公共選擇理論下全民健身介入社會醫(yī)療保險的價值與困境研究

羅 素 林岱衡 黃 穎 郭潤鎰 黃瑜鎣 譚清立

(廣東藥科大學 醫(yī)藥商學院,廣東 中山 528400)

近年來,我國中青年的猝死率不斷攀升,尤其在高學歷人群以及精英骨干人才中更為突出。過度勞累是其重要誘因,缺乏體育運動導致代謝綜合癥,從而過早誘發(fā)心腦血管疾病是引起猝死的深層次原因之一,促進全民健身改善全民健康已刻不容緩。公共選擇理論主張公共決策和社會需求各自存在“偏好”,價值標準并非總一致,決策者需要基于公共集體的意愿,藉由民主決策程序推出契合需求的公共產(chǎn)品[1]。2022年3月23日,中共中央辦公廳、國務院辦公廳印發(fā)了《關于構建更高水平的全民健身公共服務體系的意見》(中辦發(fā)〔2021〕61號,后稱《意見》)?！兑庖姟穼ξ覈鴺嫿ǜ哔|量全民健身公共服務體系未來5年的發(fā)展規(guī)劃做了頂層設計和系統(tǒng)部署,從完善體制機制、推動城鄉(xiāng)區(qū)域均衡發(fā)展、打造綠色便捷新載體、構建多元化賽事活動體系、夯實群眾基礎、提高標準化科學化水平、營造人人參與的社會氛圍以及保障措施等9個方面提出32項具體要求,為滿足以人民需求為導向的全民健身行業(yè)發(fā)展指明方向。目前,已有學者針對健身介入醫(yī)保進行探索與研究,也有地方政府開展過相應的試行。在此大環(huán)境下,筆者認為推行全民健身介入社會醫(yī)療保險存在普遍的“公共選擇問題”,為保證公正性和有效性,既要尊重個體的意愿,更要考慮公共集體的利益。因此,從公共選擇理論的視角分析全民健身介入社會醫(yī)療保險的價值與困境具有鮮明的現(xiàn)實意義、理論意義和創(chuàng)新價值。本文采用文獻分析法、對比分析法和資料分析法,探討在公共選擇理論下,全民健身介入社會醫(yī)療保險的價值及困境,并提出相應的解決對策。

1 文獻綜述

從當前國內(nèi)外相關研究成果來看,許多學者深入研究了“公共選擇理論”“公共選擇理論下的‘政府失靈’問題”“健身納入醫(yī)保支付”等,但鮮有研究從公共選擇理論出發(fā),分析全民健身介入社會醫(yī)療保險的價值與困境。本章節(jié)根據(jù)上述內(nèi)容,對公共選擇理論、健身介入社會醫(yī)療保險的研究狀況進行梳理。

1.1 公共選擇理論的研究現(xiàn)狀

目前國內(nèi)外對公共選擇理論的研究大多集中于政府規(guī)模、政府職能轉變、政府效率等與政府行為有關的方向。公共選擇理論的創(chuàng)始人詹姆斯·布坎南(James Mcgill Buchanan)認為公共事務的決策應由社會大眾作出選擇,而不是由政府代為執(zhí)行,且政府的活動范圍應該不斷縮小或受到限制[1]。Eorge A.Boyne建立了一個地方政府競爭的公共選擇模型,以評估英國的地方政府制度是否與該模型相對應,從而對英國政府未來的公共物品供給提出相應的建議[2]。Dennis C.Mueller基于公共選擇理論,對各國政府規(guī)模的相對差距以及造成政府規(guī)模差距的原因進行研究[3]。Munawar Noor以公共選擇理論的視角,深入分析經(jīng)濟與政治之間的密切聯(lián)系[4]。

國內(nèi)對公共選擇理論的研究文獻在數(shù)量上和深度上相對國外比較有限。余燕和劉書明從個體利益出發(fā),以理性經(jīng)濟人假設為前提,研究政府失靈和政府干預的局限性,得出改革規(guī)則以改善政治,強化憲法約束以約制政策制定過程等建議[5];沈佳迪與楊曉雯根據(jù)《同意的計算:立憲民主的邏輯基礎》一書,提出公共選擇理論對我國未來在完善監(jiān)督機制、引入市場力量等方面改革的啟示[6];陳怡婷分析了公共選擇理論的方法論,并肯定了公共選擇理論對政府與市場的關系具有啟發(fā)作用,同時提出公共選擇理論存在的局限性[7]。

