應(yīng)用PS假體行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)治療1例復(fù)雜膝關(guān)節(jié)炎

鄧汝林,張虹俊,陳德旺,胡和軍,付曉玲,程細(xì)高

(1.南昌市洪都中醫(yī)院創(chuàng)傷骨科,南昌 330038; 2.南昌大學(xué)a.第四附屬醫(yī)院疼痛科,南昌 330009;b.第二附屬醫(yī)院骨科,南昌 330006)

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(TKA)是治療中晚期膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的重要有效手段。隨著人口老齡化加劇,越來(lái)越多膝關(guān)節(jié)患者需要接受人工關(guān)節(jié)置換手術(shù)。對(duì)于膝關(guān)節(jié)畸形的復(fù)雜膝關(guān)節(jié)患者,手術(shù)醫(yī)師在選擇初次TKA假體時(shí)常選用髁限制性膝關(guān)節(jié)假體,但這類(lèi)膝關(guān)節(jié)假體仍存在截骨量大、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、假體周?chē)腥撅L(fēng)險(xiǎn)高、翻修困難等不足。筆者在臨床工作中發(fā)現(xiàn),合理運(yùn)用后穩(wěn)定型(PS)假體行TKA治療畸形膝關(guān)節(jié)可以減少上述不足,并能夠取得滿(mǎn)意的療效。南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院運(yùn)用PS膝關(guān)節(jié)假體行TKA治療股骨髁前移、呈“反髁”畸形的復(fù)雜膝關(guān)節(jié)炎1例,將其診治體會(huì)報(bào)告如下。

1 病例資料

患者,男,60歲,因“左膝關(guān)節(jié)活動(dòng)受限39年,疼痛并逐漸加重10個(gè)月”,2018年7月5日就診于南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院。患者自述39年前曾因左股骨遠(yuǎn)端腫瘤行手術(shù)治療(具體術(shù)式不詳),術(shù)后病理提示良性腫瘤(具體不詳)?；颊咝g(shù)后出現(xiàn)左膝關(guān)節(jié)伸屈活動(dòng)受限,并于術(shù)后約半年開(kāi)始行走,無(wú)行走疼痛等不適。10個(gè)月前出現(xiàn)左膝關(guān)節(jié)疼痛并逐漸加重,行走時(shí)疼痛明顯,休息可稍緩解,并感膝關(guān)節(jié)伸直、屈曲活動(dòng)受限加重,無(wú)下肢麻木感,以“左膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎”收入院。入院體檢:左膝關(guān)節(jié)前外側(cè)可見(jiàn)一長(zhǎng)約12 cm縱行切口,切口愈合良好,左膝關(guān)節(jié)呈內(nèi)翻畸形,關(guān)節(jié)間隙處壓痛明顯,左膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度(ROM)約50°;前后抽屜試驗(yàn)(+),內(nèi)外側(cè)應(yīng)力試驗(yàn)(-)。入院后行左膝關(guān)節(jié)數(shù)字化X線(xiàn)攝影(DR)及CT檢查見(jiàn)左膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙明顯變窄,表面軟骨磨損嚴(yán)重,股骨髁前移、畸形,外髁內(nèi)骨質(zhì)密度不均勻,可見(jiàn)高密度影(圖1A—D)。行左膝關(guān)節(jié)MRI檢查可見(jiàn)內(nèi)側(cè)間隙變窄,骨髓水腫,內(nèi)外側(cè)副韌帶完整,前后交叉韌帶顯示不清(圖1E—F)。血常規(guī)、肝腎功能、腫瘤四項(xiàng)、凝血功能、紅細(xì)胞沉降率、C-反應(yīng)蛋白均未見(jiàn)明顯異常。術(shù)前左膝關(guān)節(jié)美國(guó)特種外科醫(yī)院(HSS)評(píng)分為53分。

A—B:左膝關(guān)節(jié)正位DR示左股骨遠(yuǎn)端骨質(zhì)密度不均,內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)間隙變窄;側(cè)位DR示股骨后髁磨損,內(nèi)外髁畸形、前移;C:冠狀位CT示內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)間隙變窄,內(nèi)髁與內(nèi)側(cè)脛骨平臺(tái)軟骨面磨損,外側(cè)髁內(nèi)可見(jiàn)高信號(hào)影;D:矢狀位CT示股骨后髁形畸形、前移;E—F:冠狀位MRI提示內(nèi)側(cè)間隙變窄,骨髓水腫,內(nèi)、外側(cè)副韌帶完整。

