1例重度消瘦卵巢癌患者回腸造瘺術(shù)后嚴(yán)重糞水性皮炎的護(hù)理

李越 李艷華 王麗

【關(guān)鍵詞】消瘦；回腸造口；糞水性性皮炎

中圖分類號(hào)：R473 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B 文章編號(hào)：1004-4949（2023）19-0183-04

回腸造瘺術(shù)（ileal fistula）是將末端回腸拖出腹壁作一個(gè)造口，暫時(shí)將糞便轉(zhuǎn)流，是結(jié)腸惡性腫瘤、直腸惡性腫瘤以及婦科惡性腫瘤疾病中必需的手術(shù)[1]?；啬c造瘺術(shù)后造口并發(fā)癥發(fā)生較為常見，而造口周圍皮膚發(fā)生并發(fā)癥的幾率最高。其中糞水性皮炎是腸造口術(shù)后患者最常見的并發(fā)癥，發(fā)生率可高達(dá)7%～43%，主要表現(xiàn)為皮膚發(fā)紅、破損，局部劇痛，臨床上以回腸造口為多見[2]?；啬c造口的排泄物具有很強(qiáng)的腐蝕性，排泄物量大且較為稀薄，導(dǎo)致回腸造瘺術(shù)患者容易發(fā)生皮膚黏膜分離，進(jìn)而引起造口周圍皮膚損傷，貼袋困難，患者痛苦程度增加，以及住院時(shí)間延長；且形成瘢痕后可能導(dǎo)致造口狹窄，嚴(yán)重時(shí)需再次手術(shù)[3，4]。我院收治了1例重度消瘦卵巢癌回腸造瘺術(shù)后嚴(yán)重糞水性皮炎患者，經(jīng)過針對(duì)性治療和護(hù)理，造口周圍刺激性皮炎好轉(zhuǎn)，無疼痛不適，皮損愈合，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 病例資料 患者，女，64歲，因“卵巢癌術(shù)后，回腸造口疼痛十余天”入院。2022年4月出現(xiàn)右下腹疼痛，2022年5月外院CT提示卵巢癌，腹盆腔多發(fā)轉(zhuǎn)移。行新輔助化療3次后于2022年7月21日行經(jīng)腹中間型腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)RO，術(shù)中行預(yù)防性回腸造瘺術(shù)，術(shù)后行白蛋白紫杉醇+卡鉑聯(lián)合靜脈化療1次。入院診斷：①糞水性皮炎；②卵巢惡性腫瘤術(shù)后；③回腸造口狀態(tài)。

1.2 全身評(píng)估 入院后查體：身高：155 cm，體重：34 kg。體溫：36.5 ℃，呼吸：18次/min，脈搏：80次/min，血壓：93/71 mmHg，神志清，精神差，體檢心臟大小正常，心率整齊，雙肺聽診可聽及伴有干濕性啰音，舟狀腹，右下腹回腸造口，造口周圍皮膚大面積潰爛、滲出。

1.3 護(hù)理評(píng)估

1.3.1造口評(píng)估 造口位于右下腹，臨時(shí)造口，橢圓形，雙腔造口，3 cm×2.5 cm，遠(yuǎn)端在上，近端造口黏膜低于皮膚平面約0.5 cm。造口表面腸粘膜局部有出血點(diǎn)，腸蠕動(dòng)正常，有稀黃水樣排出物。造口周圍皮膚大面積潰爛、滲出，進(jìn)行造口DET評(píng)分，包括變色（discoloration）、侵蝕（erosion）、組織增生（tissue overgrowth）3個(gè)維度，評(píng)分均為10分。端坐體位時(shí)，腹部皮膚內(nèi)凹褶皺較多；平臥位時(shí)，腹部嚴(yán)重凹陷。評(píng)估結(jié)果：平臥、站位及端坐位均出現(xiàn)造口凹陷。

1.3.2整體評(píng)估 患者BMI指數(shù)為14.15，屬嚴(yán)重消瘦范圍。既往無糖尿病、高血壓、心臟病病史，造口局部疼痛難以入睡，通過數(shù)字評(píng)分法（NRS）對(duì)患者的疼痛狀況評(píng)估，得分5分。

