嬰兒左顳骨朗格漢斯細(xì)胞組織細(xì)胞增生癥1例報(bào)告并文獻(xiàn)分析

張賢華,樊金星,邱文琪,楊 明

(江西省兒童醫(yī)院神經(jīng)外科,南昌 330006)

朗格漢斯細(xì)胞組織細(xì)胞增生癥(Langerhans cell histiocytosis,LCH)是一種罕見的全身性疾病,其特點(diǎn)是來自骨髓髓系祖細(xì)胞的朗格漢斯細(xì)胞的增殖和積累,病因和發(fā)病機(jī)制不明[1]。LCH好發(fā)于兒童,發(fā)病率約為4～8例/百萬人,成人LCH很罕見,發(fā)病率約為1～2例/百萬人[2]。目前,國內(nèi)外文獻(xiàn)對(duì)累及嬰兒顳骨乳突部的LCH鮮見相關(guān)報(bào)道,江西省兒童醫(yī)院神經(jīng)外科2021年3月收治1例,現(xiàn)就其臨床特點(diǎn)、診療經(jīng)過進(jìn)行回顧性分析,為臨床診治提供參考。

1 臨床資料

1.1 一般資料

患兒,男,7個(gè)月零5 d,因“發(fā)現(xiàn)左耳后腫物2周”入院,腫物呈漸進(jìn)性增大,無破潰,無任何鼻咽癥狀。入院查體:左耳后可觸及一大小約4.0 cm×3.5 cm×3.5 cm腫物,質(zhì)硬,無觸痛,邊界不清,活動(dòng)度差,左側(cè)外耳道無分泌物,耳膜完整?；純罕O(jiān)護(hù)人知情同意并簽署手術(shù)知情同意書。

1.2 影像學(xué)及聽力檢查結(jié)果

頭顱CT,提示左側(cè)顳骨乳突部骨質(zhì)呈溶骨吸收性破壞,相應(yīng)區(qū)可見較大腫塊影,最大截面大小約3.5 cm×3.5 cm×4.0 cm,向顱內(nèi)侵犯(圖1)。頭顱MRI,提示左側(cè)顳骨可見團(tuán)狀異常信號(hào),T1等低信號(hào),T2稍高信號(hào),信號(hào)欠均勻;FLAIR呈不均勻混雜信號(hào);注藥后呈明顯強(qiáng)化,強(qiáng)化不均勻;包塊突向顱內(nèi),緊貼小腦邊緣(圖2)。頭顱MRA提示左側(cè)乙狀竇顯示不清。雙側(cè)內(nèi)耳MRI提示雙側(cè)耳蝸、前庭、半規(guī)管、內(nèi)聽道形態(tài)可,未見明顯異常信號(hào),雙側(cè)耳蝸神經(jīng)及前庭神經(jīng)分別入耳蝸及前庭,雙側(cè)中耳腔未見明顯異常信號(hào)?；純郝犘阅X干反應(yīng)檢查骨導(dǎo)反應(yīng)閾正常,氣導(dǎo)反應(yīng)閾升高至50～60 dBHL,表現(xiàn)為傳導(dǎo)性聽力的損失。

A:左側(cè)顳骨乳突部相應(yīng)區(qū)可見較大腫塊影,最大截面大小約3.5 cm×3.5 cm×4.0 cm,向顱內(nèi)侵犯;B:左側(cè)顳骨乳突部骨質(zhì)呈溶骨吸收性破壞。

A—B:平掃,左側(cè)顳骨可見團(tuán)狀異常信號(hào),T1等低信號(hào),T2稍高信號(hào),信號(hào)欠均勻;C—D:增強(qiáng),注藥后呈明顯強(qiáng)化、強(qiáng)化不均勻,包塊突向顱內(nèi)、緊貼小腦邊緣;E—F:平掃(冠狀位),左側(cè)顳骨可見團(tuán)狀異常信號(hào),T1等低信號(hào),T2稍高信號(hào)。

1.3 診治經(jīng)過

術(shù)前結(jié)合患者病史、影像學(xué)檢查初步診斷為左顳骨腫瘤。擬在面神經(jīng)監(jiān)測(cè)下行左顳骨腫瘤切除術(shù)。

手術(shù)過程:取左側(cè)耳后弧形切口,見皮下瘤體呈淡紅色魚肉狀,邊界不清,血供豐富,腫瘤向乳突骨侵蝕,深入到乙狀竇硬膜,乙狀竇受壓閉塞,部分侵蝕外側(cè)及后半規(guī)管骨,上及中顱窩硬膜及后管壁。顯微鏡下分塊切除腫瘤,用雙極燒灼術(shù)切除中、后顱窩與硬腦膜關(guān)系密切的腫瘤,全切腫瘤。