1.2 健身介入社會醫(yī)療保險的研究現(xiàn)狀

通過收集和整理相關文獻,可以發(fā)現(xiàn)健身介入醫(yī)保曾在不同城市運作過,不少學者對此進行了研究和設想。不可否認的是,到目前為止,健身介入醫(yī)保只是地方政府的初步嘗試,缺乏具體的運作方案和成熟的模式體系,相關研究主題止步于可行性、推廣路徑、合法性討論、經(jīng)營管理模式構建等。

李慧萌和汪波[8]通過大量走訪調(diào)查、分析收集到的數(shù)據(jù),以安徽省為例,研究了醫(yī)?？▊€人帳戶支付體育健身消費的可行性及意義。郭蘭和王鵬[9]在將健身納入城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險體系的推廣研究中,通過借鑒國內(nèi)外相關研究經(jīng)驗,立足中國國情,提出將健身納入醫(yī)保體系的推廣路徑。王強[10]立足于制度和法律法規(guī),分析了體育消費介入醫(yī)保的法律約束、困境和創(chuàng)新路徑。趙彤[11]基于“體醫(yī)結合”的發(fā)展現(xiàn)狀,通過數(shù)理統(tǒng)計法、問卷調(diào)查法等對蘇州市實行醫(yī)?？ㄖЦ扼w育消費的實施情況進行深入客觀的研究,以管理學和社會學的角度分析我國推行健身介入醫(yī)保的重要性和實行對策。紀成龍[12]通過收集整理健身介入城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險的實施細則,針對醫(yī)保個人帳戶支付健身消費的實施現(xiàn)狀、問題、理論依據(jù)、現(xiàn)實需求等方面提出優(yōu)化策略。

1.3 運用公共選擇理論分析的可行性

判斷一個理論用于分析問題的可行性,必須滿足的條件是能夠運用該理論的理論范式分析這一問題。公共選擇理論的研究對象是集體對公共物品作出選擇的過程,分析范式為“經(jīng)濟人”假設。因此,推行全民健身介入社會醫(yī)療保險,應同時滿足這一行為是政治決策,且推行主體——政府符合“經(jīng)濟人”的理論假設。

第一,全民使用社會醫(yī)療保險進行體育消費具有非競爭性和非排他性的特點。理論上,當一部分人群在定點場館消費時,與其他消費者不構成競爭關系,可以界定全民健身介入社會醫(yī)療保險具有公共物品的屬性。第二,推行全民健身介入社會醫(yī)療保險的主要責任方為政府,政府應代表人民做出決策,同時需要承擔國民體育鍛煉的支出,因此,可以視為政治決策過程。第三,我國中央以及地方政府進行直接決策或提出、執(zhí)行決策的主體是政府官員,其對于決策的實施難以避免實質性的引導作用,可以認為“經(jīng)濟人”假設適用于全民健身介入社會醫(yī)療保險的價值分析。

2 運用公共選擇理論闡釋全民健身介入醫(yī)保的邏輯與社會功能

公共選擇理論把人類的經(jīng)濟行為和政治行為作為統(tǒng)一的研究對象,從實證分析的角度出發(fā),以經(jīng)濟人為基本假定和前提,運用微觀經(jīng)濟學的成本—效益分析方法,解釋個人偏好與政府公共選擇的關系,研究作為投票者的消費者如何對公共產(chǎn)品的供給決策表達意愿。

從政府層面來看,公共選擇理論為政府介入經(jīng)濟行為提供了現(xiàn)代化的治理框架,通過成本—效益分析方法來衡量公共服務的供給水平,并進行實證研究,其研究對象為消費者對公共服務供給決策的評價,從形式來說其研究的是公共物品或服務對消費者的可及性,從消費者為視角,對政府的公共物品或服務的相關決策進行評價。因而,從理論角度出發(fā),在宏觀上公共選擇理論以政府為主導,微觀上以消費者為主導。而就現(xiàn)實而言,從制度設計層面出發(fā),公共選擇理論則以成本—效益方法為主導,通過量化指標來實現(xiàn)政府決策與消費者意見的對接。