1.3.3輔助檢查評(píng)估 住院期間化驗(yàn)檢查：鉀2.86 mmol/ L，鈉122.4 mmol/ L，白蛋白35.1 g/ L，血紅蛋白94 g/L，空腹血糖6.72 mmol/L。

1.3.4心理評(píng)估 患者因嚴(yán)重性糞水性皮炎導(dǎo)致造口周圍皮膚嚴(yán)重潰爛、滲出及局部疼痛刺激，且擔(dān)心皮膚不能愈合，無法行回納手術(shù)，心理負(fù)擔(dān)加重。通過焦慮自評(píng)量表（SAS）評(píng)估患者的焦慮程度，得分69分（中度焦慮）。

1.3.5患者及家屬的需求 緩解局部疼痛，促進(jìn)造口周圍皮膚愈合，改善造口袋佩戴困難，解決患者無法進(jìn)食等問題。

2 造口發(fā)生糞水性皮炎原因分析

2.1 造口位置 該患者造口為末端回腸造口。理想的造口位置是選擇造口開于腹直肌上，開口處肌肉發(fā)達(dá)，不易形成薄弱點(diǎn)，可減少造口旁疝并發(fā)癥的發(fā)生和脫垂的風(fēng)險(xiǎn)[5]。常規(guī)理想造口高度是高于皮膚1～2.5 cm，足夠的高度可有效收集糞便，方便護(hù)理。該患者因腫瘤侵犯腸道，使部分腸管切除后，無法將剩余腸管拉出至皮膚達(dá)到符合要求的高度，其近端開口在下且低平，靠近皮膚褶皺處，低于皮膚0.5 cm，排泄物不能有效排入造口袋中，易積聚在造口低處，糞水外溢，造成滲漏，刺激下方皮膚，形成糞水刺激性皮炎。2.2 排便的性狀因素 回腸造口排泄物稀薄，排出量大，富含大量的消化酶，堿性物質(zhì)等，尤其小腸液堿性最高。人體皮膚呈中性，如果遇到堿性液體的刺激，會(huì)致使皮膚的保護(hù)層受到破壞，損傷皮膚，最后造成皮炎的發(fā)生?；啬c造口排便方式由肛門轉(zhuǎn)流至腹部，不受控制，腸液流出的隨意性侵蝕造口袋底盤，滲漏后刺激皮膚造成糞水性皮炎。

2.3 患者自身情況及家庭照護(hù)能力 有研究表明[6]，患者自我照護(hù)和自我管理的能力差，造口周圍并發(fā)癥的發(fā)生率會(huì)隨之顯著增高。對(duì)于無法自我護(hù)理的患者，家庭照護(hù)能力低，并發(fā)癥的發(fā)生率也相對(duì)較高?；颊呒芭渑季谵r(nóng)村務(wù)農(nóng)，文化程度為文盲，可日常交流。但對(duì)于造口護(hù)理的知識(shí)接受程度只能少量接收。由于術(shù)后身體虛弱及依從性差，自我照顧能力基本為依靠配偶協(xié)助，無法自己參與到造口護(hù)理的過程中來。因此不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)滲漏情況，滲漏后也不會(huì)更換，導(dǎo)致糞水刺激加重。

3 護(hù)理措施

3.1 心理護(hù)理 腸造口患者因身體外在的改變會(huì)出現(xiàn)自卑、抑郁等不良情緒，如果造瘺口周圍發(fā)生刺激性皮炎，患者產(chǎn)生焦慮、恐懼等負(fù)性情緒，甚至對(duì)造口護(hù)理失去信心。該患者出現(xiàn)嚴(yán)重糞水性皮炎后，由于疼痛、大便滲漏等不適，出現(xiàn)中度焦慮，對(duì)造口預(yù)后恢復(fù)產(chǎn)生擔(dān)憂。因此，應(yīng)積極采取對(duì)應(yīng)的心理輔導(dǎo)與護(hù)理：①建立良好的護(hù)患關(guān)系：該患者年齡偏大，治療依從性較差，對(duì)其進(jìn)行治療護(hù)理工作時(shí)需要主動(dòng)與患者耐心溝通，鼓勵(lì)患者樹立信心；與患者交流過程，注意溝通方式，選取適當(dāng)?shù)难赞o，態(tài)度保持溫和，積極熱情，通過樂觀態(tài)度影響患者積極治療；告知負(fù)面情緒不利于病情恢復(fù)，且及時(shí)對(duì)患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)，引導(dǎo)患者自覺調(diào)節(jié)負(fù)面情緒；②家屬心理護(hù)理：病痛容易使患者及家屬產(chǎn)生無助的情緒，為此醫(yī)護(hù)人員需做好家屬的思想工作；以和藹客觀的態(tài)度與家屬交談，盡最大努力贏得患者及家屬的信任和配合，改善患者及家屬的不良情緒狀況，提高就醫(yī)依從性。

