經(jīng)皮單邊雙通道內(nèi)鏡技術治療高位腰椎間盤突出癥的短期臨床療效*

邵榮學，張偉，朱承躍，程偉，樂軍，朱杭，潘浩

（杭州市中醫(yī)院 脊柱微創(chuàng)中心，浙江 杭州 310007）

高位腰椎間盤突出癥（upper lumbar disc herniation，ULDH）的定義尚有爭議，廣義上指：T12/L1、L1/L2、L2/L3和L3/L4椎間盤突出，并引起了相關臨床癥狀[1]，狹義上指：L1/L2和L2/L3椎間盤突出，并引起相關臨床癥狀[2]。ULDH壓迫硬膜囊，可導致囊內(nèi)多條神經(jīng)受壓，產(chǎn)生復雜多變的體征[3]。ULDH 的發(fā)病率相對較低，文獻[2-5]報道為1%～10%。因此，有較高的誤診和漏診率。ULDH 的病因尚不明確。有研究[6]指出，其可能與脊柱退行性變和局部多裂肌變性等相關，傳統(tǒng)的治療以后路腰椎融合術[7]和后路經(jīng)椎間孔（或椎板間開窗）減壓單純髓核摘除術[3]為主。以上方法具有視野清晰和療效好等優(yōu)點，但手術操作中需要廣泛剝離周圍肌肉、筋膜和韌帶，創(chuàng)傷大，出血多，住院時間長，術后常遺留頑固性腰背痛和脊柱僵硬等并發(fā)癥，影響患者日常生活和工作。隨著內(nèi)鏡技術及設備的發(fā)展，內(nèi)鏡治療具有對脊柱后柱結構破壞小、失血少、術后恢復時間短和療效確切等優(yōu)點，已被脊柱外科醫(yī)生和患者廣泛接受。目前，內(nèi)鏡下對ULDH的治療主要包括：顯微內(nèi)鏡下椎間盤切除術和經(jīng)皮內(nèi)鏡腰椎間盤切除術（percutaneous endoscopic lumbar discectomy，PELD），兩者均通過單一通道進行椎間盤切除和融合，對后方軟組織結構損傷較小，具有創(chuàng)傷小、出血少和恢復快等優(yōu)點[8]。此外，經(jīng)椎間孔入路PELD 通過擴大椎間孔治療椎間孔骨性狹窄，對極外側型椎間盤突出切除更為直接，甚至可以向上游離高位的腰椎間盤突出，已取得了良好的效果[9]。但是，以上兩種方法均為單通道手術，存在操作器械活動范圍較小和工作效率低等缺點，且需要特殊的手術設備和操作器械，限制了其進一步發(fā)展。為此，有學者[10]提出，應用雙通道灌洗式內(nèi)鏡技術治療腰椎間盤突出癥，臨床效果好。1996 年，DE ANTONI 等[11]首次在全身麻醉下完成腰椎手術，術中使用標準關節(jié)鏡進行放大、照明和沖洗，患者取側臥位，該技術被認為是單邊雙通道內(nèi)鏡（unilateral biportal endoscopy，UBE）技術的前身。UBE與關節(jié)鏡相似，通過雙切口，建立操作通道和觀察通道，且兩個通道均在同側。操作通道內(nèi)放置操作工具，如：等離子射頻刀頭、磨鉆、椎板咬鉗和神經(jīng)剝離子等，用于椎管內(nèi)外各項手術操作；觀察通道內(nèi)放置內(nèi)鏡，根據(jù)需要，可選擇不同角度的內(nèi)鏡，便于手術操作，輔以持續(xù)灌洗式?jīng)_洗，適當?shù)乃畨嚎梢种瞥鲅?，并帶走操作中產(chǎn)生的廢物和少量的出血，保證清晰的視野[12]。此外，雙通道可實現(xiàn)多角度操作，彌補了單孔鏡技術操作角度受限和視野狹小等不足，而且，UBE 應用常規(guī)器械即可完成。因此，UBE 逐漸受到脊柱外科，乃至神經(jīng)外科醫(yī)生的重視。本院采用UBE 治療ULDH（L1/L2、L2/L3和L3/L4），獲得了滿意的效果?，F(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2020 年1 月-2021 年12 月本院28 例（32 個高位間隙）采用UBE 治療的ULDH（L1/L2、L2/L3和L3/L4）患者的臨床資料，根據(jù)腰椎間盤突出的間隙和類型不同，選擇不同入路行UBE 操作。其中，男16 例，女12 例；年齡20～87 歲，平均（63.20±18.10）歲；L1/L2的2 間隙，L2/L3的7 間隙，L3/L4的23間隙；單間隙12例，雙間隙16例（有12例合并低位椎間盤突出）；病程1 周～36 個月，平均（18.40±11.30）個月；腰痛22 例，下肢痛26 例，股神經(jīng)牽拉試驗陽性13 例，直腿抬高試驗陽性16 例，馬鞍區(qū)感覺異常1例，下肢感覺障礙11例，下肢肌力減退3例，膝、踝關節(jié)反射異常9例。所有病例經(jīng)影像學檢查證實為ULDH，并排除髖、膝關節(jié)相關疾病。