2.1 盤活社會醫(yī)療保險閑置資金

我國每年基本醫(yī)療保險基金的累計結存額呈現(xiàn)畸高,2018—2021年,累計結存占繳存數(shù)量的比例均在110%以上,保持遞增趨勢,累計結存額逐年增長且數(shù)額巨大。2020年累計結存額占繳存數(shù)量的比例最高,達到127.33%。盡管2018年是近四年累計結存額最低的一年,但累計結存額占繳存數(shù)量的比例仍高達110.16%。而2021年受到新冠疫情的沖擊,全國基本醫(yī)療保險基金累計結存仍保持高速增長,同比增加15.13%,累計結存額超過3.5萬億元,達到繳存數(shù)量的125.81%(表 1)。相關研究表明,社會醫(yī)療保險閑置資金的最佳狀態(tài)是維持在20%左右[13]。若以此為標準,多年以來,我國社會醫(yī)療保險閑置資金量則具有過高的特征。

醫(yī)保閑置資金作為準公共物品在全民健身國家戰(zhàn)略中發(fā)揮作用,是政府與市場相得益彰的結果。決定“使用多少”“配置多少”“如何盤活”醫(yī)保閑置基金必須經(jīng)過政府決策過程的公共選擇。在政府干預以維護全民健身介入社會醫(yī)療保險公平性的背后,沉淀醫(yī)?；鹂梢栽诤侠砗戏ǖ姆秶鷥?nèi)得到“升浮”,穩(wěn)定發(fā)揮其服務民眾、維持社會和諧發(fā)展等更加寬泛的社會價值,實現(xiàn)帕累托最優(yōu)意義上的社會福利最大化。市場機制的激勵作用可以彌補“政府失靈”,定點體育場館、社會醫(yī)療保險體系、醫(yī)療衛(wèi)生機構等相關行業(yè)在政府保障公平、行業(yè)間產(chǎn)生競爭壓力之下,迫于爭奪市場領域中的一席之地,能夠為公眾提供更高質量的服務,提高醫(yī)保閑置資金的使用效率,進而促進全民健身介入社會醫(yī)療保險目標的實現(xiàn)。

表1 2018-2021年全國基本醫(yī)療保險基金收支使用情況(億元)

2.2 節(jié)約社會醫(yī)療衛(wèi)生資源

2016—2020年,我國每千人口衛(wèi)生技術人員數(shù)持續(xù)增加,其中,每年每千人口執(zhí)業(yè)醫(yī)師和注冊護士的人員數(shù)相對于往年均有明顯增長(表 2)。2017年,中國每千人口醫(yī)生數(shù)為2.0,與巴西、土耳其、新加坡、墨西哥、日本、韓國等經(jīng)濟發(fā)展速度較快的國家相差不多。國際上,印度尼西亞、老撾、尼日利亞的每千人口醫(yī)生數(shù)最少,均為0.4,我國每千人口醫(yī)生數(shù)遠遠超過數(shù)值最小的三個國家,且大于中等收入國家每千人口醫(yī)生數(shù)的平均值0.6,與高收入國家每千人口醫(yī)生數(shù)的平均值相差1.1,差距較小。同年,中國每千人口病床數(shù)為4.2,已與高收入國家每千人口病床數(shù)的平均值齊平,超過了美國、英國、新加坡等發(fā)達國家(表 3)。

以上數(shù)據(jù)表明,我國在衛(wèi)生技術人員配置和醫(yī)療服務方面的投入較大且不斷增加,以保障全民的健康需求。但因醫(yī)療衛(wèi)生人才培養(yǎng)周期長、工作強度大,付出和收益往往難以匹配等,目前我國醫(yī)療衛(wèi)生資源仍較為緊張,尤其是兒科、影像、精神科等特殊專業(yè)及服務于基層醫(yī)療機構的醫(yī)師資源更顯不足。當前人口老齡化速度快,衍生的問題與日俱增,尤為明顯的是隨著老年人口增多,社會對醫(yī)療衛(wèi)生資源的配置要求越來越高?？傮w上看,我國的醫(yī)療衛(wèi)生資源尚處于緊缺狀態(tài),在人口老齡化進入加速時代的影響下,更需要未雨綢繆。