3.2 護(hù)理方法 該患者的造瘺口位置低于皮膚平面約0.5 cm，造口周圍皮膚嚴(yán)重糞水性皮炎，局部滲液較多，表皮嚴(yán)重?fù)p傷，無法粘貼造口底盤，造口持續(xù)排出稀水樣糞便，護(hù)理關(guān)鍵是有效收集糞便，減少糞液對(duì)造口周圍皮膚的刺激。利用濕性愈合理念，負(fù)壓吸引引流和收集稀水樣糞便，同時(shí)促進(jìn)造口周圍皮膚的修復(fù)和愈合，之后選用兩件式腸造口袋，微凸底盤與腹部腰帶的使用。微凸造口帶底盤給予造口周圍皮膚加壓，聯(lián)合使用腰帶佩戴后，可以使造口周圍皮膚下壓，從而抬高腸黏膜，使排泄口膨出，減少造口袋底盤與皮膚之間縫隙以完全貼合，很大程度上改善了造口高度不夠的問題。使用造口腰帶時(shí)，注意調(diào)節(jié)腰帶的松緊度，以不影響腹式呼吸，能放入一個(gè)手指為宜，并在腰帶扣與皮膚之間墊紗布?jí)|，以減少腰帶對(duì)皮膚的摩擦及壓力，提高患者舒適性。

3.3 改善全身情況 患者回腸造口，不受控制排出大量稀水樣糞便和腸液，容易導(dǎo)致水及電解質(zhì)平衡紊亂。因此，準(zhǔn)確估算損失量，按補(bǔ)液原則及時(shí)補(bǔ)充。低蛋白血癥者予補(bǔ)蛋白治療，遵醫(yī)囑使用生長抑制素減少腸液的分泌，再使用抗感染、護(hù)胃及營養(yǎng)支持治療。如全身情況好轉(zhuǎn)，造口排氣正常，無其余全身并發(fā)癥，可早期進(jìn)食，飲食以流質(zhì)、無渣半流質(zhì)、半流質(zhì)過度，以改善大便性狀。

3.4 健康指導(dǎo) 指導(dǎo)患者規(guī)律進(jìn)餐，細(xì)嚼慢咽，造口患者可按正常用餐頻率用餐。囑患者避免進(jìn)食易產(chǎn)氣食物，如洋蔥、豆?jié){、蘿卜等，適當(dāng)進(jìn)食膳食纖維，調(diào)節(jié)腸道微生物環(huán)境，減少排氣過多、大便過稀/過干等情況的發(fā)生。出院后由于腸道功能未完全恢復(fù)，飲食應(yīng)以軟、爛容易消化為宜，把握少食多餐的原則。隨著腸道功能恢復(fù)至完全正常，飲食均衡即可。更換造口袋時(shí)，注意記錄更換時(shí)間，按時(shí)更換，以避免糞便滲漏從而刺激皮膚，保持造口周圍皮膚干燥。

3.5 營養(yǎng)支持 本例重度消瘦卵巢癌患者因年齡偏大，且為卵巢惡性腫瘤術(shù)后患者，BMI為14.15 kg/m2，屬嚴(yán)重消瘦范圍，嚴(yán)重營養(yǎng)不良情況，需要給予及時(shí)的營養(yǎng)支持。早期通過腸外營養(yǎng)使患者獲得足夠的營養(yǎng)物質(zhì)。等待患者腸功能恢復(fù)后，應(yīng)及時(shí)給予腸內(nèi)營養(yǎng)[7]。調(diào)配腸內(nèi)營養(yǎng)粉，量由少到多，逐漸增加。經(jīng)流質(zhì)飲食2～3 d無不適，逐漸過渡至半流質(zhì)飲食。常與患者交流，使患者感受溫暖，以更好配合醫(yī)務(wù)人員工作。