1.2 納入與排除標準

1.2.1 納入標準 經(jīng)影像學和臨床癥狀確診為單/雙間隙的ULDH（L1/L2、L2/L3和L3/L4），伴或不伴腰椎椎管狹窄癥和退行性腰椎滑脫（Meyerding 分級為Ⅰ級和Ⅱ級）；站立位腰/腿痛視覺模擬評分（visual analogue scale，VAS）4分及以上，經(jīng)保守治療6周效果不佳者，或中央型腰椎間盤突出脫出椎管伴嚴重馬尾神經(jīng)癥狀者；愿意接受UBE 治療者；能配合并完成半年及以上隨訪者。

1.2.2 排除標準 3 個及以上責任間隙；青少年脊柱側彎或退變性脊柱側彎（Cobb角≥10°）；Meyerding分級Ⅲ級及以上的退行性腰椎滑脫；責任間隙上下椎體合并有新鮮骨折、感染、腫瘤、重度骨質(zhì)疏松和強直性脊柱炎，以及其他的內(nèi)科嚴重疾病，不能耐受手術者；合并凝血功能障礙，或長期服用抗凝類藥物者；有吸毒史、濫用藥物或酒精者；有精神或認知障礙類疾病者；不能配合完成隨訪者。

1.3 治療方案

所有患者均采用UBE 治療。其中，左側入路20例，右側入路8 例；椎板間入路22 例，椎旁入路6例；非融合24例，融合4例（均為單間隙融合）。

1.4 體位和麻醉

采用SPSS 21.0 統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學分析。計量資料以均數(shù)±標準差（）表示，采用單因素重復測量方差分析。雙側檢驗水準為α=0.05。

1.5 術前定位

術前透視獲取標準的腰椎正、側位片，并確認責任間隙。以責任間隙為中心，根據(jù)入路和側別的差異，選擇不同的定位和標記。1）椎板間入路：內(nèi)鏡和操作器械（射頻刀頭、磨鉆鉆頭和髓核鉗等）最初的目標點位于棘突與椎板的交界部位，以此做一橫行標記線，沿椎弓根內(nèi)緣畫一標記線，兩線的交點上下1.5 cm 處，分別為觀察切口和操作切口的體表定位點；2）椎旁入路：先連接責任椎間隙上下節(jié)段椎弓根投影外緣，形成一連線，然后在此線外側間隔2.0 cm處做一平行線，平行線與上位椎體椎弓根下壁或峽部位置水平線的交點上、下各1.5 cm處，分別為觀察切口和操作切口的體表定位點。見圖1。

1.6 手術操作

1.6.1 準備工作 常規(guī)消毒鋪巾，主刀醫(yī)生站于癥狀側，根據(jù)術前定位做兩個橫切口，頭端切口為觀察通道（8～10 mm），尾端切口為工作通道（12～20 mm）。橫行切開皮膚和皮下組織，再切開筋膜層，于兩切口分別插入一根定位桿，透視確定兩定位桿相交于理想的目標靶點。沿定位桿逐級擴張，并鈍性分離目標靶點附近椎板表面覆蓋的軟組織，先后建立操作通道和觀察通道。觀察通道插入接有灌洗系統(tǒng)的內(nèi)鏡，調(diào)節(jié)白平衡后，打開灌洗系統(tǒng)持續(xù)沖洗，灌洗液選用3 000 mL 的等滲鹽水，其平面高于操作平面70～100 cm；操作通道插入等離子射頻刀頭，清理目標靶點附近椎板表面的殘余軟組織，并止血，以保證術野清晰。