醫(yī)療救助和體育鍛煉的最終目的都是增進公共健康,但兩者促進作用不同,前者體現(xiàn)在幫助患者恢復到患病前的健康水平或阻止疾病惡化,維持現(xiàn)有健康水準;后者發(fā)揮提高人的健康水平,降低患病概率的作用。推行全民健身介入社會醫(yī)療保險,鼓勵全民加強體育健身,增加健康資本存量,減少就醫(yī)需要,可以節(jié)約大量的社會醫(yī)療衛(wèi)生資源,是一種比“得病治病”更加經(jīng)濟的公共策略。社會醫(yī)療衛(wèi)生資源保持充足的供給,政府能夠對其作更加合理的分配,調(diào)節(jié)醫(yī)療衛(wèi)生資源集中于大城市或大中型公立醫(yī)院的現(xiàn)象,為國民提供更高質量的社會醫(yī)療衛(wèi)生資源,定居中小型城市或農(nóng)村的老年人口可以均衡享受更好的就醫(yī)條件,人口老齡化下社會醫(yī)療衛(wèi)生資源不足的“焦慮”能夠有所緩解,政府提高對社會醫(yī)療衛(wèi)生資源這一公共物品的配置效率,能夠滿足彌補市場“失靈”、維護社會利益的公共需要。

表2 2016-2020年中國每千人口衛(wèi)生技術人員數(shù)統(tǒng)計(單位:人)

表3 2017年國際每千人口醫(yī)生數(shù)和病床數(shù)統(tǒng)計(單位:人)

2.3 有效減少群眾的醫(yī)療支出

無論對健康人群還是亞健康人群來說,堅持健身運動都是一種最積極、最有效的預防疾病方式,也是一種最便捷、最經(jīng)濟的手段。對于部分患者來說,在專業(yè)指導下,進行適量的運動是一種對疾病治療有益的康復方式,不僅能夠加快疾病好轉,還能有效減少醫(yī)療支出。政府推行全民健身介入社會醫(yī)療保險,支持全民通過健身加強疾病預防、營造運動健身風氣、塑造全民健康生活方式,以此實現(xiàn)社會效益與經(jīng)濟效益雙豐收是有跡可循的。

研究表明,南通市使用醫(yī)?？ㄖЦ督∩淼娜酥?超過80%醫(yī)療支出有所減少,大部分保持一定頻率使用醫(yī)保卡進行健身的群眾用于門診支出的費用減少了30%左右[14]。上海市沒有體育健身習慣的老年人年均醫(yī)療支出為1062元,通過體育健身后的老年人年均醫(yī)療支出為625元,相比前者,每年平均醫(yī)療支出有效減少437元[15]?？梢?醫(yī)?；鹬С煮w育鍛煉對于群眾促進健康,減少醫(yī)療支出具有良好的效果。日本社會保險季報經(jīng)過調(diào)查研究,同樣發(fā)現(xiàn)參加了社會醫(yī)療保險的國民中,沒有體育鍛煉習慣的國民每年平均需要花費55.6萬日元在醫(yī)療支出上,而堅持每天進行60分鐘體育鍛煉的國民則年均醫(yī)療支出為44.3萬日元[16],兩者年均醫(yī)療支出相差11.3萬日元。與疾病治療相比,通過健身運動預防疾病,不僅可以達到解決健康問題的根本目的,而且是更加經(jīng)濟實惠的做法。

公共選擇理論認為社會由經(jīng)濟市場和政治市場組成,政治市場上的行為主體是社會大眾和政治家,政治市場上的需求者為社會大眾,而供給者則是政治家,這兩者之間的交易是通過民主的方式進行的,交易對象是公共物品[17]。根據(jù)公共選擇理論的“經(jīng)濟人”范式,社會大眾與政治家都是理性、自利的“經(jīng)濟人”,當理性的“經(jīng)濟人”在政治市場中與政府進行公共物品交換時,不僅會追求財力的增加、利益的實現(xiàn),更重要的是公共選擇中的凈收入“獲得感”。政府通過推行全民健身介入社會醫(yī)療保險,促使群眾增加體育鍛煉,提高身體素質,可以實現(xiàn)全民預防疾病,增進公共健康,最終減少醫(yī)療衛(wèi)生支出。群眾在醫(yī)療衛(wèi)生方面減少支出等同于在公共選擇中獲得凈收入,人民的“獲得感”得到體現(xiàn),可以充分說明其對公共決策的認可度以及公共物品的供給質量與效率水平之高。

2.4 促進體育產(chǎn)業(yè)與健康服務業(yè)的發(fā)展

各地試行醫(yī)保支付健身以來,體育產(chǎn)業(yè)取得了突飛猛進的發(fā)展。如2003年蘇州市試行全民健身介入醫(yī)保之始,定點健身場所僅有8所,2017年增至近100所。僅2015年,蘇州市約6萬人辦理了醫(yī)保健身卡,而2017年辦卡人數(shù)已達到了30萬;2003-2015年醫(yī)保卡個人賬戶累計劃轉1132萬元用于健身消費,2017年僅一年的消費金額便超過了500萬元[18]。隨著試行經(jīng)驗增加,政策不斷優(yōu)化,每年申請辦卡人數(shù)和定點健身場所逐年遞增,為體育產(chǎn)業(yè)注入了活力。

