激素替代周期方案對(duì)薄型子宮內(nèi)膜患者FET移植結(jié)局的影響

羅江霞, 韋靜, 陳立群, 吳洪波, 李順, 孔瀠

1.柳州市人民醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)科,廣西柳州 545006;2.欽州市婦幼保健院生殖醫(yī)學(xué)科,廣西欽州 535000

母體子宮內(nèi)膜良好的容受性是受精卵順利著床的重要條件,而子宮內(nèi)膜厚度是影響其容受性的關(guān)鍵因素之一,適合妊娠的子宮內(nèi)膜最佳厚度是8～14 mm[1-2]。薄型子宮內(nèi)膜(內(nèi)膜厚度<8 mm)導(dǎo)致患者子宮內(nèi)膜容受性發(fā)生改變,從而影響胚胎著床率,繼而造成不孕[3]。研究顯示,人工輔助生殖的薄型子宮內(nèi)膜患者凍融胚胎移植(frozen embryo transfer,FET)過程中需選擇適宜子宮內(nèi)膜準(zhǔn)備方案來提高其容受性[2]。FET內(nèi)膜準(zhǔn)備方案主要包括自然周期方案和激素替代周期方案[4],自然周期方案僅適用于月經(jīng)規(guī)律、排卵正常女性;而激素替代周期方案則主要適用于月經(jīng)不規(guī)律、異常排卵及不適合自然周期方案者[5]。本文觀察激素替代周期方案與自然周期方案對(duì)薄型子宮內(nèi)膜患者凍融胚胎移植結(jié)局的影響。

1 資料和方法

1.1 一般資料

回顧性分析本院2018年4月—2021年10月薄型子宮內(nèi)膜FET患者84例的臨床資料,根據(jù)子宮內(nèi)膜準(zhǔn)備方案分為自然周期組45例與激素替代周期組39例。自然周期組年齡22～47歲,平均(33.58±4.84)歲;體質(zhì)指數(shù)17.8～25.9 kg/m2,平均(21.52±1.47) kg/m2;不孕年限2～19年,平均(6.18±1.99)年;排卵日子宮內(nèi)膜厚度(5.84±0.77)mm。激素替代周期組年齡23～47歲,平均(32.91±4.77)歲;不孕年限3～20年,平均(6.61±2.08)年;體質(zhì)指數(shù)17.4～26.2 kg/m2,平均(21.86±1.51) kg/m2;排卵日子宮內(nèi)膜厚度(5.78±0.69)mm。兩組年齡、不孕年限、體質(zhì)指數(shù)比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn):①卵泡成熟時(shí),子宮內(nèi)膜厚度<8 mm[3];②年齡20～50歲;③不孕因素為輸卵管梗阻、盆腔粘連、男方精子問題等;④凍融胚胎中Ⅱ級(jí)胚胎數(shù)≥2枚。排除標(biāo)準(zhǔn):①陰道不明原因出血;②宮腔重度粘連或積液、內(nèi)膜增生病變、復(fù)發(fā)性流產(chǎn)等導(dǎo)致的不孕;③合并惡性腫瘤;④合并嚴(yán)重器質(zhì)性疾病;⑤合并免疫或血液疾病;⑥臨床資料不全。

1.3 自然周期方案

患者于月經(jīng)周期第8～12天行陰道B超檢查,監(jiān)測(cè)內(nèi)膜厚度、卵泡生長(zhǎng)狀態(tài)。必要情況下可通過血/尿黃體生成素檢測(cè)輔助診斷。若卵泡直徑≥14 mm,定期監(jiān)測(cè)黃體生成素(luteinizing hormone,LH)直至其達(dá)到峰值;若卵泡直徑≥18 mm,LH峰值未出現(xiàn),需給與8 000 IU人絨毛膜促性腺激素(human chorionicgonadotropin,hCG)誘導(dǎo)排卵。卵裂期胚胎于排卵后第4天,囊胚于排卵后第6天行胚胎移植。從排卵日開始,口服地屈孕酮片,10 mg/次,3次/天;陰道內(nèi)放置黃體酮軟膠囊,0.2 g/次,3次/天,持續(xù)至妊娠12周。

