右美托咪定復(fù)合丙泊酚對(duì)經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)患者血流動(dòng)力學(xué)、全麻蘇醒期躁動(dòng)及認(rèn)知功能的影響

李心雨,何永冠

(恩施土家族苗族自治州中心醫(yī)院,湖北 恩施 445000)

經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)(Transurethral resection of prostate,TURP)為治療良性前列腺增生的重要術(shù)式,因其具有微創(chuàng)、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì),臨床應(yīng)用較為廣泛[1]。對(duì)于TURP,臨床多行全身麻醉,該麻醉方式盡管可達(dá)到麻醉的目的,但因TURP術(shù)后需留置導(dǎo)尿管,部分患者常因此發(fā)生血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)、蘇醒期躁動(dòng)(Emergence agitation,EA)及認(rèn)知功能障礙,臨床應(yīng)用存在一定局限[2-3]。研究[4]顯示,右美托咪定(Dexmedetomidine,Dex)、丙泊酚為臨床常用鎮(zhèn)痛劑,其不但具有良好的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛作用,且不良反應(yīng)少,臨床應(yīng)用具有較高的安全性。目前,臨床將Dex復(fù)合丙泊酚應(yīng)用于TURP的報(bào)道相對(duì)較多,但缺少其對(duì)血流動(dòng)力學(xué)、EA及認(rèn)知功能影響的相關(guān)研究。我院于2020年1月至2022年12月將Dex、丙泊酚應(yīng)用于TURP患者,以評(píng)價(jià)其對(duì)患者血流動(dòng)力學(xué)、EA及認(rèn)知功能的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2020年1月至2022年12月于我院行TURP的良性前列腺增生患者96例,前列腺體積32～80 cm3,平均(47.08±4.95)cm3;年齡52～74歲,平均(67.40±7.03)歲;病程2～7年,平均(4.15±0.44)年;國(guó)際前列腺癥狀評(píng)分24～32分,平均(27.51±3.08)分。病例納入標(biāo)準(zhǔn):①診斷符合《良性前列腺增生臨床診治指南》[5]中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)者;②接受TURP治療者;③美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)分級(jí)Ⅰ-Ⅱ級(jí)者;④知情同意者。排除標(biāo)準(zhǔn):①前列腺手術(shù)史者;②重要臟器功能異常者;③合并惡性腫瘤者;④合并急慢性感染者;⑤重度貧血者;⑥依從性差者;⑦妊娠期、哺乳期女性。依據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將96例患者分為試驗(yàn)組(n=48)、對(duì)照組(n=48),兩組患者一般資料比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(均P>0.05),具有可比性,見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 研究方法

1.2.1 對(duì)照組行氣管插管全麻:患者術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備,開(kāi)放靜脈通道,靜滴乳酸林格氏液,常規(guī)面罩吸氧及心電監(jiān)護(hù)。靜注0.5 μg/kg舒芬太尼、1 mg/kg丙泊酚、0.05 mg/kg咪達(dá)唑侖、0.15 mg/kg順苯磺酸阿曲庫(kù)銨麻醉誘導(dǎo),氣管插管,維持潮氣量8～10 ml/kg。麻醉維持:以微量泵泵入丙泊酚,泵注速度為5 mg/(kg·h)。

1.2.2 試驗(yàn)組行Dex復(fù)合丙泊酚麻醉:患者術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備,開(kāi)放靜脈通道,靜滴乳酸林格氏液,常規(guī)面罩吸氧及心電監(jiān)護(hù)。麻醉誘導(dǎo)前15 min滴注Dex(0.3 μg/kg),滴注時(shí)間10 min,然后以0.3 μg/(kg·h)速度滴注,直至TURP結(jié)束前20 min。麻醉誘導(dǎo),氣管插管同對(duì)照組。麻醉維持:以微量泵泵入瑞芬太尼、丙泊酚,泵注速度分別為0.03～0.05 μg/(kg·min)、3.00 mg/(kg·h)。