根據(jù)國家體育總局發(fā)布的《2020年全國體育場地統(tǒng)計調(diào)查數(shù)據(jù)》顯示,2020年,隨著全國建設各類體育場地達到371.34萬個,7歲及以上居民每周參加一次或一次以上的體育鍛煉人數(shù)比例提升到67.5%,相較于2014年增長了18.5%。體育場地增加,能夠帶動群眾參加體育鍛煉,廣泛參與全民健身介入醫(yī)保的公共選擇,使全民健身蔚然成風。政府并非無所不能,公共選擇理論認為政府干預公共決策具有局限性和缺陷。因此,政府應盡可能適應社會發(fā)展,拓展在一些領域中的“觸角”,調(diào)整權力的使用范圍,以保持政府權力主導為前提,構建市場與社會第三方共同參與公共決策。政府、市場與社會第三方結成公共選擇中的伙伴關系,是一種政府“舐犢”市場與社會第三方,而市場與社會第三方能夠“反哺”政府的有益合作。

政府“舐犢”體育產(chǎn)業(yè)與健康服務業(yè)體現(xiàn)在隨著社會經(jīng)濟發(fā)展,國民消費層次不斷提高,群眾日益增長的健身需求能夠為體育產(chǎn)業(yè)進行變革更新提供新動力。其次,全民健身介入社會醫(yī)療保險,會帶動更多國民主動到體育場所進行體育鍛煉,在養(yǎng)成良好的生活習慣的同時,國民對體育器材、運動裝備、體育診療、健康飲食等健身方面的消費需求會有所增加。使用醫(yī)保支付健身消費,能夠減輕人們體育消費的負擔,在指定場館、健身俱樂部等進行體育鍛煉,享受低成本的專業(yè)健身指導和符合條件的健身器材,降低非專業(yè)指導下的運動損傷風險,有利于保障群眾進行體育鍛煉的安全性,提高群眾體育鍛煉的熱情,通過全民健身改善全民健康,達到延年益壽的效果,由此發(fā)揮體育產(chǎn)業(yè)及健康服務行業(yè)的社會價值。體育產(chǎn)業(yè)與健康服務業(yè)的發(fā)展對政府的“反哺”作用體現(xiàn)在政府推行全民健身介入社會醫(yī)療保險,體育產(chǎn)業(yè)與健康服務業(yè)可以發(fā)揮彌補“政府失靈”的作用。體育產(chǎn)業(yè)與健康服務業(yè)為社會提供公共服務,能夠增進社會福祉,解決政府在公共物品供給方面存在的問題和沖突。

3 公共選擇理論下全民健身介入醫(yī)保的價值實現(xiàn)困境

3.1 相關法律和制度不健全

基于公共選擇理論,Zhang et al[19]認為立法者在對立法追求的利益遠超過所需要付出的成本時,個人才會尋求方法推動立法。對于全民健身介入社會醫(yī)療保險,許多持反對意見的學者提出醫(yī)?？ㄖЦ督∩硐M在支付范圍、結算方式等方面存在合法性問題的質疑。按照我國對基本醫(yī)療保險支付方式的要求,健身消費與公共衛(wèi)生、疾病治療不存在直接關聯(lián),不在國家規(guī)定的醫(yī)保支付范圍之內(nèi)?！渡鐣ｋU法》有相似的規(guī)定,即醫(yī)?；鹂梢灾Ц兜姆秶ǚ厢t(yī)保藥品目錄、診療項目、醫(yī)療服務設施標準以及急診、搶救的醫(yī)療費用,只能用于治療和看病,體育健身雖有益于身體健康,但并不能列為醫(yī)療費用。在公共選擇理論下,通過“一人一票”最終反映公眾意愿的公共決策只是一種美好的政治愿景,實際上,權力的分配和政策的形成是不同競爭群體之間現(xiàn)實平衡后的結果。立法環(huán)境可以視作市場環(huán)境,全民健身介入社會醫(yī)療保險相關的法律法規(guī)和配套制度是一種“非排他性”的公共物品,由于潛存于人性中的個人利益追求,一些利益集團會通過拒絕通過立法,將決策權力嫁接到其他行政機構以避免作出明確選擇。