1.6.2 椎板間入路 顯露棘突根部與上位椎板下緣的交界處為第一視野，然后調(diào)整內(nèi)鏡的方向，將手術視野向外、下擴大，充分暴露關節(jié)突關節(jié)內(nèi)側緣和責任間隙上下緣的椎板。應用動力系統(tǒng)（磨鉆）去除和打薄部分上位椎體的椎板下緣，然后更換成椎板咬鉗進行咬除。對于需要融合的病例，應用骨鑿，鑿除上位椎體的下關節(jié)突和下位椎體的部分上關節(jié)突內(nèi)緣及尖部，用反向椎板咬骨鉗處理下位椎體的椎板上緣和corner 區(qū)域（即上關節(jié)突內(nèi)緣與椎板外緣移行處），直至黃韌帶上、下緣漂浮，再用神經(jīng)剝離子松解粘連于硬膜囊的黃韌帶，用椎板咬鉗咬除黃韌帶，顯露硬膜囊。先沿硬膜囊表面向外側及遠端充分減壓，corner區(qū)域減壓，外界直至椎弓根內(nèi)緣部，暴露相應間隙神經(jīng)根，用神經(jīng)剝離子探查，并分離突出髓核與硬膜囊的粘連，暴露突出髓核，使用髓核鉗分次摘除。對于需要融合的病例，可輔助做一位于中線椎間隙水平的克氏針切口，經(jīng)克氏針切口置入1.5 mm 克氏針，將硬膜囊和神經(jīng)根牽向中線，然后摘除殘余椎間盤，使用鉸刀、刮匙和終板銼等處理椎間隙，然后將自體骨粒植入椎間隙并加固，再置入合適大小的Cage，最后經(jīng)皮置入椎弓根螺釘，放置引流，擠出殘留的沖洗液后，閉合切口，手術完成。

1.6.3 椎旁入路 顯露椎弓根峽部為第一視野，然后調(diào)整內(nèi)鏡的方向，將手術視野向周圍擴大，沿峽部和橫突下緣開始應用磨鉆磨削（圖2），顯露上關節(jié)突尖部，切除上關節(jié)突尖部，顯露位于下方椎間孔區(qū)域的黃韌帶，用神經(jīng)剝離子從橫突或椎弓根下壁的下方椎間孔區(qū)域黃韌帶止點位置，鈍性剝離黃韌帶，并用椎板咬鉗咬除，直至清楚顯露出口根，再用等離子刀頭對出口根周圍的根動脈進行預止血，用神經(jīng)剝離子探尋突出髓核，并剝離其與硬膜囊或神經(jīng)根的粘連，摘除突出髓核，減壓出口根。對于偏中央的病例，可選擇30°內(nèi)鏡，旋轉鏡子至最大化視野對向椎管內(nèi)，以處理偏中央的間盤組織。對于非融合病例，術前可測量下關節(jié)突的寬度，術中根據(jù)鏡下標尺或磨鉆頭的大小，來控制關節(jié)突關節(jié)切除的范圍；對于需要融合的病例，可經(jīng)操作口置入鉸刀，處理椎間隙和髓核，用刮匙處理椎間隙的髓核組織及軟骨終板，椎間植骨，植入融合器并橫置，最后經(jīng)皮置入椎弓根螺釘，放置引流，閉合切口，手術完成。

再如，“桌子上的蠟燭有心哩”這句本首花兒的點睛之句用擬人修辭來烘托“傷離別，夜漫長”之氛圍，故修辭異化保留，英譯成 “Even the candle won’t let you go”?！把蹨I”既是指戀人傷離別之淚，也是指蠟燭燃燒了漫長一夜之淚，故用了“her tears”。

圖2 椎旁入路第一視野（峽部）示意圖Fig.2 Schematic diagram of first visual field（isthmus）of paravertebral approach

1.7 術后處理

3.4.1 術前準備 術前仔細詢問病史，進行查體，完善影像學檢查，明確診斷。盡可能地調(diào)整手術床，使手術間隙或椎體橫截面與地面垂直，以獲得一個標準的正位透視像，并做好標記，確定第一視野的位置。囑麻醉醫(yī)生，根據(jù)患者基礎血壓，控制性降壓至90～110 mmHg/50～70 mmHg，并維持；保持灌洗水流通暢，灌洗液應選用等滲鹽水，其平面高于操作平面70～100 cm（水壓約30～50 mmHg）。熟悉解剖結構的鏡下特點，若出現(xiàn)解剖異?；蚪馄式Y構不清時，應謹慎操作。