1.4 治療結(jié)果

1)手術(shù)結(jié)果及并發(fā)癥:患兒獲得腫瘤全切除。

術(shù)后患兒出現(xiàn)口角歪斜,完善面神經(jīng)傳導(dǎo)速度檢查提示面神經(jīng)損傷可能,予以康復(fù)治療后好轉(zhuǎn)。未發(fā)生顱內(nèi)感染等其他并發(fā)癥。

2)術(shù)后病理學(xué)檢查結(jié)果:HE染色顯示朗格漢斯組織細(xì)胞,背景中可見淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞浸潤,周邊見少量多核細(xì)胞(圖3A—B)。免疫組織化學(xué)染色顯示朗格漢斯組織細(xì)胞增多癥,CD1a(+)、Langerin(+),S-100(+),BRAFV600E(+)(圖3C—F)。

A:低倍鏡下,顯示朗格漢斯組織細(xì)胞(HE×100);B:高倍鏡下,顯示朗格漢斯組織細(xì)胞,背景中可見淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞浸潤,周邊見少量多核細(xì)胞(HE×400);C:免疫組織化學(xué)染色,提示CD1a(+)(Envision×200)。

D:免疫組織化學(xué)染色,提示Langerin(+)(Envision×200);E:免疫組織化學(xué)染色,提示S-100(+)(Envision×200);F:免疫組織化學(xué)染色,提示BRAFV600E(+)(Envision×200)。

3)術(shù)后治療及隨訪結(jié)果:術(shù)后完善肺部、脊柱、四肢、骨盆X線及肝脾彩超等相關(guān)檢查均陰性。術(shù)后轉(zhuǎn)血液內(nèi)科行化療,應(yīng)用長春新堿(VCR)+潑尼松(PDN)方案。第1—6周:第1—4周,PDN 40 mg·m-2·d-1,第5—6周減停;VCR 1.5 mg·m-2,每周1次。第7—26周:PDN 40 mg·m-2·d-1,每3周的第1—5天;VCR 1.5 mg·m-2,每3周1次。

隨訪1年,患兒腫瘤無復(fù)發(fā),未出現(xiàn)新?lián)p害。

2 討論

LCH的病因目前尚不明確,有研究[3-6]認(rèn)為可能與免疫功能紊亂、細(xì)胞因子介導(dǎo)、病毒感染和遺傳等因素有關(guān)。LCH可累及骨、皮、腦下垂體、肺、中耳、頸淋巴結(jié)、肝、脾、神經(jīng)系統(tǒng)等全身任何器官。骨骼是最常受累及的系統(tǒng),大約80%的LCH患者存在骨病損,并且其中一半的病變是單一的[7-8]。最常見的骨受累部位是顱骨,超過2/3的骨病患者會(huì)累及顱骨,其次是脊柱、四肢和骨盆[9]。顱底骨通常受累,顳部顱骨突出或中耳炎或外耳炎是常見的癥狀。因此,累及顳骨乳突部時(shí)容易造成延誤診斷或誤診。所以,有必要對(duì)嬰兒顳部的LCH的臨床表現(xiàn)、影像學(xué)特點(diǎn)、治療方法及預(yù)后情況加以總結(jié),以期提高對(duì)嬰兒顳部LCH的認(rèn)識(shí)及治療效果。

2.1 臨床表現(xiàn)

LCH的臨床表現(xiàn)與其受累的部位密切相關(guān),根據(jù)病變累及器官或系統(tǒng)的數(shù)量分為單系統(tǒng)LCH和多系統(tǒng)LCH,單系統(tǒng)LCH指僅累及單個(gè)器官或系統(tǒng)(如皮膚、骨骼、淋巴結(jié)等),多系統(tǒng)LCH指累及2個(gè)或2個(gè)以上的器官或系統(tǒng)。根據(jù)是否累及危險(xiǎn)器官或系統(tǒng)分為低風(fēng)險(xiǎn)和高風(fēng)險(xiǎn)組,高風(fēng)險(xiǎn)組累及的器官或系統(tǒng)主要包括造血系統(tǒng)、肝臟、脾臟[10]。病變侵犯顳部時(shí)主要表現(xiàn)為顳部包塊、聽力異常等。顳部LCH患兒的聽力下降多數(shù)是因?yàn)椴∽兌氯舛兰肮氖乙?。IRVING等[11]對(duì)131例LCH患者(平均年齡3.2歲)進(jìn)行了一項(xiàng)回顧性分析,發(fā)現(xiàn)73%的病例累及頭頸部;顳骨受累占其中的19%,表現(xiàn)為乳突腫脹、耳息肉、耳漏、耳聾,偶見耳痛;耳息肉的特征性表現(xiàn)為起源于乳突,侵蝕后上管壁,鼓膜基本正常,有助于與急性乳突炎鑒別。TOS[12]回顧性分析500例LCH患者資料,發(fā)現(xiàn)面癱發(fā)生率為2.8%。