3.2 有關部門缺乏主動參與

2003—2017年,蘇州、南京、深圳、張家港、煙臺、泰安等多地相繼開通“醫(yī)保健身一卡通”服務后,全民健身介入社會醫(yī)療保險的舉措極大地釋放了居民的健身運動消費熱情,得到了廣泛好評,為體育產(chǎn)業(yè)、全民健身戰(zhàn)略、社會醫(yī)療保險制度的發(fā)展奠定了良好的基礎。但相關政策的推行僅限于地方政府,主要由體育行政部門推動,地方衛(wèi)生部門對于健身介入社會醫(yī)療保險的積極性較低。正因相關部門在參與過程中的缺席,一定程度上限制了全民健身介入社會醫(yī)療保險實踐的探索步伐。公共選擇理論認為與所推行政策有關的利益集團成員受“搭便車”的激勵,會對政策實施“綁架”,期望通過他人付出成本幫助整個利益集團享受公共福利。因此,推行健身介入社會醫(yī)療保險需要完善和落實相關制度、細則,明確相關部門的職責。

3.3 預防疾病的重視程度較低

歐美許多發(fā)達國家已將公共衛(wèi)生從醫(yī)學領域擴展到以群體和社會為基礎的環(huán)境和社會產(chǎn)業(yè),以維護健康,實施以預防為核心的醫(yī)療新模式[20]。而我國對治療疾病的重視程度遠大于預防疾病,根據(jù)2020-2021年全國普通本科批招生計劃統(tǒng)計來看,我國臨床醫(yī)學類專業(yè)的招生人數(shù)超過8萬人,而公共衛(wèi)生與預防醫(yī)學類專業(yè)的招生人數(shù)僅僅在1.1萬人左右。在政治市場中,對疾病治療的投入由于潛在利益集團在話語權博弈中存在較大的優(yōu)勢,因而國家更偏重于對臨床醫(yī)學類人才的培養(yǎng)。

醫(yī)療衛(wèi)生技術越來越發(fā)達,群眾對醫(yī)療衛(wèi)生技術的信任感愈發(fā)增強,容易忽視疾病的發(fā)生并非偶然,而是在遺傳基因、不良的飲食習慣和生活習慣中潛滋暗長。2021年12月27日北京市體檢中心、市疾控中心等單位共同發(fā)布了《北京市2020年度體檢統(tǒng)計報告》,報告顯示2020年北京市全年開展居民健康體檢353萬余人次,當年全市常住人口為2189萬人,健康體檢人次占常住人口比例約16.13%。作為國家首都的北京,掌握著政治、文化、科技、對外交往等集群效應的優(yōu)勢,群眾對健康體檢的重視程度尚且如此之低,以小見大,總體上我國群眾對于預防疾病的重視程度仍然較低。

3.4 公共健身資源分布不均衡

根據(jù)多地政府推行健身介入醫(yī)保的試行經(jīng)驗,推行全民健身介入社會醫(yī)療保險,政府作為公共服務型政府,秉承著為公眾負責的原則,必定會為承接體育消費的主體機構設定較高的“門檻”,能夠滿足資質條件的體育場館、健身俱樂部等場所數(shù)量有限,無法有效應對市場經(jīng)濟條件下公眾日益增長的多元化體育需求。近年來,我國公共體育場館、人均體育場地面積雖持續(xù)增加,但仍存在體育場地供給不足、不合規(guī)、城鄉(xiāng)體育資源配置不均衡等問題,如部分場館因資金和場地有限,開展的運動項目單一,無法配備專業(yè)的健身指導教練等[21]。從公共選擇理論的角度看,政府在提供公共服務與公共物品的過程中,傾向于宣傳自身,與公眾的意愿和需求脫節(jié),從而導致浪費了大量的可整合資源,不能充分實現(xiàn)政府干預的規(guī)模效益。地區(qū)間公共健身資源的分布不均衡,推行全民健身介入社會保險實現(xiàn)廣覆蓋、多惠及的目的便存在較大難度。當前,中小型城市及農(nóng)村的體育資源配置不足,許多群眾在體育鍛煉的過程中因缺乏專業(yè)指導,結果往往是勞而無功。運動熱情不僅會受到打擊,長期堅持錯誤的健身習慣,還會對身體健康造成危害,甚至會加重身體原有的疾病。因此,推行全民健身介入醫(yī)保,公共健身資源的科學合理配置、政府引入市場資源等問題亟待解決。