1.4 激素替代周期方案

患者于月經(jīng)第1～3天采用B超檢測(cè),內(nèi)膜厚度≤6 mm,進(jìn)行內(nèi)膜準(zhǔn)備,口服17β-雌二醇或戊酸雌二醇,3 mg/次,2次/天,持續(xù)1周。檢查子宮內(nèi)膜厚度,監(jiān)測(cè)卵泡發(fā)育,若內(nèi)膜厚度<8 mm,適當(dāng)增加雌激素劑量至6 mg/天,最大劑量≤8 mg/天,連續(xù)服用3天。待內(nèi)膜厚度接近8 mm時(shí),可行內(nèi)膜轉(zhuǎn)化。轉(zhuǎn)化方案:口服地屈孕酮片及陰道內(nèi)黃體酮軟膠囊放置,劑量及使用方法同自然周期方案,持續(xù)至妊娠12周。移植日同自然周期組。

1.5 移植周期特征

移植周期特征包含移植胚胎類型、移植胚胎數(shù)、優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)、移植日內(nèi)膜厚度。移植胚胎類型根據(jù)患者年齡及可用卵裂期胚胎的質(zhì)量和數(shù)量決定[6]。移植胚胎數(shù)參考文獻(xiàn)[7]:35歲以下患者移植胚胎數(shù)可達(dá)2枚,超過35歲或重復(fù)周期患者移植胚胎數(shù)可達(dá)3枚。采用Gardner囊胚分級(jí)法[8]評(píng)定優(yōu)質(zhì)胚胎。采用彩色多普勒超聲(美國(guó)GE,型號(hào):Voluson E8)測(cè)定子宮內(nèi)膜厚度,測(cè)量時(shí)從子宮縱切面開始進(jìn)行掃描,子宮內(nèi)膜厚度為子宮肌層與內(nèi)膜交界面的最大距離,每個(gè)患者測(cè)量3次,取平均值。

1.6 子宮內(nèi)膜血流參數(shù)檢測(cè)

通過彩色多普勒超聲觀察患者子宮動(dòng)脈血流,計(jì)算子宮動(dòng)脈搏動(dòng)指數(shù)(pulsate index,PI)、阻力指數(shù)(resistance index,RI)、收縮期/舒張期血流比值(systole/diastole,S/D)。

1.7 性激素水平檢測(cè)

采集患者移植日清晨空腹靜脈血5 mL,離心(4 000 r/min、10 min、半徑13.5 cm),取上層血清,通過全自動(dòng)化學(xué)發(fā)光免疫分析儀(羅氏,e601)檢測(cè)卵泡刺激素(follicle-stimulating hormone,FSH)、LH、雌二醇(estradiol,E2)水平,試劑盒購(gòu)自南京建成生物公司。

1.8 記錄妊娠率和妊娠結(jié)局

移植后2周,取患者晨起空腹尿液,檢測(cè)hCG。血β-hCG含量>7 IU/L且移植5周后,超聲檢查未見孕囊為生化妊娠,可見孕囊為臨床妊娠。妊娠結(jié)局包括異位妊娠、流產(chǎn)、早產(chǎn)。超聲顯示胚胎著床在子宮外為異位妊娠。流產(chǎn)指懷孕<28周,胎兒體質(zhì)量不足1 kg而終止妊娠,其中孕周≤12周為早期流產(chǎn),12～28周為中晚期流產(chǎn)。早產(chǎn)指妊娠28～37周分娩。早產(chǎn)率(%)=早產(chǎn)數(shù)/臨床妊娠數(shù)×100%;臨床(生化)妊娠率(%)=臨床(生化)妊娠數(shù)/患者總例數(shù)×100%;異位妊娠率(%)=異位妊娠數(shù)/臨床妊娠數(shù)×100%;流產(chǎn)率(%)=流產(chǎn)數(shù)/臨床妊娠數(shù)×100%。

1.9 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 23.0軟件分析。計(jì)數(shù)資料通過χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率分析,計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組移植周期特征比較

兩組移植胚胎類型、移植日內(nèi)膜厚度、優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)、移植胚胎數(shù)比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05;表1)。

