骨性Ⅲ類錯(cuò)頜患者正畸正頜聯(lián)合治療后上中切牙牙根吸收情況及其影響因素分析

鄧旭霞, 劉雅飛, 尹洪杰, 呂翔

河北中石油中心醫(yī)院口腔科,河北廊坊 065000

骨性Ⅲ類錯(cuò)頜屬于重度錯(cuò)頜,因下頜骨過(guò)度前突和牙齒錯(cuò)頜畸形導(dǎo)致牙根受到額外的壓力或不適當(dāng)?shù)牧α?從而導(dǎo)致牙齒根部的牙本質(zhì)和牙髓組織受到破壞,進(jìn)而發(fā)生牙根吸收。牙根吸收可逐漸進(jìn)展至牙本質(zhì),使牙根及牙冠比例失調(diào),牙齒穩(wěn)定性逐漸降低,嚴(yán)重者可出現(xiàn)牙齒松動(dòng)乃至脫落[1]。有關(guān)牙根吸收的影響因素研究逐漸增多[2],但有關(guān)于骨性Ⅲ類錯(cuò)頜患者正畸正頜治療中發(fā)生牙根吸收及其影響因素分析的研究較少。本文分析骨性Ⅲ類錯(cuò)頜患者在正畸正頜治療過(guò)程中上中切牙牙根吸收情況及其影響因素。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選擇2016年2月—2020年2月在本院就診的骨性Ⅲ類錯(cuò)頜患者80例160顆上中切牙為研究對(duì)象,男性46例,女性34例,年齡20～29歲,平均(24.13±2.17)歲。納入標(biāo)準(zhǔn):①符合骨性Ⅲ類錯(cuò)頜診斷標(biāo)準(zhǔn)[3];②≥20歲;③臨床檢查、頭影測(cè)量及模型分析確診為骨性下頜前突或(和)上頜發(fā)育不良;④恒牙列、牙列完整(除第三磨牙);⑤牙周健康、無(wú)明顯水平及垂直骨吸收;⑥上中切牙無(wú)牙體病變,無(wú)修復(fù)體。排除標(biāo)準(zhǔn):①有下頜升支矢狀劈開(kāi)術(shù)或上頜LeFort Ⅰ型前移手術(shù);②有牙周病;③有正畸正頜治療史;④有牙外傷史;⑤恒牙先天缺失或拔除;⑥有全身系統(tǒng)疾病史;⑦錐形束CT(cone beam CT,CBCT)圖像不清晰者。

1.2 術(shù)前正畸正頜治療

正畸正頜治療[4]根據(jù)患者牙齒擁擠度、上前牙唇傾斜度、磨牙關(guān)系等情況考慮是否拔除上頜第一前磨牙,通過(guò)排齊牙列,解除牙列擁擠,去除牙齒代償,矯正上頜牙弓列及上前牙。嚴(yán)重骨性Ⅲ類錯(cuò)頜患者正畸正頜治療中弓絲的選擇應(yīng)由細(xì)至粗,由軟及硬、由方到圓,保證上下頜牙齒直立在牙槽骨內(nèi)并與上下頜牙弓形態(tài)協(xié)調(diào),術(shù)前正畸過(guò)程中錯(cuò)頜情況隨著牙齒直立逐漸加重。治療6個(gè)月后進(jìn)行正頜手術(shù),具體時(shí)間根據(jù)患者的牙齒畸形情況進(jìn)行判斷。

1.3 正頜手術(shù)

下頜升支矢狀劈開(kāi)術(shù)[5]:沿口腔內(nèi)下頜升支前緣或外斜線切開(kāi)黏膜、黏膜下組織,切口下端直達(dá)第一磨牙遠(yuǎn)中外側(cè)前庭溝底深至骨面。從升支內(nèi)側(cè)骨膜下剝離直至升支后緣。采用往復(fù)鋸將升支前緣縱行呈矢狀劈開(kāi);于劈開(kāi)線下端第1、2磨牙之間頰側(cè)骨板進(jìn)行垂直截骨;沿外側(cè)骨板逐漸劈開(kāi)升支后緣和下頜骨下緣,徹底分離內(nèi)外側(cè)骨板。升支縱形劈開(kāi)雙側(cè)完成截骨后戴上咬合板,重建咬合關(guān)系。升支前下方采用加壓螺釘、小鈦板或鋼絲固定。沖洗傷口后徹底止血,口腔內(nèi)傷口全層縫合。