1.8 觀察指標

3.4.2 經(jīng)椎板間入路 棘突根部與上位椎板下緣的交界處為第一視野，應充分暴露關節(jié)突關節(jié)內(nèi)側緣及責任間隙上下緣的椎板，然后逐步進入椎管，分離并切除突出髓核。對于非融合病例，根據(jù)術前測量下關節(jié)突的寬度，確定關節(jié)突關節(jié)的切除范圍，可減少醫(yī)源性不穩(wěn)的發(fā)生。對于需要融合的病例，可于中線椎間隙水平添加1個克氏針切口，經(jīng)克氏針切口置入1.5 mm 克氏針，將硬膜囊和神經(jīng)根牽向中線。前期應用神經(jīng)根拉鉤時，神經(jīng)根拉鉤需經(jīng)操作通道置入，在使用鉸刀、刮匙和髓核鉗等處理椎間隙、植骨和植入椎間融合器的過程中，難免會觸碰到神經(jīng)根拉鉤，需要多次暫停操作去調(diào)整神經(jīng)根拉鉤，若操作不當，會導致神經(jīng)根拉鉤脫落而誤傷神經(jīng)根或硬膜。因此，筆者建議：應用克氏針牽開硬膜囊和神經(jīng)根后，錨定于椎體后方，這樣比較牢固，不會因為操作不當而引起克氏針脫落，在降低神經(jīng)根或硬膜損傷風險的同時，也避免助手拉神經(jīng)根拉鉤時疲勞，同時也提高了手術效率。

1.9 統(tǒng)計學方法

患者取俯臥位，腹部墊空，留置導尿管，雙上肢外展上舉，放置于手術床兩側的支臂板上。調(diào)整手術床，使手術間隙與地面垂直，雙側髖和膝關節(jié)呈輕度屈曲位。所有患者均采用全身麻醉，根據(jù)患者基礎血壓，控制性降壓至90～110 mmHg/50～70 mmHg。

3.4.5 操作結束前的注意事項 應再次探查減壓間隙神經(jīng)根和硬膜囊，確認減壓徹底；根據(jù)需要，完成止血操作，擠壓并排出手術區(qū)域灌洗液，常規(guī)放置引流。

2 結果

2.1 手術情況

28 例手術均由同一組醫(yī)生在內(nèi)鏡下完成，無中轉開放手術。內(nèi)鏡下手術時間：非融合單間隙30～70 min，平均（47.50±11.84）min，雙間隙50～125 min，平均（75.00±20.66）min，融合55～90 min，平均（77.50±21.02）min；術后引流量：非融合單間隙5～50 mL，平均（25.00±13.94）mL，雙間隙20～60 mL，平均（38.00±11.83）mL，融合50～110 mL，平均（71.25±31.72）mL。

根據(jù)文獻[15-16]報道，失血量的評估方法主要有以下兩種：1）術中失血量=術中總沖洗液流出量-沖洗液流入量；2）先評估患者術前血容積，然后計算總失血量[17-18]。筆者認為，方法一存在一定誤差，術中沖洗液經(jīng)過各種管道到收集裝置，可能中途有損耗，還有可能沖洗液滲漏到敷料中，甚至手術室地面上，難以精確評估。根據(jù)術中出血觀察和術后引流量判斷，本研究UBE 單純減壓的術中出血量大約在50 mL以內(nèi)，經(jīng)過上述計算方法，收集到的總沖洗液流出量有可能少于沖洗液流入量。方法二相對可靠，需要測量患者身高、體重和手術前后紅細胞壓積，但進食、輸液量、腸道和膀胱排空情況對體重有一定影響。本研究根據(jù)術后引流量判斷，UBE出血較少，損傷更小。

2.2 術后影像學資料

根據(jù)患者術后恢復情況，術后1～3 d行影像學檢查，結果顯示：無論是椎板間入路或椎旁入路，突出髓核摘除均較為徹底，椎管容積恢復，腦脊液較為通暢。非融合病例骨性組織切除范圍較小，術后無明顯不穩(wěn)。典型病例1見圖3～7。融合病例椎間植骨充分，融合器及內(nèi)固定物位置滿意。典型病例2見圖8～11。