2.2 影像學(xué)特點(diǎn)

影像學(xué)檢查是目前顳骨LCH的主要檢查手段。顳骨LCH的CT多表現(xiàn)為顳部軟組織腫塊影,密度大多不均勻,周圍骨質(zhì)呈溶骨性破壞,僅邊緣可殘留少許骨質(zhì),輪廓不規(guī)則,邊緣欠清晰[13]。CT與MRI相比,能夠清晰顯示顳骨的骨質(zhì)破壞程度,確定骨質(zhì)破壞的范圍,顯示病變與周圍組織器官的關(guān)系。頭顱MRI在顯示骨質(zhì)破壞的程度、范圍方面雖然不如CT,但在顯示病變的性質(zhì)和范圍,與周圍組織器官的關(guān)系等方面強(qiáng)過CT。

2.3 診斷與鑒別診斷

LCH是一種非常罕見的疾病,由于不同的臨床和影像學(xué)表現(xiàn),臨床上很難診斷,診斷的金標(biāo)準(zhǔn)是病理組織活檢。LCH的主要病理變化為病理組織中存在朗格罕斯細(xì)胞(Langerhans cell,LC)的異常增生,淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞的浸潤。確診的主要免疫組織化學(xué)檢查包括巨細(xì)胞的Langerin(CD207)、S-100、CD1a等陽性表達(dá),并且可以在細(xì)胞質(zhì)中發(fā)現(xiàn)Birbeck顆粒[14]。顳骨LCH常易與耳部腫瘤性等疾病相混淆,易造成誤診和漏診。顳骨受累時(shí)要注意與橫紋肌肉瘤相鑒別,影像學(xué)上,僅累及顳骨前部尤其是巖頂和中耳的病變更容易發(fā)生橫紋肌肉瘤,累及顳骨后部(乳突)的病變更容易發(fā)生LCH[15]。

2.4 治療方法

由于LCH屬于臨床少見病,目前尚無標(biāo)準(zhǔn)的治療方法,治療要根據(jù)病情的輕重和程度。治療策略包括單純觀察、手術(shù)切除、口服類固醇藥物、放射治療和化療等[16-17]。對(duì)于局部皮膚病變的低危型患者通常觀察或使用局部類固醇治療,當(dāng)疾病非常廣泛或已被證明對(duì)局部難以治療時(shí),可能需要全身治療。對(duì)于骨骼受累的單系統(tǒng)患者,目前通常采用手術(shù)清除病灶,術(shù)后聯(lián)合化療的治療方案[18];多發(fā)及多系統(tǒng)受累可行全身化療;因有發(fā)育延遲和畸形、繼發(fā)腫瘤等相關(guān)后遺癥,目前兒童一般不再推薦放療[19]。因本例患者為顱骨受累的單系統(tǒng)患兒,所以采用了手術(shù)切除,術(shù)后聯(lián)合化療的治療方案[18]。同時(shí)因位于顳骨的LCH因常累及面神經(jīng),侵犯硬腦膜、乙狀竇等,術(shù)中應(yīng)注意保護(hù)。本例患兒術(shù)后出現(xiàn)口角歪斜,考慮術(shù)中牽拉可能。

2.5 預(yù)后

LCH的預(yù)后主要與患兒發(fā)病的年齡、組織器官受累的范圍、有無功能受損以及受損的程度、治療等有密切的關(guān)系。研究發(fā)現(xiàn),年齡較小(<2歲)的多系統(tǒng)LCH伴器官功能障礙是預(yù)后不良的指標(biāo),而單系統(tǒng)LCH預(yù)后較好[4]。有研究[19]表明,多系統(tǒng)LCH患兒1、3及5年的總生存率分別為79%、74%和71%,累及肝脾等高危器官的LCH患者生存率更低,1年生存率僅為33%,5年生存率僅為25%。因此,對(duì)于多系統(tǒng)性LCH,尤其是累及肝脾等高危器官的患兒[16],病情十分兇險(xiǎn),進(jìn)展迅速,需要進(jìn)行積極的治療。

綜上所述,嬰兒顳部LCH臨床上少見,目前尚無統(tǒng)一的治療策略。外科手術(shù)切除仍是當(dāng)前的主要治療手段。對(duì)于單發(fā)的顳骨LCH,手術(shù)切除過程中應(yīng)注意面神經(jīng)的保護(hù),因有發(fā)生面神經(jīng)損害的風(fēng)險(xiǎn)。然而,這種風(fēng)險(xiǎn)可以通過術(shù)中使用面神經(jīng)監(jiān)測(cè)和全面的解剖學(xué)知識(shí)避免。同時(shí)需注意,若病灶侵犯硬腦膜、橫竇、乙狀竇等時(shí),在行病灶切除時(shí)要注意保護(hù),切勿損傷。