4 公共選擇理論下全民健身介入醫(yī)保突破困境的建議

4.1 建立相關法律法規(guī)和配套制度

《中華人民共和國社會保障卡管理辦法》規(guī)定,社會保障卡的“一卡多用,全國通用”的便捷化圍繞金融功能建設,在核心功能、標準規(guī)范、治理主體不變的基礎上,經(jīng)省級人力資源和社會保障部門許可和批準,可以開展其他公共服務?？梢?國家并非嚴令禁止全民健身介入社會醫(yī)療保險,運用發(fā)展的眼光看待這一政策的合法性更加適宜。社會醫(yī)療保險的支付范圍和服務內(nèi)容不是一成不變的,而是隨著社會經(jīng)濟的發(fā)展、醫(yī)療的改革、國民健康理念的轉變、國民大健康的需求、社會醫(yī)療保險資金的使用情況而不斷地修訂、更新。

改造社保法律關口是促進全民健身介入社會醫(yī)療保險的關鍵舉措。公共選擇理論認為,在合法范圍內(nèi)將公共資源轉化成社會收益——在假定社會總產(chǎn)量不變的情況下,社會成員尤其是公共決策中的利益集團成員能得到更多的紅利,需要通過做大公共生產(chǎn)的“餡餅”來使社會成員獲益,弱化“搭便車”對利益集團的激勵作用。建議全國人大基于公共集體需要,精準修訂《中華人民共和國社會保險法》相關條例,優(yōu)化體育政策與社保法律銜接性與適配性,適度放寬對保險金列支范圍的限制,社保項目建設不能僅郁于醫(yī)療養(yǎng)老行業(yè)而不向其余大健康產(chǎn)業(yè)拓展。并且發(fā)揮體育產(chǎn)業(yè)的粘合劑作用,借政策擴寬醫(yī)保及惠民?；I資體系,為健身消費納入基金給付范圍提供資金渠道。通過全民健身醫(yī)保消費改革來參與國民健身實施情況評估,提供客觀現(xiàn)實的評價指標,同時出臺配套的定點場館準入細則,保證服務供給的公平化與標準化。此外,建設規(guī)范化體醫(yī)融合項目給付制度,明確運動處方等適宜院外開展的給付細則,搞好體育—醫(yī)療行業(yè)協(xié)同合作的外部機制建設。

4.2 發(fā)揮跨部門的協(xié)同監(jiān)管作用

要實現(xiàn)公共選擇理論下的以集體需求為主,當以“整體政府”的理念,協(xié)同整合公共部門的功能和服務內(nèi)容,以滿足公共利益為本,合理設計有關部門進行科學行政的績效評估體系和行政問責體系。既要避免因縱向組織結構劃分的權限過大,也要防止橫向劃分后的組織混亂。建立跨部門的交叉協(xié)作,在利益相關部門之間達成權力制衡,減少政府官僚和政府部門的自利性導致的協(xié)同效率低下,發(fā)揮對定點場館、醫(yī)保有關部門等運營和服務的監(jiān)督管理作用,如體育部門強化對定點場館準入資質、配套設施安全性等監(jiān)管,會同人社部門進行評估與管理工作。參照浙江嘉興市“運動智慧家”的社區(qū)體育轉型模式,從社區(qū)基層治理出發(fā)推進全民健身,通過政府落實投資、體育部門與衛(wèi)生部門共同建設組織協(xié)辦、基層社區(qū)參與治理的方式,實現(xiàn)了社區(qū)體育與家庭體育融合,充分拓寬了社區(qū)體育的價值功能[22],這類社區(qū)負責籌資籌建的全民健身基建可與上級云端系統(tǒng)接入,并且其審核驗收效率較招標制更快,利于快速投入使用,為體醫(yī)融合政策執(zhí)行過程中的政府、社會部門協(xié)同運作與監(jiān)督管理提供了實踐經(jīng)驗。同時,吸納第三方管理后,嘉興市“運動智慧家”自主升級和維護能力得到保障,成為該市“體醫(yī)融合+”服務的試點場所。