圖3 典型病例1的術前CTFig.3 Preoperative CT of typical case 1

圖4 典型病例1的術前MRIFig.4 Preoperative MRI of typical case 1

圖5 典型病例1的術中內(nèi)鏡所示、手術切口和術中取出物Fig.5 Intraoperative endoscopic image，surgical incision and intraoperative extraction of typical case 1

圖8 典型病例2的術前影像學檢查Fig.8 Preoperative imaging of typical case 2

圖9 典型病例2的術中操作Fig.9 Intraoperative operation of typical case 2

圖10 典型病例2的術后X線片F(xiàn)ig.10 Postoperative X-ray imaging of typical case 2

圖11 典型病例2的術后CT和MRIFig.11 Postoperative CT and MRI imaging of typical case 2

2.3 VAS和ODI評分

患者術后腰痛VAS、腿痛VAS 和ODI 評分較術前明顯降低，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 不同時間點腰腿痛VAS和ODI比較（）Table 1 Comparison of low back pain and leg pain of VAS and ODI in different time points（）

表1 不同時間點腰腿痛VAS和ODI比較（）Table 1 Comparison of low back pain and leg pain of VAS and ODI in different time points（）

2.4 臨床療效

所有患者均于術后1～3 d 下床活動，術后住院時間2～20 d，平均（8.28±4.22）d。術后隨訪時間8～24 個月，平均（15.82±4.54）個月。24 例非融合患者術后3 周內(nèi)返回工作崗位，4 例行單間隙椎體間融合的患者，術后3 個月內(nèi)返回工作崗位或恢復日常生活。末次隨訪時，根據(jù)改良的MacNab評分標準評定：優(yōu)24例，良3例，可1例，優(yōu)良率為96.43%。

2.5 術后并發(fā)癥及處理

本組病例中，有2例患者術后出現(xiàn)下肢麻木和疼痛不適，無肌力和反射異常，予以小劑量激素聯(lián)合普瑞巴林膠囊和彌可保治療后，1個月內(nèi)恢復。

柳紅躺在竹榻上玩著紅絲巾，突然想體驗一下戳瞎雙眼的感覺——當然，她是不會這么說的，而是用這條紅絲巾將自己的雙眼蒙了起來，非要她公公在前面帶路，她在后面跟著，在家里走個來回。誰知她沒走兩步，一只腳剛跨過門檻，整個人就跌進屋里去，幸虧前面有她公公擋著，她才沒有跌倒地上，而是跌在了蘇長河的背上。

3 討論

3.1 UBE在臨床上的應用

UBE技術屬于經(jīng)皮內(nèi)鏡技術，與傳統(tǒng)腰椎后路椎間融合或椎板間開窗減壓術相比，UBE經(jīng)肌肉間隙進入，避免了廣泛剝離棘突上肌肉，降低了術后慢性持續(xù)性腰痛的發(fā)生率。UBE可放大手術視野，降低術中并發(fā)癥發(fā)生率[13]。UBE 采用水介質(zhì)，可維持適當水壓，用射頻電刀預止血，結合麻醉控制性降壓，術中出血較少，視野較為清晰。有研究[14]顯示，傳統(tǒng)后路開放手術治療ULDH的平均出血量為510 mL，纖維鏡下突出髓核摘除術中出血量平均為190 mL，但使用UBE時，由于術中出血與灌洗液一起流出，難以精確預估術中出血量。

（3）未鉆穿生物灰?guī)r、玄武巖時發(fā)生漏失，采用常規(guī)堵漏或雷特常規(guī)堵漏；鉆穿后進入目的層前再進行雷特承壓堵漏，提高地層承壓能力，為后期施工提供良好的條件。

3.2 UBE術中出血量的評估方法

樣品及耗材：藍莓(藍雨)，余姚市舜南休閑農(nóng)莊藍莓種植基地產(chǎn)；葡萄酒果酒專用酵母，安琪酵母股份有限公司；二氧化硫（食品級），天津化工廠；白砂糖（一級），廣東江門甘蔗化工廠。

