上尿路結(jié)石患者術(shù)后并發(fā)尿源性膿毒血癥的影響因素分析及護(hù)理對(duì)策

楊金兒 蘇飛月 蔣莉 沈幼鳳 謝旭芬 王衛(wèi)紅

尿源性膿毒血癥是由尿路感染引起的膿毒血癥，在膿毒血癥病例中的比例最高達(dá)30%，是泌尿外科最常見(jiàn)的、嚴(yán)重危及生命的泌尿道感染并發(fā)癥[1～4]。結(jié)石術(shù)后患者由于機(jī)體功能降低，更易并發(fā)尿源性膿毒血癥[5]，膿毒血癥的發(fā)生也增加了患者的治療費(fèi)用[6]。本次研究探討結(jié)石患者術(shù)后并發(fā)尿源性膿毒血癥的影響因素，并提出相應(yīng)護(hù)理對(duì)策?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020 年1 月至2020 年12 月因上尿路結(jié)石來(lái)寧波大學(xué)附屬第一醫(yī)院進(jìn)行手術(shù)治療的患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)包括：①年齡≥18 歲；②確診為泌尿系上尿路結(jié)石；③行手術(shù)治療；④符合《2017 年歐洲泌尿外科學(xué)會(huì)尿膿毒血癥診療指南解讀》中的尿源性膿毒血癥診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]。并剔除：①臨床資料不完整的患者；②合并嚴(yán)重的基礎(chǔ)疾病的患者，如惡性腫瘤；③合并多器官功能衰竭的患者。最終共納入1 039 例患者，其中男性652 例、女性387 例；年齡為19～96 歲，平均年齡（50.14±14.16）歲；經(jīng)尿道輸尿管/腎盂激光碎石取石術(shù)674 例、經(jīng)皮腎鏡激光碎石術(shù)365 例。本次研究已通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批，所有患者均自愿簽署了知情同意書(shū)。

1.2 方法 采用回顧性病例對(duì)照研究方法，收集1 039 例上尿路結(jié)石術(shù)后患者的臨床資料，根據(jù)是否發(fā)生尿源性膿毒血癥將其分為尿源性膿毒血癥組和對(duì)照組。記錄兩組患者的相關(guān)資料：①基礎(chǔ)情況：性別、年齡、自理能力、體重指數(shù)、是否合并糖尿病、Charlson 共病指數(shù)（charlson comorbidity index，CCI）、有無(wú)腎臟并發(fā)癥；②結(jié)石情況：結(jié)石發(fā)生部位、結(jié)石直徑、結(jié)石形狀、結(jié)石數(shù)量、腎積水程度；③手術(shù)情況：手術(shù)時(shí)間、侵入次數(shù)、術(shù)中出血量；④檢驗(yàn)指標(biāo)：術(shù)前尿培養(yǎng)結(jié)果、尿白細(xì)胞、血紅蛋白、淋巴細(xì)胞百分比、中性粒細(xì)胞百分比、血小板、C 反應(yīng)蛋白。對(duì)以上指標(biāo)進(jìn)行單因素和多因素logistic回歸分析，尋找結(jié)石患者術(shù)后并發(fā)尿源性膿毒血癥的影響因素。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。符合正態(tài)分布計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布以M（P25，P75）表示，組間比較選擇Mann-WhitneyU檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)或fisher確切概率法。采用logistic回歸分析輸尿管結(jié)石梗阻引發(fā)尿源性膿毒血癥的危險(xiǎn)因素。設(shè)P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 上尿路結(jié)石術(shù)后患者發(fā)生尿源性膿毒血癥影響因素的單因素分析 根據(jù)尿源性膿毒血癥診斷標(biāo)準(zhǔn)，1 039 例共發(fā)生尿源性膿毒血癥57 例，發(fā)生率為5.49%。上尿路結(jié)石術(shù)后患者發(fā)生尿源性膿毒血癥影響因素的單因素分析見(jiàn)表1和表2。

表1 上尿路結(jié)石術(shù)后患者發(fā)生尿源性膿毒血癥影響因素的單因素分析/例（%）

表2 上尿路結(jié)石術(shù)后患者發(fā)生尿源性膿毒血癥影響因素的單因素分析

由表1可見(jiàn)，與對(duì)照組比較，膿毒血癥組患者女性居多、自理能力評(píng)分總體較低、CCI分值較高的患者比例更大，有無(wú)腎臟并發(fā)癥中合并兩種的患者比例更大，結(jié)石形狀中發(fā)生鹿角狀結(jié)石的患者比例更大，結(jié)石數(shù)量中為多發(fā)結(jié)石的患者比例更大，腎積水程度中為中重度患者的比例更大，術(shù)前尿培養(yǎng)結(jié)果為陽(yáng)性的患者比例更大（χ2分別=15.06、13.17、19.59、40.56、43.90、16.10、91.40、14.47，P均＜0.05）。兩組是否合并糖尿病、結(jié)石發(fā)生部位比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2分別=3.08、5.53，P均＞0.05）。

由表2 可見(jiàn)，與對(duì)照組比較，膿毒血癥組患者體重指數(shù)較低、結(jié)石直徑較大、術(shù)中出血量及侵入次數(shù)較多、尿白細(xì)胞、C反應(yīng)蛋白及中性粒細(xì)胞百分比較高、淋巴細(xì)胞百分比、血小板及血紅蛋白較低（Z分別=-2.00、-4.74、-3.13、-2.77、-5.47、-11.92、7.11、-3.86、-6.14，P均＜0.05）。兩組年齡及手術(shù)時(shí)間，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z分別=-1.63、-1.92，P均＞0.05）。

