新疆喀什11 個(gè)團(tuán)場(chǎng)5199 名女性人乳頭狀瘤病毒感染情況分析

常仁杰，劉 芹，吉夢(mèng)強(qiáng)

（1.云南省中醫(yī)醫(yī)院脾胃病科消化內(nèi)鏡中心，云南 昆明 650021；2.云南中醫(yī)藥大學(xué)，云南 昆明 650500；3.新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)第三師醫(yī)院病理科，新疆 喀什 844000）

2022 年1 月18 日，國(guó)家衛(wèi)健委發(fā)布《宮頸癌篩查工作方案》，明確指出要堅(jiān)持預(yù)防為主、防治結(jié)合、綜合施策，為適齡婦女提供宮頸癌篩查服務(wù)，促進(jìn)疾病早診早治，提高婦女健康水平。對(duì)于我國(guó)甚至全世界而言，宮頸疾病早已成為威脅女性健康和社會(huì)進(jìn)步的重大疾病之一。多項(xiàng)研究表明，人乳頭瘤病毒（human papilloma virus，HPV）感染可導(dǎo)致宮頸癌、宮頸炎癥等常見(jiàn)宮頸疾病，持續(xù)性的HPV 感染極易發(fā)展成為癌前病變或?qū)m頸癌[1-2]。國(guó)家癌癥中心也曾權(quán)威發(fā)布，2020 年宮頸癌已在女性癌癥新發(fā)及死亡中分別位居第6 和第7 位，發(fā)病率和死亡率呈現(xiàn)上升趨勢(shì)[3-5]。研究發(fā)現(xiàn)，HPV 患病率和基因型分布在不同地理區(qū)域中表現(xiàn)出較大差異[6]。《宮頸癌篩查工作方案》提出，到2025 年底，要實(shí)現(xiàn)適齡婦女宮頸癌篩查率達(dá)到50%以上。同時(shí)，鑒于新疆地區(qū)宮頸癌的發(fā)病率高，非常有必要對(duì)新疆各區(qū)域的HPV 流行和分布情況進(jìn)行調(diào)查研究。因此，本研究探討新疆喀什地區(qū)11 個(gè)團(tuán)場(chǎng)女性HPV 感染率和流行特點(diǎn)，旨在為該地區(qū)女性預(yù)防子宮頸癌發(fā)生提供依據(jù)，為今后HPV 疫苗類(lèi)型的選取提供科學(xué)依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 研究對(duì)象 2020 年3 月至6 月，收集來(lái)自新疆喀什11 個(gè)團(tuán)場(chǎng)地區(qū)女性宮頸上皮脫落細(xì)胞標(biāo)本5 199 例，就診女性均自愿接受HPV 篩查。納入標(biāo)準(zhǔn):年齡為20～69 歲有性生活史女性；自愿簽署篩查知情同意書(shū)。未處于妊娠期、哺乳期或月經(jīng)期，且24 h內(nèi)無(wú)性行為。排除標(biāo)準(zhǔn):已患宮頸癌前病變、宮頸癌或子宮切除者等；分析2020 年3 月至6 月于新疆喀什某醫(yī)院接受HPV 感染檢測(cè)的5 199 名女性患者的臨床資料，患者來(lái)自于喀什地區(qū)11 個(gè)團(tuán)場(chǎng)，包括伽師總場(chǎng)、45 團(tuán)、東風(fēng)農(nóng)場(chǎng)、托運(yùn)牧場(chǎng)、54 團(tuán)、莎車(chē)農(nóng)場(chǎng)、葉城二牧場(chǎng)、41 團(tuán)、三師城區(qū)、48 團(tuán)、42 團(tuán)，民族包含9 個(gè)民族。按照患者年齡分為5 組，年齡為20～69 歲，平均年齡為（46.97±7.39）歲，其中20～29 歲為A 組，共68例；30～39 歲為B 組，共1 043 例；40～49 歲為C 組，共2 323 例；50～59 歲為D 組，共1 605 例；60～69 歲為E 組，共160 例。