術(shù)前運(yùn)用3D打印技術(shù)制作出膝關(guān)節(jié)模型,計(jì)劃先采用普通后穩(wěn)定型膝關(guān)節(jié)假體,若后穩(wěn)定型假體無(wú)法獲得滿(mǎn)意的穩(wěn)定性,則更換為髁限制性假體或旋轉(zhuǎn)鉸鏈?zhǔn)郊袤w。麻醉滿(mǎn)意后,取左膝關(guān)節(jié)前正中切口,長(zhǎng)約15 cm,逐層切口皮膚、皮下組織至深筋膜層,沿髕旁?xún)?nèi)側(cè)切開(kāi),清理髕骨周?chē)ぜ肮琴樅?由于股四頭肌攣縮無(wú)法充分顯露膝關(guān)節(jié),術(shù)中切斷股四頭肌肌腱后見(jiàn)股骨遠(yuǎn)端表面大量增生骨贅,并見(jiàn)股骨內(nèi)、外髁矢狀面前移;內(nèi)、外側(cè)韌帶止點(diǎn)隨股骨髁前移,韌帶完整,張力良好。采用脛骨髓外定位法先進(jìn)行脛骨近端截骨,以外側(cè)平臺(tái)作為參考點(diǎn),7°后傾,截骨厚度為10mm。脛骨截骨后再采用股骨髓內(nèi)定位法進(jìn)行股骨遠(yuǎn)端截骨,開(kāi)髓點(diǎn)位于髁間偏后位置,插入長(zhǎng)度為30 cm的髓內(nèi)桿,6°外翻進(jìn)行股骨遠(yuǎn)端截骨。截骨完畢后檢測(cè)伸直位間隙穩(wěn)定性。處理完伸直間隙后,采用間隙平衡法確定股骨后髁截骨位置后,以此為參考安裝四合一截骨板,行四合一截骨以及髁間截骨。取出截骨板后可見(jiàn)股骨髁內(nèi)多個(gè)空腔,腔內(nèi)無(wú)囊壁及囊液,遂用松質(zhì)骨植入腔內(nèi),壓實(shí)(圖2A—B)。

A:屈曲90°位內(nèi)外側(cè)軟組織間隙平衡;B:股骨內(nèi)髁自體骨植骨;C:安裝假體后伸直位0°;D:安裝假體后屈曲位110°。

檢測(cè)屈曲位間隙穩(wěn)定性。安裝后穩(wěn)定型試模假體后,見(jiàn)膝關(guān)節(jié)伸直、屈曲位穩(wěn)定;修整髕骨周?chē)琴?周?chē)ド窠?jīng)化,活動(dòng)膝關(guān)節(jié)見(jiàn)髕骨軌跡良好。調(diào)制“雞尾酒”(鹽酸羅哌卡因注射液100 mg、曲安奈德40 mg和生理鹽水50 mL)在關(guān)節(jié)周?chē)⑸?。反?fù)沖洗膝關(guān)節(jié),調(diào)制骨水泥并安裝后穩(wěn)定型假體與襯墊,假體安裝后測(cè)試膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性,見(jiàn)膝關(guān)節(jié)伸直位0°,屈曲位達(dá)110°(圖2C—D)?？p合股四頭肌切口,再次檢測(cè)髕骨軌跡,于切口外上方放置引流管,逐層縫合,術(shù)畢。

患者返回病房清醒后即開(kāi)始主動(dòng)屈伸膝功能鍛煉及股四頭肌功能鍛煉,術(shù)后12 h采用皮下注射低分子量肝素鈣注射液4100 U聯(lián)合氣壓泵氣壓治療預(yù)防下肢靜脈血栓形成,24 h內(nèi)予以頭孢唑林鈉預(yù)防切口感染,術(shù)后2周佩戴膝關(guān)節(jié)支具,拐杖負(fù)重行走直至術(shù)后2個(gè)月。

患者術(shù)后隨訪(fǎng)時(shí)間已達(dá)42個(gè)月,術(shù)前、術(shù)后的左膝關(guān)節(jié)ROM與HSS評(píng)分見(jiàn)表1。術(shù)后2 d左膝關(guān)節(jié)正側(cè)位DR檢查示膝關(guān)節(jié)假體穩(wěn)定,內(nèi)外側(cè)間隙平衡,隨訪(fǎng)期間未出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)感染、下肢靜脈血栓、關(guān)節(jié)假體下沉等并發(fā)癥,見(jiàn)圖3。目前該患者能輕松上下樓梯。

表1 患者術(shù)前、術(shù)后的膝關(guān)節(jié)ROM與HSS評(píng)分

A—B:術(shù)后2 d ;C—D:術(shù)后2個(gè)月;E—F:術(shù)后6個(gè)月;G—H:術(shù)后14個(gè)月;I—J:術(shù)后42個(gè)月。