上頜LeFort Ⅰ型前移手術(shù)[6]:患者全麻,取仰臥位,頭微仰。沿上頜前庭溝做橫行切口,切透骨膜至骨面,分離上頜骨外側(cè)壁、犁狀孔及鼻中隔下份、鼻底及鼻外側(cè)壁。根據(jù)預(yù)設(shè)截骨線,截?cái)嗌项M骨壁、鼻中隔根部,松解活動(dòng)上頜骨骨塊;下頜戴上預(yù)制消毒咬合版,佩戴結(jié)扎牙弓夾板暫時(shí)固定,確定上頜骨理想位置后,以金屬絲做骨間結(jié)扎固定上頜骨骨塊位置;間斷縫合黏膜傷口。術(shù)后佩戴外固定器2個(gè)月以上,注意傷口清潔,預(yù)防感染。

1.4 術(shù)后正畸正頜治療

正頜術(shù)后3個(gè)月,進(jìn)行下一步正畸正頜治療,通過(guò)上下頜牙列精細(xì)調(diào)整,以達(dá)到良好顱頜面及咬合狀態(tài)。術(shù)后正畸時(shí)間6個(gè)月,具體時(shí)間根據(jù)牙齒情況進(jìn)行判斷。

1.5 CBCT測(cè)量方法

所有患者治療前后均接受CBCT拍攝,電壓110 kV,電流3.80 mA,曝光時(shí)間3.6 s,軸向厚度0.25 mm。調(diào)整三維坐標(biāo)軸、旋轉(zhuǎn)CBCT圖像,選取最大唇舌截面測(cè)量,測(cè)量上頜中切牙牙根尖至釉牙本質(zhì)界的長(zhǎng)度(即牙根長(zhǎng)度)。測(cè)量數(shù)據(jù)由同一醫(yī)師進(jìn)行,每個(gè)數(shù)據(jù)測(cè)量3次,取平均值。

1.6 觀察指標(biāo)

收集患者的一般資料,包括年齡、性別、體質(zhì)指數(shù)、患者牙根發(fā)育情況、治療療程(月)、手術(shù)方式、上中切牙牙齒移動(dòng)方向及距離、拔牙情況、頜間牽引時(shí)間、頜內(nèi)牽引時(shí)間、余留牙周膜面積估值[7];記錄患者治療后上中切牙牙根吸收量(治療前后牙根長(zhǎng)度之差)及吸收嚴(yán)重程度,并根據(jù)是否發(fā)生牙根吸收分為吸收組及未吸收組。牙根發(fā)育情況根據(jù)CBCT圖像進(jìn)行判斷,若CBCT圖像中上中切牙冠根比約為1∶1.25則為發(fā)育良好,否則為發(fā)育不良。采用David根吸收分級(jí)法[8]評(píng)估牙根吸收嚴(yán)重程度:0分為正常牙根輪廓、長(zhǎng)度無(wú)變化;1分為根尖不規(guī)則,但長(zhǎng)度不變;2分為根尖吸收<2 mm;3分為2 mm≤根尖吸收<根長(zhǎng)1/3;4分為根尖吸收≥根長(zhǎng)1/3。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn);計(jì)量資料采用配對(duì)t檢驗(yàn)。采用Logistic回歸分析患者發(fā)生牙根吸收的影響因素。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 牙根吸收情況及牙根吸收組與未吸收組一般資料比較

術(shù)后32例患者60顆(37.50%)上中切牙發(fā)生牙根吸收,吸收量為(2.11±0.76)mm。牙根吸收評(píng)分3分48顆,2分10顆,1分2顆。根據(jù)患者是否發(fā)生牙根吸收分為吸收組(32例)及未吸收組(48例)。兩組患者牙根發(fā)育情況、治療療程、上中切牙牙齒移動(dòng)距離、是否拔牙及余留牙周膜面積估值比較,差異有顯著性(P<0.05;表1)。

表1 兩組一般資料比較

2.2 上中切牙牙根吸收的影響因素分析

將牙根發(fā)育情況(0=良好,1=不良)、治療療程、上中切牙牙齒移動(dòng)距離、是否拔牙(0=是,1=否)及余留牙周膜面積估值作為自變量,將是否發(fā)生牙根吸收作為因變量納入Logistic回歸模型中。結(jié)果顯示,牙根發(fā)育情況、治療療程及是否拔牙是骨性Ⅲ類錯(cuò)頜患者正畸正頜治療過(guò)程中上中切牙發(fā)生牙根吸收的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(表2)。

