X線排糞造影與MRI排糞造影對出口梗阻型便秘診斷價值的對比研究

王東蘭 王庭紅

江蘇省南京市中醫(yī)院醫(yī)學影像科 (江蘇 南京 210000)

隨著時代的發(fā)展、社會進步，人們飲食習慣的改變，生活壓力、精神負擔的增加，便秘的發(fā)病率越來越高，高達27%，女性多于男性，特別好發(fā)于生育后婦女。便秘的病因復雜，根據(jù)是否存在器質性病變，可分為：器質型便秘，功能型便秘。根據(jù)不同病理生理機制，可分為：出口梗阻型便秘[1]，慢傳輸型便秘，混合型便秘，而出口梗阻型便秘發(fā)病率最高[2]，其主要表現(xiàn)為排便頻率的減少，排便耗時長、無便意、排便困難，糞便干結等癥狀，是以肛門、直腸的功能異常引起的梗阻為特點，且梗阻原因僅在患者排便過程中才表現(xiàn)出來[3]，常常給臨床診斷及治療帶來非常大的困難，因此早期而準確的診斷是治療的關鍵。

國內用于診斷出口梗阻型便秘的主要影像學檢查方法是X線下的排糞造影，此方法簡單、快捷，費用低，設備要求低，但僅能觀察直腸及肛管本身的功能性及器質性變化，無法觀察盆底其它組織結構的功能變化及器質性病變，無法發(fā)現(xiàn)造成排便障礙的多種盆底異常[4]，且其輻射劑量大，近年來，在國外隨著磁共振技術的快速發(fā)展，磁共振排糞造影檢查已逐漸應用于臨床診斷，并發(fā)揮越來越重要的作用。

我院作為全國肛腸中心，在便秘的影像診斷檢查中，應用最多的仍為X線排糞造影，且已作為診斷出口梗阻型便秘的常規(guī)檢查之一，只有不足二十分之一的患者治療前做MRI排糞造影檢查。

本研究的主要目的就是評價X線排糞造影與MRI排糞造影在出口梗阻型便秘診斷中的價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧分析2019年1月至2021年12月，在本院收治的23例均行X線排糞造影及MRI排糞造影檢查的出口梗阻型便秘的患者，其中女性19例，男性4例，年齡在23歲-71歲之間，均有不同程度的排便困難，伴有排便頻率的改變和盆部疼痛、器官脫垂等不同臨床表現(xiàn)，最短病程為1年，最長病程為20年，除了影像學檢查外，還行臨床檢查包括視診、直腸指診、腸鏡檢查等。

1.2 檢查設備、方法及參數(shù)

1.2.1 X線排糞造影：檢查設備為OPERA T90fpe胃腸機，通常于前一日晚上服用番瀉葉清潔腸道，并于檢查前排空小便，患者先左側臥于檢查床上，從肛門口注入約200毫升的硫酸鋇溶液，后患者坐于排糞桶上，先攝一張靜息相圖像，后囑患者先用力排便，后做收縮肛門動作，攝連續(xù)實時圖像。

1.2.2 MRI排糞造影：檢查設備為美國GE3.0T(型號750)超導MRI機器，檢查前準備工作同X線排糞造影，患者先仰臥于檢查床，腹部相控陣線圈放置盆腔，先掃靜息矢狀位T2WI序列，取正中矢狀位作為定位相，后掃橫軸位T1WI序列和T2WI序列(垂直于肛管長軸)和斜冠狀位T2WI序列(平行于肛管長軸)。上述掃描完成后患者再取左側臥位，經(jīng)注射器向肛管、直腸內注入約150-200毫升自配造影劑(超聲耦合劑和1.5毫升釓噴酸二甲基葡胺混合而成)[5]，或以患者感到有便意即可，囑患者重新仰臥于檢查床，再次行靜息矢狀位T2WI序列，取正中矢狀位做FIESTA序列動態(tài)排糞造影檢查，行單次激發(fā)快速自旋回波序列T2WI像掃描，囑患者先用力排便，后做提肛動作，分別攝取靜息、最大力排相、提肛相正中矢狀位動態(tài)磁共振實時圖像，掃描層厚5mm，間隔0.5mm，矩陣192×192，F(xiàn)OV 256×256和30×24.

2 結果

2.1 圖像分析及診斷標準有兩名主治醫(yī)師以上職稱有經(jīng)驗的影像診斷醫(yī)師對圖像進行分析。

X線排糞造影：在矢狀面圖像上，測量肛上距，以恥尾線(PCL，是指側位片上恥骨聯(lián)合下緣到末節(jié)尾骨關節(jié)的連線)為參考標志線，記錄患者在靜息、用力排便及提肛時肛管直腸交界到恥尾線的垂體距離，測量肛直角(ARA，肛管軸線與直腸軸線或近似直腸軸線形成的夾角)及其變化，觀察排便后直腸粘膜的情況[6]。

MRI排糞造影：在矢狀面圖像上，參考標志線同X線排糞造影，除了測量患者在靜息、提肛及用力排便時肛上距、肛直角(ARA)及其變化，還要測量膀胱頸、子宮頸到恥尾線的垂直距離，同時也要認真仔細地觀察盆底肌群的收縮舒張情況，特別是恥骨直腸肌以及直腸粘膜，附帶觀察其周圍的臟器、組織異常情況。