1.3 觀(guān)察指標(biāo) ①兩組手術(shù)時(shí)間、蘇醒時(shí)間、首次下床時(shí)間、首次進(jìn)食時(shí)間及住院時(shí)間等圍術(shù)期指標(biāo)。②麻醉前(T0)、麻醉完成時(shí)(T1)、病灶切除時(shí)(T2)、完成手術(shù)時(shí)(T3)、置入輸尿管時(shí)(T4)、蘇醒時(shí)(T5)等時(shí)點(diǎn)平均動(dòng)脈壓(MAP)、心率(HR)等血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)。③拔管15 min時(shí)(T6)疼痛、鎮(zhèn)靜情況:疼痛情況以疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分法(VAS)[6]進(jìn)行評(píng)價(jià),VAS得分為0～10分,得分越高說(shuō)明疼痛越嚴(yán)重;鎮(zhèn)靜情況以Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分[7]進(jìn)行評(píng)價(jià),Ramsay評(píng)分為1～6分,其中清醒1分;鎮(zhèn)靜滿(mǎn)意2～4分;鎮(zhèn)靜過(guò)度4～6分。④蘇醒時(shí)EA發(fā)生情況:EA參考PAED評(píng)價(jià)量表[8]進(jìn)行評(píng)價(jià),Ⅲ級(jí)為患者嚴(yán)重躁動(dòng),檢查不配合,必需制動(dòng);Ⅱ級(jí)為患者輕度躁動(dòng),檢查配合度差,但不需要制動(dòng);Ⅰ級(jí):患者情緒激動(dòng)、焦躁,但可配合檢查;0級(jí)為患者情緒安靜,配合檢查。⑤術(shù)前、術(shù)后3 d認(rèn)知功能情況及術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生情況:認(rèn)知功能按照簡(jiǎn)易精神狀態(tài)量表(MMSE)[9]進(jìn)行評(píng)價(jià),量表共包括語(yǔ)言能力、定向力、回憶力、記憶力、注意力和計(jì)算力等維度,滿(mǎn)分30分,該量表得分越高提示認(rèn)知功能越好。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者圍術(shù)期指標(biāo)比較 試驗(yàn)組蘇醒時(shí)間、首次下床時(shí)間、首次進(jìn)食時(shí)間及住院時(shí)間均短于對(duì)照組(均P<0.05);兩組手術(shù)時(shí)間比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05),見(jiàn)表2。

表2 兩組患者圍術(shù)期指標(biāo)比較

2.2 兩組患者不同時(shí)點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較 T0時(shí)兩組MAP、HR比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(均P>0.05);T1時(shí)兩組HR比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05);T1、T3～T5時(shí)試驗(yàn)組MAP均低于對(duì)照組,T2～T5時(shí)試驗(yàn)組HR高于對(duì)照組,T2時(shí)試驗(yàn)組MAP高于對(duì)照組(均P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者不同時(shí)點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較

2.3 兩組患者T6時(shí)疼痛、鎮(zhèn)靜情況比較 T6時(shí)試驗(yàn)組VAS評(píng)分、Ramsay評(píng)分均低于對(duì)照組(均P<0.05)。見(jiàn)表4。

2.4 兩組患者EA分級(jí)情況比較 試驗(yàn)組EA不同分級(jí)情況優(yōu)于對(duì)照組(均P<0.05)。試驗(yàn)組EA發(fā)生率10.42%(5/48)低于對(duì)照組27.08%(13/48)(χ2=4.3305,P=0.0374),見(jiàn)表5。

表5 兩組患者EA分級(jí)情況比較[例(%)]

2.5 兩組患者M(jìn)MSE評(píng)分比較 術(shù)前1 d,兩組MMSE評(píng)分比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05);術(shù)后3 d,兩組MMSE評(píng)分均小于術(shù)前1 d(P<0.05);術(shù)后3 d,試驗(yàn)組MMSE評(píng)分高于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表6。

表6 兩組患者M(jìn)MSE評(píng)分比較(分)

2.6 兩組患者術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 試驗(yàn)組術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05),見(jiàn)表7。

表7 兩組患者術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生情況比較[例(%)]

3 討 論

保證患者術(shù)后安全、減少術(shù)后并發(fā)癥是各種手術(shù)的重中之重[10]。術(shù)后,由于麻醉藥物抑制效應(yīng)逐漸減退,全麻患者高級(jí)中樞及上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)的功能常難以立即恢復(fù),此時(shí)機(jī)體若受到不良刺激的影響,常易出現(xiàn)EA[11]。EA不但可引發(fā)患者出現(xiàn)異常表現(xiàn),導(dǎo)致暴力拔管、傷口開(kāi)裂等不良事件,還易激活患者交感神經(jīng),影響心血管系統(tǒng)的穩(wěn)定性,嚴(yán)重者甚至可危及患者生命,為此,預(yù)防全麻患者術(shù)后EA發(fā)生極為關(guān)鍵[12]。