2.2 上尿路結(jié)石術(shù)后患者發(fā)生尿源性膿毒血癥影響因素的logistic回歸分析見(jiàn)表3

由表3可見(jiàn)，多因素分析顯示CCI、結(jié)石數(shù)量、腎積水程度、尿白細(xì)胞、C 反應(yīng)蛋白、中性粒細(xì)胞百分比是結(jié)石術(shù)后患者發(fā)生尿源性膿毒血癥的危險(xiǎn)因素，血紅蛋白、體重指數(shù)是保護(hù)因素（P均＜0.05）。

3 討論

尿源性膿毒血癥已成為備受世界衛(wèi)生組織關(guān)注的一項(xiàng)重大問(wèn)題。本次研究表明，CCI指數(shù)、體重指數(shù)越高，患者發(fā)生尿源性膿毒血癥的可能性越大。在癌癥患者、肝硬化患者、ICU重癥患者和一般醫(yī)院人群中也報(bào)道了CCI指數(shù)是增加患者膿毒血癥死亡率和延長(zhǎng)住院時(shí)間的預(yù)測(cè)因子[8]；本次研究中術(shù)后并發(fā)尿源性膿毒血癥的風(fēng)險(xiǎn)隨腎積水程度和結(jié)石數(shù)量的增加而升高。腎積水嚴(yán)重的患者，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)警惕腎膿腫的發(fā)生；C 反應(yīng)蛋白和中性粒細(xì)胞為上尿路結(jié)石患者術(shù)后并發(fā)尿膿毒血癥的危險(xiǎn)因素，血紅蛋白為保護(hù)因素。提示醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)關(guān)注患者的實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)。

結(jié)合上尿路結(jié)石患者術(shù)后并發(fā)尿源性膿毒血癥的危險(xiǎn)因素，加強(qiáng)患者的預(yù)防與護(hù)理，對(duì)降低膿毒血癥發(fā)生率，改善患者預(yù)后尤為關(guān)鍵。一方面，臨床應(yīng)結(jié)合導(dǎo)致結(jié)石患者術(shù)后并發(fā)尿源性膿毒血癥的危險(xiǎn)因素，識(shí)別高危人群，針對(duì)不同風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)的患者實(shí)施預(yù)見(jiàn)性管理措施。①對(duì)于低風(fēng)險(xiǎn)人群應(yīng)做好常規(guī)護(hù)理，包括術(shù)前護(hù)理人員應(yīng)給予術(shù)前宣教，并協(xié)助完成各項(xiàng)檢查。術(shù)前詳細(xì)詢問(wèn)病史，進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估；術(shù)中積極配合手術(shù)醫(yī)生，縮短手術(shù)時(shí)間；術(shù)后護(hù)理人員應(yīng)及時(shí)與醫(yī)生交接，了解術(shù)中情況，如有無(wú)感染灶、術(shù)中輸液情況等。術(shù)后密切觀察生命體征，加強(qiáng)管道護(hù)理，及時(shí)干預(yù)，降低尿膿毒癥的發(fā)生率。②對(duì)于中等風(fēng)險(xiǎn)人群，在做好常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上，術(shù)前檢查如有異常應(yīng)匯報(bào)醫(yī)生，并給予進(jìn)一步評(píng)估；針對(duì)合并癥較多的患者，術(shù)前應(yīng)將指標(biāo)水平控制在穩(wěn)定范圍內(nèi)，必要時(shí)在術(shù)前30 min預(yù)防性使用抗生素。③對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)人群，還需在病歷上做好高危警示標(biāo)識(shí)，術(shù)前考慮有感染存在，需作有效的抗感染或引流處理，在術(shù)中保持低壓低速灌注，監(jiān)測(cè)腎盂內(nèi)壓力小于40 cm水柱，并將手術(shù)時(shí)間控制在2 h以內(nèi)，術(shù)后每四小時(shí)監(jiān)測(cè)一次體溫，并使用心電監(jiān)護(hù)、吸氧，觀察患者神志。

另一方面，應(yīng)重視上尿路結(jié)石患者術(shù)后并發(fā)尿源性膿毒血癥的康復(fù)護(hù)理。①支持治療：尿源性膿毒血癥的治療關(guān)鍵在于盡早、及時(shí)地對(duì)患者開(kāi)展液體復(fù)蘇，通過(guò)快速改善組織的低灌注狀態(tài)，保護(hù)重要臟器。②病因?qū)蛑委煟撼趶垷釣槟蛟葱阅摱狙Y的常見(jiàn)熱型，護(hù)理人員應(yīng)根據(jù)熱型表現(xiàn)及早發(fā)現(xiàn)膿毒血癥，及時(shí)對(duì)癥處理。完成血液及尿培養(yǎng)檢驗(yàn)后，應(yīng)盡快開(kāi)始抗生素治療，根據(jù)耐藥情況和病原體選擇抗生素，并合理應(yīng)用糖皮質(zhì)激素予以輔助治療。③基礎(chǔ)護(hù)理：護(hù)理人員應(yīng)密切監(jiān)測(cè)患者生命體征，并做好皮膚、輸液管道、留置尿管等護(hù)理。④心理護(hù)理：由于膿毒血癥起病急、威脅患者生命，護(hù)理人員應(yīng)照顧家屬及患者的情緒，適時(shí)安慰。

綜上所述，尿源性膿毒血癥發(fā)生的原因多而復(fù)雜，對(duì)于尿源性膿毒血癥的預(yù)防具有參考意義。但本次研究為單中心回顧性研究，樣本量受到一定限制，且可能存在選擇偏倚，另外，受限于調(diào)查時(shí)間限制，某些潛在影響因素存在缺失無(wú)法收集，因而無(wú)法分析這些因素對(duì)于發(fā)生膿毒血癥的影響。