學(xué)血瘀型痹證大致相同，即經(jīng)脈痹阻，不通則痛。因此，血液流變指數(shù)與LIDP 密切相關(guān)。

在LIDP 的諸多治療方法中，國(guó)際學(xué)術(shù)組織強(qiáng)調(diào)了非手術(shù)療法的重要性，尤其在遠(yuǎn)期療效中具有明顯優(yōu)勢(shì)。近年來(lái)，美國(guó)有學(xué)者報(bào)道，一組多中心平行對(duì)照臨床研究顯示兩年內(nèi)手術(shù)的LIDP 的遠(yuǎn)期療效并不優(yōu)于常規(guī)非手術(shù)治療，且易復(fù)發(fā)或病情加重。中醫(yī)學(xué)治療LIDP 具有獨(dú)到之處，強(qiáng)調(diào)標(biāo)本兼治，活血通絡(luò)、驅(qū)除外邪與補(bǔ)腎健骨并重，治本頗有養(yǎng)肝強(qiáng)腎之功。筆者在多年診療中，標(biāo)本兼治，除強(qiáng)調(diào)復(fù)位與松解LIDP 的相對(duì)應(yīng)椎關(guān)節(jié)錯(cuò)縫（錯(cuò)位、失穩(wěn)）、神經(jīng)根受壓和韌帶粘連，也注重活血化瘀，使用針挑調(diào)和血液（漿）和血流狀況，調(diào)和濡養(yǎng)全身各骨骼、神經(jīng)和肌肉組織。從血漿黏稠度和EMG 的相關(guān)檢測(cè)數(shù)據(jù)來(lái)看，針挑加整復(fù)療法治療LIDP 的療效顯著優(yōu)于單純整復(fù)方法，表明針挑可明顯緩解LIDP 的臨床疼痛與麻木等臨床癥狀，且其與手法整復(fù)之間藴存著優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)。陳氏針挑治療LIDP 已有40 多年歷史，該項(xiàng)技術(shù)是國(guó)家中醫(yī)藥管理局2009 年公布的全國(guó)第四批百項(xiàng)中醫(yī)臨床適宜技術(shù)推廣項(xiàng)目，也于2003 年評(píng)為本院首批特色專(zhuān)科，并榮獲2023 年中國(guó)民族醫(yī)藥協(xié)會(huì)科學(xué)技術(shù)進(jìn)步獎(jiǎng)二等獎(jiǎng)。陳氏針挑除松解局部韌帶粘連外，可調(diào)節(jié)全身與局部血液循環(huán)，降低血液黏稠度和血漿黏度[12]，血行則養(yǎng)形，與中醫(yī)補(bǔ)（筋骨）法具有異曲同工之妙。同時(shí)，促進(jìn)血液循環(huán)可加速代謝產(chǎn)物功能，間接地減少毒性物質(zhì)對(duì)神經(jīng)根損害，從而達(dá)到鎮(zhèn)靜止痛效果，有利于血液對(duì)神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)的吸收和功能恢復(fù)[13-15]。對(duì)于臨床因LIDP 導(dǎo)致下肢麻木等癥狀難以消除之疑難問(wèn)題，陳氏針挑與牽旋法為L(zhǎng)IDP 治療提供了新的選擇，具有重要實(shí)用價(jià)值。