以PCL為依據(jù)，如果患者在力排時肛上距大于3cm以上，則診斷為會陰下降。

以PCL為依據(jù)，如果患者在力排時膀胱頸低于PCL，則診斷為膀胱下垂。

以PCL為依據(jù)，如果患者在力排時宮頸口低于PCL，則診斷為子宮下垂。

如果患者直腸壺腹部前壁向前方突出，則診斷為直腸前突，其深度大于1.5cm表示輕度突出，1.5-3.0cm表示中度突出，大于3.0cm表示重度突出[7-8]。

如果患者直腸粘膜或腸壁全層套入遠端腸腔或肛管內，診斷為直腸粘膜套疊(脫垂)。

如果患者部分腸管或腹膜等組織進入直腸子宮陷窩或直腸膀胱陷窩內，則診斷為盆底疝，疝囊的深淺不一，有的疝至會陰皮下，形成會陰疝，引起排糞困難和會陰墜脹感。對盆底疝的分度：以疝囊內腸袢的最低點為準，把疝分為三度：Ⅰ度位于恥尾線以上；Ⅱ度位于恥尾線與坐尾線之間；Ⅲ度位于坐尾線以下。未進入直腸子宮陷窩或直腸膀胱陷窩內的，則診斷為內臟下垂[9]。

如果患者動態(tài)檢查時盆底肌肉持續(xù)性收縮、不松馳且已經(jīng)排除其它器質性病變，高度提示盆底痙攣。

如果患者力排時肛直角變小、肛管細長，造影劑不排或少排，各時相恥骨直腸肌部均平直不變，或少變，呈“擱架征”，高度提示恥骨直腸肌綜合征[10]。

如果患者力排時第三骶椎水平處直腸后壁至骶椎前緣距離＞20mm，且直腸近段先前下移位，并摺屈成角，部分小腸位于骶直間，直腸亦可有左右摺屈而影響排糞，高度提示骶直分離[11]。

如果發(fā)現(xiàn)直腸前壁、套疊和脫垂的頂端大小數(shù)毫米至數(shù)厘米，形態(tài)不一，可為圓形、星形線形或不規(guī)則的充盈缺損，提示孤立性直腸潰瘍綜合征可能。

如果患者在排糞造影中，發(fā)現(xiàn)造影劑填充瘺道并可由陰道排出，高度提示直腸陰道瘺，它主要由先天、生育或外傷導致。

如果患者在力排過程中可見直腸粘膜脫出肛門外，可診斷直腸外脫垂。

2.2 圖像結果(見表1)

表1 X線和MRI排糞造影的圖像結果

2.3 結果分析X線排糞造影在直腸肛管本身病變的顯示率明顯高于MRI排糞造影，MRI排糞造影不僅能顯示直腸肛管本身的病變，更易于顯示其周圍臟器及結構的病變。

圖1 盆底疝；圖2 骶直分離；圖3 內臟下垂，會陰下降；圖4 直腸前突，會陰下降；圖5 直腸陰瘺；圖6 直腸粘膜脫垂

3 討論

X線排糞造影是國內出口梗阻型便秘主要采用的影像學檢查，其可以很直觀的觀察直腸下端及肛管的活動功能，可以觀察直腸前突、會陰下降的程度，可以觀察直腸粘膜有無脫垂，是部分脫垂，還是全層脫垂，可以觀察有無內臟下垂，有無盆底疝，有無恥骨直腸肌綜合征，有無盆底痙攣等異常征象，且其設備要求低、操作簡單、快捷，費用低，因此應用較廣泛，但是其無法直觀觀察盆底肌肉組織的運動情況，無法觀察盆腔其它臟器有無功能性和器質性病變，對復雜的盆底功能異常不能進行準確而全面的評估、診斷。且因其X線輻射劑量較大，對患者存在一定的危害風險，在國外逐漸被MRI排糞造影所取代。相比之下磁共振檢查優(yōu)勢明顯，其不僅無X線輻射危害、有安全無創(chuàng)等優(yōu)點，而且能夠多平面的成像，空間分辨率和軟組織分辨率較高，一次成像，就能對整個盆底(包括器官和支撐結構)進行全面、高分辨的成像，能夠清晰的將各個臟器顯示出來，周圍脂肪不僅能夠將它們進行清晰的分界，還能夠將盆底各個肌肉清晰的顯示出來，F(xiàn)ISTA序列成像不僅速度快，平均0.8s完成圖像采集，而且可通過電影回放動態(tài)觀察整個排便過程，結合靜息相常規(guī)掃描，既可以觀察整個盆底臟器的功能異常，又可以觀察是否有器質性病變。除了觀察直腸、肛管本身的功能異常，如測量肛上距、肛直角等，還能觀察膀胱、子宮等盆底其它臟器的功能異常及病變，評價便秘是由直腸、肛管本身功能異常引起，還是由其它臟器的異常引起，如子宮后傾壓迫直腸引起，也可觀察盆底肌肉及肛門括約肌在排便時是否協(xié)調，有無結構損傷和功能障礙，對出口梗阻型便秘，尤其是復合性盆底功能障礙引起的便秘有重要價值，對其治療提供了可靠的依據(jù)。

本研究發(fā)現(xiàn)因MRI排糞造影患者采用仰臥位檢查，不符合人體正常的排泄狀態(tài)，導致盆底痙攣的患者明顯較X線排糞造影患者增加，部分患者因不在自然排泄狀態(tài)，造影劑排出不全，導致直腸粘膜脫垂顯示不全。MRI排糞造影發(fā)現(xiàn)的直腸前突、會陰下降、盆底疝程度均較X排糞造影程度輕。

綜上所述，X線排糞造影和MRI排糞造影各有自身的優(yōu)勢，X線排糞造影簡單、廉價，易推廣，能夠診斷由直腸、肛管自身功能障礙引起的便秘，與X線排糞造影相比，MRI排糞造影提供了一個更廣闊的視野和更多的信息，更適用于診斷復合性盆底功能障礙引起的便秘。要想全面、準確的評估出口梗阻型便秘的病因，為其治療提供可靠的依據(jù)，應選擇合適的檢查方法。