1.2 研究方法

1.2.1 樣本HPV 檢測(cè) 采用實(shí)時(shí)PCR 方法對(duì)樣本進(jìn)行HPV（14 個(gè)型）核酸分型檢測(cè)，其中2 種高危型為HPV-16、18，另外為12 種基因型HPV-31、33、35、39、45、51、52、56、58、59、66、68。宮頸脫落細(xì)胞采樣由病理科及婦科專(zhuān)業(yè)醫(yī)生配合完成，采樣后立即進(jìn)行檢測(cè)或低溫保存。采樣步驟和樣品保存方法參照HPV 分型檢測(cè)盒說(shuō)明書(shū)。PCR 擴(kuò)增反應(yīng)結(jié)束后對(duì)結(jié)果進(jìn)行研判。具體診斷標(biāo)準(zhǔn)如下:37

1.2.2 數(shù)據(jù)處理與分析 使用SPSS 21.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用卡方檢驗(yàn)。P<0.05 時(shí)認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 HPV 感染情況及亞型分布 5 199 份標(biāo)本中，554 例陽(yáng)性，總陽(yáng)性率為10.66%，14 種亞型均被檢測(cè)出，其中2 型（即高危型HPV-16 或HPV-18）共檢出陽(yáng)性356 例（陽(yáng)性率6.85%），其中12 型（即除去高危型HPV-16，HPV-18 的其他12 種亞型） 即共檢出陽(yáng)性262 例（陽(yáng)性率5.04%），2 型和12 型HPV 合并感染共檢出99 例（陽(yáng)性率1.90%）。兩組各亞型之間陽(yáng)性率差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2= 32.330，P < 0.001）。

2.2 HPV 感染的年齡分布情況 接受HPV 感染檢測(cè)的5 199 名患者標(biāo)本中，人數(shù)最多是40～49 歲年齡組，人數(shù)最少的是20～29 歲年齡組，各年齡組HPV 陽(yáng)性率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=13.324，P = 0.01）。其中，30～39 歲女性感染HPV 陽(yáng)性率最高達(dá)13.61%，20～29 歲女性感染HPV 陽(yáng)性率最低為7.35%。30～60 歲女性隨著年齡的增長(zhǎng)HPV 陽(yáng)性率逐漸下降，但60～69 歲后，女性HPV 陽(yáng)性率又出現(xiàn)反彈性升高達(dá)10.63%。各年齡組HPV 陽(yáng)性率詳見(jiàn)圖1 和表1。

表1 各年齡組HPV 陽(yáng)性率

圖1 喀什地區(qū)13 個(gè)團(tuán)場(chǎng)女性各年齡組HPV 陽(yáng)性率趨勢(shì)圖

2.3 HPV 檢測(cè)陽(yáng)性患者多重感染情況 5 199 份標(biāo)本中，HPV 檢測(cè)陽(yáng)性患者554 名，陽(yáng)性率為10.66%，14 種亞型均被檢測(cè)出，部分出現(xiàn)混合感染，其中2 型高危型HPV-16、HPV-18 共檢出陽(yáng)性356 例，其中12 型高危型共檢出陽(yáng)性262 例，2 型和12 型高危型HPV 合并感染共檢出99 例。各組之間陽(yáng)性率差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2= 81.717，P＜0.001），HPV 單一感染率明顯高于多重感染率，結(jié)果詳見(jiàn)表2。HPV-16 或HPV-18 感染和多重感染在各年齡階段感染率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；其他12 型亞型感染和HPV-16 或HPV-18 感染類(lèi)型感染率在各年齡階段差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），具體結(jié)果詳見(jiàn)表3。

表2 HPV 多重感染類(lèi)型感染率

表3 HPV 多重感染類(lèi)型的年齡分布

2.4 HPV 感染的民族分布情況 5 199 份標(biāo)本中共有9 個(gè)民族，其中漢族樣本4 043 例，維族樣本1 138例。在554 例HPV 陽(yáng)性樣本中，漢族有358 例，占該人群的8.85%（358 ／ 4 043）；維族有196 例，占該人群的17.22%（196 / 1 138）；維族和漢族兩個(gè)不同民族的HPV 陽(yáng)性感染率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2= 65.123，P =0.000，P ＜0.01），維族女性的HPV 感染率顯著高于漢族女性。

在356 例感染HPV-16 或HPV-18 陽(yáng)性樣本中，共有210 例漢族陽(yáng)性樣本，在所有漢族受檢人群中占比5.96%，共有146 例維吾爾族陽(yáng)性樣本，在所有維吾爾族受檢樣本中占比8.76%。漢族和維吾爾族女性在感染HPV-16 或HPV-18 陽(yáng)性率存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=80.904，P = 0.000，P ＜0.01），且維族感染HPV-16 或HPV-18 顯著高于漢族。但漢族或維族女性在各年齡段檢測(cè)出HPV 陽(yáng)性率比較均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。具體結(jié)果詳見(jiàn)表4。