2 討論

目前運(yùn)用最廣泛的初次TKA假體主要包括不保留后交叉韌帶型的PS假體、保留后交叉韌帶型的CR假體,這兩類(lèi)假體夠在中晚期膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者中取得滿(mǎn)意的臨床療效[1-2]。在面對(duì)嚴(yán)重畸形和(或)嚴(yán)重內(nèi)外翻的膝關(guān)節(jié)時(shí),運(yùn)用髁限制性假體或旋轉(zhuǎn)鉸鏈?zhǔn)郊袤w能夠解決嚴(yán)重內(nèi)外翻、骨缺損、韌帶功能不全等問(wèn)題,達(dá)到膝關(guān)節(jié)假體穩(wěn)定的目的[3-6]。然而髁限制性假體與旋轉(zhuǎn)鉸鏈?zhǔn)郊袤w由于其較深的股骨髁間凹槽設(shè)計(jì),術(shù)中需要進(jìn)行更多股骨髁間截骨,會(huì)導(dǎo)致股骨髁截骨量增加,骨量丟失增多,也會(huì)增加術(shù)中、術(shù)后骨折的風(fēng)險(xiǎn)[7-8],從而增加關(guān)節(jié)翻修的難度。膝關(guān)節(jié)假體使用壽命平均10～15年,本例患者年齡為60歲,需要考慮到膝關(guān)節(jié)翻修的可能,運(yùn)用PS假體可減少股骨髁間截骨,盡可能為患者保留更多骨量,為日后關(guān)節(jié)翻修留有余地。

我國(guó)TKA術(shù)后假體周?chē)腥臼切g(shù)后翻修的主要原因[9],與POSTLER等[10-11]報(bào)道一致。BLANCO等[12]認(rèn)為手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)是術(shù)后假體周?chē)腥镜奈ｋU(xiǎn)因素。NARANJE等[13]研究發(fā)現(xiàn)若手術(shù)時(shí)間增加15 min,術(shù)后膝關(guān)節(jié)假體感染的風(fēng)險(xiǎn)將增加15.6%。運(yùn)用髁限制性假體行初次TKA的手術(shù)時(shí)間會(huì)遠(yuǎn)長(zhǎng)于運(yùn)用PS假體的手術(shù)時(shí)間[14-16];運(yùn)用PS假體可降低假體周?chē)腥镜娘L(fēng)險(xiǎn),從而提高關(guān)節(jié)假體的生存率。

本例患者曾于39年前行左股骨遠(yuǎn)端腫瘤手術(shù),術(shù)后長(zhǎng)期負(fù)重行走可能引起股骨遠(yuǎn)端骨質(zhì)重建,逐步出現(xiàn)股骨內(nèi)、外髁矢狀位前移并后髁磨損塌陷,最終變成呈“反髁”畸形的復(fù)雜膝關(guān)節(jié)。對(duì)于此例復(fù)雜膝關(guān)節(jié)患者,術(shù)前需要完善膝關(guān)節(jié)磁共振檢查,明確內(nèi)、外側(cè)副韌帶完整及韌帶張力良好,是獲得軟組織平衡的前提。術(shù)前通過(guò)3D打印技術(shù)制作了左膝關(guān)節(jié)模型,并對(duì)膝關(guān)節(jié)模型進(jìn)行多次截骨及假體安裝模擬,縮短術(shù)中截骨及安裝假體的時(shí)間。股骨遠(yuǎn)端“反髁”畸形使得股骨遠(yuǎn)端截骨增加了不少難度,若按照常規(guī)四合一截骨板截骨將導(dǎo)致前方截骨過(guò)多、后方無(wú)法截到骨質(zhì)的情況,因此手術(shù)技巧是以后髁為參考,減少前髁的截骨量,最終獲得膝關(guān)節(jié)滿(mǎn)意的伸直、屈曲位穩(wěn)定與髕骨滑行軌跡。以“最低限制性獲得可靠穩(wěn)定性”的原則運(yùn)用PS假體幫助該患者解決膝關(guān)節(jié)難題,隨訪(fǎng)時(shí)間已達(dá)42個(gè)月,術(shù)后未出現(xiàn)假體松動(dòng)、感染、下肢靜脈血栓等并發(fā)癥,該患者膝關(guān)節(jié)ROM及功能獲得滿(mǎn)意。

綜上所述,對(duì)于伴有畸形的復(fù)雜膝關(guān)節(jié)患者,若能通過(guò)軟組織平衡技術(shù)使膝關(guān)節(jié)獲得足夠穩(wěn)定,在行初次TKA時(shí)采用PS假體能減少截骨、縮短手術(shù)時(shí)間、降低假體周?chē)腥撅L(fēng)險(xiǎn),從而獲得滿(mǎn)意的臨床療效。