4.3 引導群眾參與全民健身介入醫(yī)保

政府在對公共物品的配置上負主導責任,推行全民健身介入社會醫(yī)療保險的本質是保障全民的健康,其最終目的是公益性的。作為公共服務型政府,應積極倡導全民重視體育鍛煉,如通過網(wǎng)絡媒介加強全民健身介入醫(yī)保的宣傳,深化國民對體醫(yī)融合實踐的認同感;以社區(qū)為落腳點采取專業(yè)人員開展健康宣教的形式,于線上線下普及醫(yī)保用于全民健身的使用方法;有關部門統(tǒng)籌考慮公共選擇服務與公共物品,引入社會力量,通力合作,增加現(xiàn)代化體育基建方面的投入,及時排查、修繕居民生活區(qū)的體育設施,加強公共體育器材的維護和管理,夯實廣泛參與全民健身運動的群眾基礎。

政府供給應適當轉化為全民需求導向,加強引導群眾參與全民健身介入社會醫(yī)療保險這一政策制定、完善、實施過程的積極性和主動性,減少公共選擇的“旁觀者”,提高公共決策的民主化和科學化,使公共決策始終保持在全民需求的軌道上。此外,建立健全民意表達機制、供給決策機制、需求偏好機制,暢通公共決策過程中的全民需求表達渠道,動員社會中“沉默的大多數(shù)”人群參與公共選擇,統(tǒng)合全民健身介入社會醫(yī)療保險民主訴求,充分體現(xiàn)公共意愿,這是確保公共選擇有效的保證。

4.4 科學合理配置公共健身資源

目前我國在公共服務均等化建設方面已進入了成熟期,推行全民健身介入醫(yī)保,政府應注重建設公共服務均等化,科學合理地配置全民健身資源,打破地區(qū)間公共健身資源分布不均衡的狀態(tài),使每一位社會公眾公平享受全民健身資源。當前全國體育專業(yè)畢業(yè)生供大于求,互聯(lián)網(wǎng)技術發(fā)達,通過網(wǎng)絡發(fā)現(xiàn)自身體育優(yōu)勢,在健身運動領域“深耕”的健身愛好者如雨后春筍。如嘉興市“運動智慧家”推廣過程中的人才匱乏窘?jīng)r,可將體育專業(yè)畢業(yè)生、退役運動員、健身知識儲備充足且具有專業(yè)指導資格的健身愛好者等人才引入體育行業(yè),能夠為增設定點場館提供人才支持,緩解體育資源不足的問題。此外,當前網(wǎng)絡資源豐富,健康服務平臺眾多,也能夠較好地緩解全民健身資源不足的狀況,如通過手機或互聯(lián)網(wǎng)建立特定指導平臺,可以為定點消費人群建檔立卡,引導專家入駐,線上為健身者開具專門的運動處方,提供專業(yè)的健身指導。如今,我國上海市、浙江省和湖南省已形成較為典型的體醫(yī)養(yǎng)結合模式,三大省市的健康促進服務運作模式的突出特色就是對智能化科技類互聯(lián)網(wǎng)產(chǎn)品的靈活運用,深化醫(yī)保共濟性拓展和引導第三方市場融入體育事業(yè),可參考其應用并結合實況進行創(chuàng)新性改良與推廣,向全民化與適老化發(fā)展[23]。

5 結語

地方政府試行健身介入醫(yī)保的十余年間,許多城市探索出了因地制宜的發(fā)展方式,充分表明了全民健身介入社會醫(yī)療保險在我國存在的合理性和可能性。政府作為公共利益的“代言人”,肩負著為社會大眾提供公共物品和公共服務、監(jiān)督和管理公共決策運行的重任。全民健身介入社會醫(yī)療保險與任何新事物一樣,從萌生到發(fā)展,再到成熟,需要發(fā)展的過程,不可能一蹴而就。探尋實現(xiàn)全民健身介入社會醫(yī)療保險的價值實現(xiàn)道路,選擇更加民主化、科學化的推廣路徑將更有益于社會資源合理配置和社會福利的長期增加。本文在現(xiàn)有健身介入醫(yī)保的研究成果和公共選擇理論的基礎上,分析了全民健身介入社會醫(yī)療保險能夠激活沉淀的社會醫(yī)療保險閑置資金、節(jié)約社會醫(yī)療衛(wèi)生資源、減少群眾的醫(yī)療支出、促進體育產(chǎn)業(yè)和健康服務行業(yè)的發(fā)展,對全民健身介入社會醫(yī)療保險的價值內(nèi)容進行公共選擇理論方面的解讀,深入分析公共選擇理論下全民健身介入社會醫(yī)療保險價值實現(xiàn)的困境,并嘗試提出突破困境的建議。