3.3 UBE的優(yōu)勢

使用UBE 操作時發(fā)現(xiàn)，維持有效水壓，除了可以抑制操作界面滲血，還可以有效降低減壓后硬膜囊的膨脹幅度，使硬膜囊與黃韌帶之間形成一個腔隙，從而降低切除黃韌帶時損傷硬脊膜的風險。本研究未發(fā)生硬膜囊撕裂等并發(fā)癥。此外，灌洗液的持續(xù)沖洗，可帶走因手術操作刺激局部分泌的炎癥因子，減輕患者的疼痛[19]。與椎間孔鏡或椎間盤鏡相比，UBE是采用單邊雙通道技術，手術操作有獨立的通道，操作更加靈活，可以根據(jù)需要調(diào)整通道方向，擴大手術操作范圍，有效減少視野盲區(qū)[11-14，19-21]。對于ULDH伴中央管狹窄，甚至對側神經(jīng)根受壓的病例，在UBE切除突出髓核的同時，可根據(jù)需要，切除后方增生的黃韌帶或骨性部分，擴大中央管，使用30°鏡，可輕松觀察到對側神經(jīng)根，實現(xiàn)對側神經(jīng)根的減壓，并根據(jù)需要輔助第三切口，經(jīng)對側植入Cage 進行融合。UBE真正實現(xiàn)了對“三根神經(jīng)”的減壓，且臨床效果滿意。

3.4 不同入路UBE治療ULDH的操作要點

術后常規(guī)應用抗生素和小劑量激素1次，完全清醒后，鼓勵患者行雙側踝、膝和髖關節(jié)屈伸鍛煉，直腿抬高功能鍛煉，并逐步增加。非融合患者：術后24 h拔出引流管，并鼓勵患者在胸腰支具保護下適當下地活動；融合患者：術后48 h拔除引流管，術后3 d在胸腰支具保護下下地活動。行走時間逐漸增加。非融合病例支具保護1個月，融合病例支具保護3個月。

記錄并分析內(nèi)鏡下手術時間、術后引流量、術后住院時間和并發(fā)癥發(fā)生情況，采用VAS 評估手術前后腰部和下肢的疼痛情況，應用Oswestry功能障礙指數(shù)（Oswestry disability index，ODI）和改良MacNab評分評估臨床效果。因本組患者平均年齡為（63.20±18.10）歲，故ODI 未列入性功能評價指標，從疼痛的強度、生活自理、提物、步行、站立、坐立、社會活動、睡眠和旅行等9 個方面進行評估，每項0～5分，0 分表示正常，5 分代表最差，總分=（得分÷5×9）×100%。

3.4.3 經(jīng)椎旁入路 顯露椎弓根峽部為第一視野，也是最安全的靶點。顯露并切除上關節(jié)突尖部，逐步進入椎管，實現(xiàn)對突出髓核的摘除和減壓。對于需要融合的病例，可經(jīng)操作口置入鉸刀處理椎間隙，然后采用髓核鉗和刮匙交替進行的方法，分步取出椎間隙的髓核組織及軟骨終板等，以完成融合操作。為了徹底切除位于椎管內(nèi)的髓核組織，可使用30°內(nèi)鏡，將內(nèi)鏡的最大視野調(diào)整到椎管方向，便于發(fā)現(xiàn)旁中央或中央位置突出的髓核組織，并進行摘除。

3.4.4 椎板間入路和椎旁入路的優(yōu)缺點 椎板間入路解剖清晰，定位比較容易，且部分醫(yī)生有脊柱開放手術經(jīng)驗，對此入路所經(jīng)過的區(qū)域解剖結構比較熟悉，對于初學者來說，更容易掌握，主要適用于2區(qū)和3 區(qū)的突出，也可用于1 區(qū)的突出，尤其對伴有側隱窩的病例，處理更為方便。椎旁入路號稱“萬能”入路，適應證廣，對于3 區(qū)和4 區(qū)的突出，減壓較為直接和徹底，對于1 區(qū)和2 區(qū)的突出，甚至向上游離或向下脫垂的病例，操作得當，也可以獲得滿意的效果。此外，對于需要翻修的病例，椎旁入路可以避開早期手術的瘢痕，是一個較好的選擇。由于椎旁入路的下關節(jié)突遮擋，對于corner區(qū)域的減壓存在一定困難，對于來自后方的壓迫減壓，也較為困難。另外，由于椎旁入路解剖較為復雜，手術風險相對較高，操作不當?shù)脑挘餍悼赡軙`入腹膜后間隙，引起不良后果，同時，在切除上關節(jié)突尖部時，有損傷出口根和根動脈的風險，學習曲線相對較長。因此，對于初學者，建議從椎板間入路開始，逐步開展椎旁入路。