表1 兩組移植周期特征比較

2.2 兩組子宮內(nèi)膜血流參數(shù)比較

激素替代周期組移植日子宮內(nèi)膜血流參數(shù)RI、PI、S/D值高于自然周期組(P<0.05;表2)。

表2 兩組子宮內(nèi)膜血流參數(shù)比較

2.3 兩組移植日激素水平比較

激素替代周期組移植日血清E2水平高于自然周期組(P<0.05;表3)。

表3 兩組移植日激素水平比較

2.4 兩組妊娠率、妊娠結(jié)局比較

兩組妊娠率和妊娠結(jié)局比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05;表4)。

表4 兩組妊娠率、妊娠結(jié)局比較 例(%)

3 討 論

薄型子宮內(nèi)膜病因較為復(fù)雜,主要包括年齡、特發(fā)型薄型子宮內(nèi)膜、子宮內(nèi)膜損傷、內(nèi)分泌紊亂等多個(gè)方面,薄型子宮內(nèi)膜是導(dǎo)致女性妊娠率低的重要原因之一[9]。目前,FET內(nèi)膜準(zhǔn)備方法主要為自然周期、激素替代周期兩大類[10]。自然周期可選擇適宜時(shí)間進(jìn)行移植,過程中對(duì)卵泡生長(zhǎng)進(jìn)行外源性干預(yù),機(jī)體內(nèi)膜生長(zhǎng)、內(nèi)分泌均處于正常的生理狀態(tài),安全性高[11-12]。激素替代周期方案應(yīng)用于月經(jīng)紊亂或存在排卵障礙的患者,該方案通過人工雌孕激素序貫,模擬自然月經(jīng)周期下女性激素水平,過程中可對(duì)周期進(jìn)行良好的控制和把握,有利于臨床各項(xiàng)工作的安排[13]。但該方案雌孕激素用量大、花費(fèi)高、血栓發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加。目前,薄型子宮內(nèi)膜FET患者內(nèi)膜準(zhǔn)備方案選擇的爭(zhēng)議仍較大[14-15]。

本文兩組移植日內(nèi)膜厚度、優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)、移植胚胎數(shù)、移植胚胎類型比較,差異均無顯著性。子宮內(nèi)膜容受性是指子宮內(nèi)膜對(duì)胚胎的接受能力,而子宮動(dòng)脈血流參數(shù)在一定程度上反映了子宮內(nèi)膜的容受性。血流阻力指數(shù)增加則代表血流供應(yīng)組織變差,妊娠率隨之下降。本文激素替代周期組子宮血流RI、PI、S/D值高于自然周期組,與周娟等[16]研究結(jié)論不一致;究其原因?yàn)榇萍に厮诫S著年齡的增長(zhǎng)而呈現(xiàn)下降趨勢(shì),外源性補(bǔ)充后,機(jī)體雌激素水平升高,促進(jìn)內(nèi)膜上皮細(xì)胞增殖,增加子宮內(nèi)膜血流,提髙子宮內(nèi)膜容受性。本文結(jié)果顯示,激素替代周期患者血清E2水平較自然周期組升高,是由于性激素和子宮內(nèi)膜之間相互協(xié)調(diào),子宮內(nèi)膜的厚度、形態(tài)、血流等均可因機(jī)體性激素水平而呈現(xiàn)周期性改變[17-18]。

薄型子宮內(nèi)膜影響妊娠結(jié)局,一方面患者內(nèi)膜氧氣張力高,植入胚胎靠近螺旋動(dòng)脈、基底層,不利于胚胎著床。另一方面,在子宮胎盤循環(huán)過程中,胎盤血流減少,不利于胎兒生長(zhǎng),甚至可能引發(fā)一系列妊娠相關(guān)并發(fā)癥。本文結(jié)果顯示,兩組臨床妊娠率、流產(chǎn)率、早產(chǎn)率比較,差異均無顯著性,表明激素替代周期方案并未進(jìn)一步提高臨床妊娠率,降低流產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述,薄型子宮內(nèi)膜FET患者子宮內(nèi)膜準(zhǔn)備方案中,激素替代周期方案在改善薄型子宮內(nèi)膜患者凍融胚胎移植結(jié)局的效果更優(yōu)。