表2 上中切牙牙根吸收影響因素的多因素分析

3 討 論

正畸正頜的理想狀態(tài)是維持牙骨質(zhì)的相對(duì)穩(wěn)定,牙齒在適當(dāng)外力的作用下移動(dòng)、重建,但實(shí)際治療過(guò)程中,因受到多種因素的影響,導(dǎo)致眾多信號(hào)因子在牙骨質(zhì)受力過(guò)程中被激活,誘發(fā)各種細(xì)胞發(fā)揮各類功能[9]。骨性Ⅲ類錯(cuò)頜患者拔牙后關(guān)閉拔牙間隙,主要由前牙遠(yuǎn)中移動(dòng)完成,前牙大量?jī)?nèi)收易發(fā)生嚴(yán)重的牙根吸收[10]。發(fā)生牙根吸收的牙體,其牙根縮短,牙根與牙冠比例失調(diào),吸收程度較輕時(shí)患者牙根松動(dòng)、應(yīng)力差,嚴(yán)重時(shí)牙體可發(fā)生脫落。

以往常利用二維平片研究正畸正頜后牙根吸收情況,但其失真率高,準(zhǔn)確率差[11]。CBCT則可全方位觀察牙床骨密度、牙槽骨高度、寬度,通過(guò)重建顱面區(qū)結(jié)構(gòu),達(dá)到精確測(cè)量頜面解剖細(xì)節(jié)。本文以骨性Ⅲ類錯(cuò)頜患者的CBCT影像數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)資料,通過(guò)精準(zhǔn)測(cè)量共計(jì)32例患者60顆上中切牙出現(xiàn)牙根吸收。本文結(jié)果顯示,吸收組及未吸收組患者牙根發(fā)育情況、治療療程、上中切牙牙齒移動(dòng)距離、患者是否拔牙以及余留牙周膜面積估值等差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。骨性Ⅲ類錯(cuò)頜患者因前牙開(kāi)頜、牙異位等無(wú)咬合狀態(tài),造成部分牙齒牙周發(fā)生萎縮,牙周膜功能出現(xiàn)退行性改變。變窄的牙周膜對(duì)正畸矯治力緩沖作用減弱,間接增加了牙根的局部壓力,加重對(duì)牙周組織的刺激,促進(jìn)炎癥反應(yīng)的發(fā)生發(fā)展,而炎癥因子刺激破骨細(xì)胞活化,加速牙根吸收進(jìn)程[12]。研究表明,是否拔牙及牙齒移動(dòng)距離均是牙根吸收的影響因素,且牙根吸收程度與牙齒的移動(dòng)距離呈正比[13-14]。正畸正頜治療過(guò)程中,重力傾斜移動(dòng)、壓低移動(dòng)、轉(zhuǎn)矩移動(dòng)均可將牙根尖壓向缺少?gòu)椓Φ墓敲苜|(zhì),繼而引起牙根吸收。

本文結(jié)果顯示,牙根發(fā)育情況、治療療程及是否拔牙是骨性Ⅲ類錯(cuò)頜患者正畸正頜治療后上中切牙發(fā)生牙根吸收的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。分析原因有三:一是患者治療過(guò)程中需要拔牙,拔牙對(duì)患者牙周組織的刺激作用,可誘發(fā)大量炎癥因子釋放,增加牙根吸收的概率,拔牙后需長(zhǎng)距離移動(dòng)牙齒,此時(shí)需對(duì)牙根施用額外的壓力以關(guān)閉拔牙間隙;二是骨性Ⅲ類錯(cuò)頜患者因存在上頜/下頜手術(shù)需求,整體治療周期長(zhǎng),上頜/下頜骨結(jié)構(gòu)重塑手術(shù)創(chuàng)傷面積大,恢復(fù)周期長(zhǎng),該過(guò)程中炎癥反應(yīng)、應(yīng)激反應(yīng)釋放的細(xì)胞因子在口腔內(nèi)大量富集,促進(jìn)破骨細(xì)胞的活化,進(jìn)一步促進(jìn)牙根吸收的進(jìn)展[15];三是牙根發(fā)育情況差的患者,在進(jìn)行正畸正頜治療時(shí)需牽拉牙齒,導(dǎo)致壓根區(qū)域的受力不均衡,加重了牙本質(zhì)和牙髓組織的損傷。

綜上所述,骨性Ⅲ類錯(cuò)頜患者在正畸正頜聯(lián)合治療后上中切牙牙根吸收率為37.50%,且牙根發(fā)育情況、治療療程及治療過(guò)程中是否拔牙均是發(fā)生牙根吸收的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。