表4 356 例感染HPV-16 或HPV-18 感染類(lèi)型的民族分布

3 討論

世界衛(wèi)生組織總干事譚德塞在2018 年5 月發(fā)出《2030 年全球消除子宮頸癌》的全球倡議[8]。研究發(fā)現(xiàn)，86%的宮頸癌患者來(lái)自于中低收入國(guó)家[9]。到目前為止，宮頸癌仍然是危害我國(guó)女性生命健康的殺手之一。地處西北邊陲的新疆等地區(qū)宮頸癌死亡率更是高于我國(guó)其他中東部地區(qū)，隨著我國(guó)社會(huì)經(jīng)濟(jì)、醫(yī)療衛(wèi)生水平提高及時(shí)間的推移，地區(qū)間宮頸癌死亡率差異也將逐步縮小[10-12]。新疆作為少數(shù)民族聚居地，是宮頸癌的高發(fā)地區(qū)之一。周之毅等[13]曾在新疆喀什地區(qū)進(jìn)行衛(wèi)生援疆工作時(shí)發(fā)現(xiàn)，該地區(qū)宮頸癌高發(fā)且多為中晚期。本研究結(jié)果顯示新疆喀什11 個(gè)團(tuán)場(chǎng)2020 年3 月至6 月5 199 例女性的HPV 感染率為10.66%，低于我國(guó)學(xué)者早在2013 年通過(guò)Meta 分析的我國(guó)普通女性15.57%的HPV 感染率[14]，同時(shí)也明顯低于文獻(xiàn)報(bào)道的新疆其他地區(qū)，如烏魯木齊（16.71%）、伊犁地區(qū)（25.6%）及喀什地區(qū)（33.3%）的HPV 感染率[15-18]。造成此差異的原因可能是本研究的篩查對(duì)象不是某特定醫(yī)院就診女性患者，而是喀什團(tuán)場(chǎng)地區(qū)普通女性群眾，即研究對(duì)象的納入標(biāo)準(zhǔn)存在差異。另外，HPV 感染也可能與新疆地區(qū)的疆土遼闊、人口眾多、經(jīng)濟(jì)發(fā)展及診療水平等因素有關(guān)，如喀什地區(qū)經(jīng)濟(jì)水平相對(duì)落后于新疆其他地區(qū)，故這些因素均可能會(huì)造成同一地域不同地區(qū)的HPV 陽(yáng)性率存在差異[19]。

本研究中不同年齡段女性HPV 陽(yáng)性檢出情況顯示，HPV 感染在不同的年齡組存在兩個(gè)高峰[20-21]，即30～39 歲女性感染HPV 陽(yáng)性率最高達(dá)第一個(gè)高峰值13.61%，60～69 歲陽(yáng)性率又出現(xiàn)反彈到達(dá)等第二個(gè)高峰峰值10.63%。本研究結(jié)果與國(guó)內(nèi)學(xué)者范永霞等[22]、趙連爽等[23]、陳厚霖等[24]研究一致，同時(shí)與劉春燕等[25]研究的新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)兩個(gè)高發(fā)HPV 感染年齡段也高度吻合。此外與姚立麗等[16]、舒小芳等[26]、努比葉木·沙依木等[27]國(guó)內(nèi)學(xué)者研究的新疆團(tuán)場(chǎng)55～64 歲已婚女性HPV 陽(yáng)性率高的結(jié)果亦一致。不同年齡段女性HPV 陽(yáng)性率出現(xiàn)兩個(gè)高峰，一方面可能與中年女性正處于性功能相對(duì)較旺盛、性生活相對(duì)較頻繁的階段，導(dǎo)致HPV 感染概率較大而出現(xiàn)第一個(gè)峰值。另一方面，女性絕經(jīng)以后，性功能及性生活頻率下降，加之機(jī)體免疫力也隨著年齡增長(zhǎng)逐漸下降，故對(duì)HPV 的自然清除率降低，同時(shí)機(jī)體內(nèi)激素水平波動(dòng)較大，宿主對(duì)病毒感染的清除或抑制作用減弱，導(dǎo)致HPV 陽(yáng)性率再次升高至第二個(gè)高峰峰值。