3.6 造口護(hù)理

3.6.1造口袋選擇 患者因消瘦，腹部皮膚松弛，且患者造口開口較低，出現(xiàn)嚴(yán)重滲漏，引起造口周圍皮膚嚴(yán)重糞水性皮炎。此時(shí)護(hù)理人員使用兩件式微凸底盤造口袋。兩件式微凸造口袋將造口開口突出于皮膚表面，易于腸內(nèi)容物的順利排出。3.6.2造口輔助 因患者嚴(yán)重消瘦、造口周圍肌肉及脂肪等組織薄弱，腹壁嚴(yán)重凹陷，造口周圍皮膚嚴(yán)重皮炎。為了有效收集糞液，減少皮膚刺激，使用生理鹽水充分沖洗皮膚，重組牛堿表皮生長因子與藻酸鹽輔料制造濕性環(huán)境，外用透明敷料覆蓋，造口周圍涂防漏膏，造口上方利用尿造口袋連接中心負(fù)壓吸引收集糞液。醫(yī)護(hù)人員注意觀察患者造口顏色及患者疼痛狀況，持續(xù)負(fù)壓吸引5～7 d，造口周圍皮膚皮炎明顯好轉(zhuǎn)，少許滲液，改為皮膚保護(hù)膜噴灑皮膚外用水膠體敷料，再于造口邊緣涂抹造口防漏膏，最后佩戴兩件式微凸面造口袋。經(jīng)過上述處理，患者造口發(fā)生滲漏的現(xiàn)象未再出現(xiàn)，造口周圍皮膚皮炎愈合

3.7 出院指導(dǎo) 囑患者出院后注意規(guī)律飲食，少食多餐，及時(shí)補(bǔ)充蛋白質(zhì)含量較高的食物，以及多食用富含維生素的食物，遵醫(yī)囑定期回醫(yī)院進(jìn)行復(fù)查。定期更換造口袋，如果發(fā)生滲漏需要及時(shí)更換。注意造口處粘膜及周圍皮膚情況，如果出現(xiàn)異常及時(shí)就醫(yī)。

4 討論

回腸造瘺術(shù)是晚期卵巢癌患者常見的手術(shù)方式，通過該手術(shù)可幫助患者緩解病情。但容易引發(fā)造口相關(guān)并發(fā)癥，影響患者的生存質(zhì)量。因此，造口護(hù)理十分重要。在造口術(shù)后并發(fā)癥中，糞水性皮炎是回腸造瘺術(shù)最常見的皮膚并發(fā)癥，糞水性皮炎的發(fā)生與排泄物中含有的大量消化酶以及排泄物的pH值呈堿性有關(guān)，堿性排泄物中和了皮膚的弱酸性環(huán)境，導(dǎo)致皮膚受損。而回腸造瘺術(shù)后發(fā)生糞水性皮炎與造口位置不當(dāng)、造口外露的黏膜過低密切相關(guān)。因此，需要科學(xué)地做好造口糞水性皮炎預(yù)防及管理，盡量避免術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，提高患者的生活質(zhì)量[8，9]。