3）提升設施設備維修維護水平。實驗室設施設備是保護人、財、物、數(shù)據(jù)、環(huán)境等的重要屏障，提升維修維護水平，有利于大大降低安全風險?？梢酝ㄟ^以下方式：第一，單位自己組建專業(yè)化的運維團隊；第二，招標專業(yè)化公司統(tǒng)一代為運維，可采取全包和部分外包的形式；第三，按照誰使用誰負責的原則，由使用方運維管理。不論采取何種方式還需單位指定部門做好監(jiān)督工作，保證實驗室設施設備及時得到維修維護，且工況良好。

3.5 筆者的體會

根據(jù)高位神經(jīng)根的解剖特點，手術操作時，應避免對其過大牽拉，從而造成損傷。本組病例中，有2例患者術后出現(xiàn)下肢麻木和疼痛不適，考慮因術中過度牽拉神經(jīng)根所致，患者無肌力和反射異常，經(jīng)保守治療后1 個月內(nèi)恢復。高位腰椎椎板傾斜角相對較大，椎板間隙較小。因此，對于經(jīng)椎板間入路的UBE，椎板切除的范圍比下腰椎更為廣泛，根據(jù)手術適應證，可選用椎旁入路，骨性切除范圍相對較小，可降低醫(yī)源性不穩(wěn)的發(fā)生率。本組病例中，有6例選用椎旁入路，并獲得了良好的效果，術后復查未出現(xiàn)明顯不穩(wěn)。對于椎旁入路，第一視野應選取椎弓根下壁和峽部，上位神經(jīng)的出口根往往就位于操作視野的前方，有些時候出口根缺乏黃韌帶的覆蓋，在磨除或咬除局部骨質(zhì)時，應避免操作幅度過大傷及前方的出口根。根動脈通常位于出口根的腋窩位置，在該區(qū)域可進行預止血處理，避免了大量出血導致的視野不清，以保證手術操作的順利完成。

實際上，我最后一個轟字還沒出口，就被馬蘭那只沾滿泡沫的手給堵住了，酸不啦嘰的洗衣粉味立刻充滿了我的口腔。捂過嘴之后，馬蘭那只手又在我額頭上點了一下。起來起來，看那傻樣，你就是有那個賊心，怕也沒那個賊膽。我還不知道你。

3.6 本研究的不足

本研究為回顧性研究，屬于手術技術介紹，未設立對照組，缺乏大樣本和多中心的研究，且隨訪時間尚短，仍需下一步擴大樣本量，延長隨訪時間進行佐證。

綜上所述，UBE 治療ULDH，具有視野清晰、減壓充分、短期隨訪療效滿意等優(yōu)點。值得臨床推廣應用。

當前高校專項資金的使用存在重申報、輕管理、重收入和輕支出的現(xiàn)象。在專項資金使用的時候為了能夠盡早獲取資金投入，相關人員在資金的使用上沒有對其進行科學管理，使得項目立項具有較大的盲目性和隨意性，資金使用不科學。另外，資金的預算目標脫離實際情況，預算資金的執(zhí)行性較差，沒有結合實際制定科學合理的預算方案。

結合數(shù)據(jù)庫技術與應用課程特點及教學體驗，按照“案例導向、項目驅(qū)動”的教學方法[7]，選擇專題項目作為案例，通過項目案例將數(shù)據(jù)庫技術與學科專業(yè)關聯(lián)起來，將理論學習與實踐訓練融為一體。課堂教學按教學線進行，以講解基礎知識為基石，介紹項目案例為主，討論為輔。實踐教學按實踐線進行，以項目開發(fā)為主，模擬企業(yè)的項目管理和開發(fā)過程，以項目開發(fā)帶動數(shù)據(jù)庫課程的理論學習，每一個子項目按照“任務實現(xiàn)→問題分析→知識儲備→項目實踐”的模式，使學生可以循序漸進地學習數(shù)據(jù)庫的知識和技能，更好地掌握所學內(nèi)容，并與學科專業(yè)相融合。