但本研究發(fā)現(xiàn)不同年齡階段女性感染HPV 與學(xué)者施文平等[28]研究的上海市某醫(yī)院就診女性低年齡組（16～25 歲）HPV 感染率最高，高年齡組（≥66 歲）最低的研究結(jié)果恰恰相反，與學(xué)者陳靜嫻等[29]研究的成都某醫(yī)院女性HPV 感染最高發(fā)年齡<20 歲結(jié)果也有所差異。考慮不同地域差異、人口組成、女性婚姻觀念及采樣期等因素導(dǎo)致HPV 感染因研究而異。且吸煙酗酒史、職業(yè)、受教育程度、婚姻次數(shù)、墮胎數(shù)、性伴侶數(shù)量等也均為HPV 感染的危險(xiǎn)因素。

本研究中不同民族女性HPV 陽(yáng)性檢出情況顯示維吾爾族女性檢測(cè)出HPV 總陽(yáng)性率高于漢族女性，且在感染HPV-16/18 型陽(yáng)性率更顯著高于漢族女性。眾所周知，新疆喀什地區(qū)經(jīng)濟(jì)相對(duì)較落后，婚育習(xí)俗與漢族有所差異，存在著早婚、多胎，衛(wèi)生條件相對(duì)落后、性保健知識(shí)缺乏等情況，這些都有可能是維吾爾族女性HPV 陽(yáng)性率較高的主要原因，各民族間感染型別也存在一定的差異，HPV 感染亞型在不同種族、地區(qū)分布也有所不同。

本研究結(jié)果提示554 例HPV 陽(yáng)性感染女性中有356 例感染HPV-16/18，占比接近50%，且單一HPV感染率明顯高于多重感染。本研究結(jié)果與國(guó)內(nèi)學(xué)者努比葉木·沙依木等[27]、王靜等[30]感染類(lèi)型以HPV-16/18 單一感染為主結(jié)果高度一致。中國(guó)子宮頸癌篩查及異常管理相關(guān)問(wèn)題專(zhuān)家共識(shí)[31]也曾明確指出高危型HPV16/18 檢測(cè)可用于30 歲以上女性宮頸癌初篩。且有研究也曾發(fā)現(xiàn)HPV-16/18 型陽(yáng)性檢出率在眾多HPV 型別中居于首位[32]，故此篩查策略目前已逐漸發(fā)展為國(guó)內(nèi)廣泛應(yīng)用的宮頸癌初篩方法之一?；谝陨涎芯恐蠬PV 病毒感染的關(guān)鍵作用機(jī)制，提示應(yīng)重視HPV 病毒檢測(cè)的敏感性及準(zhǔn)確性，旨在提高宮頸癌的早期篩查與早期預(yù)防。除了HPV-16/18 外，HPV-33、52 和58 型的風(fēng)險(xiǎn)分層對(duì)宮頸癌初篩也具有重要意義[33-34]。雖然HPV 病毒感染型別存在明顯的地域差異，即世界范圍內(nèi)不同國(guó)家、地區(qū)HPV-16 型檢出率不盡相同，但較一致的是感染率均有較高水平，且此型別仍然是宮頸癌患病最相關(guān)的亞型，且隨地域變化很小[35]。

建議針對(duì)本區(qū)域30～39 歲、60～69 歲女性開(kāi)展HPV-16、18、52、58 等高危型宮頸癌初篩，并極力推薦該區(qū)域女性?xún)?yōu)先接種覆蓋了高危型HPV-16、18、52、58 型的九價(jià)HPV 疫苗。世界衛(wèi)生組織鼓勵(lì)在合適的人群中使用HPV 疫苗以降低子宮頸癌的發(fā)病率。也曾有研究顯示接種4 價(jià)、9 價(jià)疫苗可預(yù)防約70%～92%的宮頸癌的發(fā)生[36]。相關(guān)衛(wèi)生行政部門(mén)應(yīng)加強(qiáng)該區(qū)域HPV-16、18、52、58 等常見(jiàn)亞型的監(jiān)測(cè)和篩查，進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)HPV 高危型和多重感染女性的篩查、隨訪(fǎng)和治療，加大對(duì)育齡女性對(duì)于HPV 感染預(yù)防的健康宣教，有效控制HPV 感染所導(dǎo)致的宮頸癌病變，促進(jìn)人群健康。