本研究中,試驗(yàn)組蘇醒時(shí)間、首次下床時(shí)間、首次進(jìn)食時(shí)間及住院時(shí)間均短于對(duì)照組,對(duì)兩組不同時(shí)點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)進(jìn)行綜合分析,發(fā)現(xiàn)試驗(yàn)組血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的波動(dòng)幅度小于對(duì)照組,T6時(shí),試驗(yàn)組VAS評(píng)分、Ramsay評(píng)分均低于對(duì)照組,說(shuō)明Dex復(fù)合丙泊酚可有效縮短TURP患者術(shù)后清醒及恢復(fù)時(shí)間,減輕患者術(shù)后疼痛,維持圍術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定性,且不易發(fā)生過(guò)度鎮(zhèn)靜。本研究中,試驗(yàn)組EA不同分級(jí)情況優(yōu)于對(duì)照組,試驗(yàn)組EA發(fā)生率低于對(duì)照組,說(shuō)明Dex復(fù)合丙泊酚可有效降低EA分級(jí),避免EA發(fā)生。作為α2受體激動(dòng)劑,Dex對(duì)α2受體具有較高的選擇性,可經(jīng)影響脊髓不同部位突觸的α2受體影響信號(hào)傳導(dǎo),進(jìn)而促進(jìn)K離子通道開(kāi)放,抑制Ca離子通道,抑制產(chǎn)生動(dòng)作電位,加快細(xì)胞超級(jí)化,干預(yù)痛覺(jué)信息傳遞[13]。Dex可將抑制下行相關(guān)神經(jīng)通道,抑制突觸前膜產(chǎn)生P物質(zhì),從而達(dá)到鎮(zhèn)痛的目的[14]。Dex可通過(guò)影響腦干藍(lán)斑核突觸前膜中的特異性受體,抑制產(chǎn)生兒茶酚胺,抑制交感神經(jīng)系統(tǒng),降低其興奮性,在抑制中樞覺(jué)醒反應(yīng),發(fā)揮鎮(zhèn)靜作用的同時(shí),維持血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定性,避免EA的發(fā)生[15]。丙泊酚可經(jīng)激活GABA受體發(fā)揮鎮(zhèn)靜催眠作用。丙泊酚具有鎮(zhèn)靜作用強(qiáng),起效迅速,半衰期短,對(duì)機(jī)體影響小,術(shù)后蘇醒快等優(yōu)勢(shì)不易發(fā)生EA[16]。研究[17]認(rèn)為,丙泊酚常易對(duì)手術(shù)患者血流動(dòng)力學(xué)產(chǎn)生一定影響。本研究試驗(yàn)組丙泊酚不但復(fù)合Dex,且丙泊酚所用劑量相對(duì)較小,故其對(duì)患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)影響較小。

本研究術(shù)后3 d,兩組MMSE評(píng)分均小于術(shù)前1 d,且試驗(yàn)組MMSE評(píng)分高于對(duì)照組,說(shuō)明Dex復(fù)合丙泊酚均可降低TURP患者術(shù)后認(rèn)知功能。手術(shù)、麻醉及患者心理壓力均可導(dǎo)致強(qiáng)烈的機(jī)體應(yīng)激,致使高級(jí)中樞對(duì)機(jī)體應(yīng)激的應(yīng)對(duì)能力顯著降低,從而導(dǎo)致認(rèn)知功能障礙[18]。Dex可經(jīng)作用于交感神經(jīng),抑制其興奮性,阻斷疼痛信號(hào)傳導(dǎo),減輕機(jī)體因疼痛、血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)等因素產(chǎn)生的機(jī)體應(yīng)激[19]。Dex可抑制機(jī)體炎性反應(yīng),緩解機(jī)體應(yīng)激,避免認(rèn)知功能障礙發(fā)生[20]。丙泊酚具有抗氧化應(yīng)激能力,可有效清除自由基,緩解手術(shù)、麻醉等產(chǎn)生的機(jī)體應(yīng)激,避免患者術(shù)后認(rèn)知功能障礙的發(fā)生[21]。本研究中,試驗(yàn)組術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率低于對(duì)照組,說(shuō)明Dex復(fù)合丙泊酚可有效提高手術(shù)的安全性,減輕TURP患者術(shù)后痛苦。

總之,Dex復(fù)合丙泊酚可有效促進(jìn)TURP患者術(shù)后恢復(fù),減輕術(shù)后疼痛,維持其圍術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定性,避免EA的發(fā)生,對(duì)患者認(rèn)知功能影響小,且具有較高的安全性,值得推薦于TURP的臨床應(yīng)用。本研究研究時(shí)間相對(duì)較短,所選樣本數(shù)也相對(duì)較少,且為單中心研究,故所得結(jié)論可能存在一定偏頗,需繼續(xù)展開(kāi)長(zhǎng)時(shí)間、大樣本、多中心研究,以獲得更為準(zhǔn)確的結(jié)論,為臨床提供依據(jù)。