糞水刺激是導(dǎo)致造口周圍發(fā)生糞水性皮炎的重要原因之一。因此，避免糞水外漏，防止糞水刺激皮膚是解決糞水性皮炎的根本方法[10]。通過現(xiàn)有研究總結(jié)出以下解決方法：①進(jìn)行準(zhǔn)確的造口定位：回腸造口的位置由從事該疾病的專家、醫(yī)生進(jìn)行，在定位時(shí)充分考慮患者的腹部形態(tài)，避免術(shù)后因造口位置影響患者的日常生活[11]；如果造口位置不當(dāng)，底盤與皮膚貼合度下降，易導(dǎo)致排泄物滲出；②在手術(shù)過程中，應(yīng)使造口充分突出皮膚表面[12]，如果造口扁平或回縮，會(huì)導(dǎo)致排泄物滲入到底盤下方，引發(fā)糞水性皮炎；③盡量避免使用造口支撐棒：使用造口支撐棒時(shí)，造口底盤與皮膚粘合時(shí)會(huì)產(chǎn)生縫隙，增加了排泄物與皮膚接觸的機(jī)會(huì)[13]；④控制造口袋的佩戴時(shí)間：佩戴時(shí)長過長可能會(huì)引起排泄物泄露的發(fā)生；佩戴時(shí)間過短，頻繁更換造口袋，可能會(huì)刺激患者的皮膚；⑤隨著技術(shù)手段的不斷發(fā)展，諸多切口護(hù)理輔助材料陸續(xù)被證實(shí)在預(yù)防糞水性皮炎上效果顯著，當(dāng)排泄物滲出時(shí)，附件產(chǎn)品會(huì)及時(shí)起到隔離作用，保護(hù)周圍皮膚不受到糞便的侵蝕，包括造口粉、3M皮膚保護(hù)膜、防漏膏等：造口護(hù)膚粉具有消炎收斂作用，當(dāng)發(fā)生泄露時(shí)可以及時(shí)吸收排泄物中的水分，保持皮膚干爽[14]；無痛3M皮膚保護(hù)膜通過噴灑液體風(fēng)干形成保護(hù)膜，將皮膚與排泄物阻隔開來，使受損皮膚表面形成無菌環(huán)境，避免進(jìn)一步增加感染風(fēng)險(xiǎn)[15-17]。

由于進(jìn)行回腸造瘺術(shù)的患者身體狀況不同，以及患者由于自身情況術(shù)后恢復(fù)的情況也不同，導(dǎo)致手術(shù)后造口的形態(tài)各異。臨床上有各種類型的造口用品，護(hù)理人員在對(duì)進(jìn)行造口手術(shù)的患者進(jìn)行護(hù)理時(shí)，應(yīng)注意觀察患者的造口情況，選取與患者身體狀況適配的造口用品及附件，以免發(fā)生造口滲漏。一般情況下，根據(jù)患者的腹部皮膚狀態(tài)、腸造口的高度及患者的使用習(xí)慣合理進(jìn)行造口用品的選擇。根據(jù)造口情況，配合使用造口輔助用品，做好造口護(hù)理，幫助患者提高生活質(zhì)量。若未選擇合適的造口用品，可能會(huì)使造口排泄物與皮膚之間接觸，刺激皮膚，甚至可能會(huì)導(dǎo)致發(fā)生更多的滲漏與更嚴(yán)重的皮膚刺激，形成惡性循環(huán)，故應(yīng)盡量避免該情況的發(fā)生[18-20]。

分析該重度消瘦卵巢癌患者發(fā)生嚴(yán)重糞水性皮炎的原因，且采用造口護(hù)膚粉、皮膚保護(hù)膜、防漏膏、藻酸鹽敷料、重組牛堿表皮生長因子、透明敷料及水膠體敷料，利用濕性愈合理念聯(lián)合負(fù)壓吸引收集糞便，其次佩戴兩件式造口袋，配合使用腰帶護(hù)理造口，其應(yīng)用效果確切，可使患者造口周圍皮膚并發(fā)癥情況改善[21]。同時(shí)聯(lián)合有效的護(hù)理措施、健康教育、心理護(hù)理，不僅取得了患者的信任和配合，與此同時(shí)，充分調(diào)動(dòng)了患者內(nèi)在的積極性，使患者逐漸參與造口的自我護(hù)理，提高患者的生活質(zhì)量。

綜上所述，醫(yī)護(hù)人員掌握回腸造口相關(guān)專業(yè)知識(shí)，并將其運(yùn)用到實(shí)踐中，在護(hù)理過程中通過及時(shí)、有效、規(guī)范、創(chuàng)新的方法，能夠幫助重度消瘦卵巢癌回腸造瘺術(shù)后嚴(yán)重糞水性皮炎患者減輕不適感，并且使其生活質(zhì)量提高。

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編輯 胡錦英