老年髖部骨折患者不同麻醉方式的作用及對(duì)術(shù)后睡眠、譫妄發(fā)生率的影響

涂英兵

(蘇州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院,蘇州,215101)

髖部骨折的發(fā)生主要與跌倒、撞擊等外部暴力因素有關(guān),各年齡段均可發(fā)生該疾病,但老年人發(fā)生該疾病的風(fēng)險(xiǎn)更高,可能與其普遍存在不同程度的骨質(zhì)疏松等原因有關(guān)[1]。既往臨床研究指出,大多數(shù)髖部骨折患者為老年人,且受到近年來人口老齡化問題加劇的影響,老年患者占比呈現(xiàn)出日益升高的趨勢(shì)[2-3]。外科手術(shù)治療髖部骨折效果較好,但術(shù)中麻醉難度及手術(shù)操作難度較高,這主要與以下3個(gè)方面的原因有關(guān)[4-5]:一是患者年齡較大,機(jī)體各功能會(huì)出現(xiàn)不同程度的衰退,術(shù)中麻醉及相關(guān)操作容易對(duì)患者機(jī)體各系統(tǒng)功能產(chǎn)生影響,安全風(fēng)險(xiǎn)較高;二是老年患者缺乏較強(qiáng)的耐受力,疼痛閾值較低,對(duì)術(shù)中操作更為敏感;三是老年患者常存在多種基礎(chǔ)疾病,術(shù)中若處理不當(dāng)可能會(huì)誘發(fā)嚴(yán)重不良事件,甚至威脅其生命安全[6]。老年患者的特殊情況導(dǎo)致其術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)與其他年齡段相比更高,且由于對(duì)疼痛的耐受力較低,因此術(shù)后疼痛會(huì)使其產(chǎn)生明顯的不適感,嚴(yán)重影響其睡眠,而睡眠質(zhì)量與機(jī)體免疫力密切相關(guān),睡眠質(zhì)量不佳會(huì)導(dǎo)致機(jī)體免疫紊亂,從而對(duì)患者術(shù)后恢復(fù)產(chǎn)生諸多不良影響[7-8]。全身麻醉是目前髖部骨折手術(shù)常用麻醉方法,但既往研究指出采用該麻醉方法容易出現(xiàn)不良反應(yīng)及并發(fā)癥,缺乏較高的安全性[9]。腰硬聯(lián)合麻醉能夠以較少的麻醉藥物維持較長的麻醉時(shí)間,可有效規(guī)避相關(guān)并發(fā)癥,對(duì)患者術(shù)后病情恢復(fù)具有多方面的積極作用?；诖?為進(jìn)一步驗(yàn)證腰硬聯(lián)合麻醉的效果,本文以蘇州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院收治的60例老年髖部骨折患者為例進(jìn)行研究分析,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2021年1月至2022年12月蘇州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院收治的老年髖部骨折患者60例作為研究對(duì)象,按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組,每組30例。觀察組中男18例,女12例;年齡60～79歲,平均年齡(68.82±5.10)歲;生活環(huán)境中農(nóng)村19例、城鎮(zhèn)11例;骨折原因中摔倒24例、交通事故4例、其他2例;體質(zhì)量指數(shù)19～28 kg/m2,平均體質(zhì)量指數(shù)(23.75±1.08)kg/m2;并發(fā)癥情況:高血壓14例、糖尿病8例。對(duì)照組中男20例,女10例;年齡60～79歲,平均年齡(69.23±5.36)歲;生活環(huán)境中農(nóng)村21例、城鎮(zhèn)9例;骨折原因中摔倒26例、交通事故3例、其他1例;體質(zhì)量指數(shù)19～28 kg/m2,平均體質(zhì)量指數(shù)(23.69±1.15)kg/m2;并發(fā)癥情況:高血壓12例、糖尿病9例。2組患者一般資料經(jīng)比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。本研究經(jīng)過我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)并經(jīng)患者及其家屬知情同意。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 1)經(jīng)X線等影像學(xué)檢查診斷為髖部骨折;2)老年患者(≥60歲);3)已簽署知情同意書。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 1)合并其他部位骨折者;2)對(duì)所用麻醉藥物過敏者;3)主要臟器功能不全者。

1.4 研究方法 所有患者術(shù)前均不使用鎮(zhèn)靜劑等藥物進(jìn)行治療,患者進(jìn)入手術(shù)室后由醫(yī)務(wù)人員為其建立呼吸通路進(jìn)行吸氧,2 L/min。與監(jiān)測(cè)設(shè)備連接,嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者生命體征并對(duì)相關(guān)指標(biāo)變化情況進(jìn)行詳細(xì)記錄。之后建立靜脈通路,穿刺橈動(dòng)脈對(duì)患者動(dòng)脈血壓進(jìn)行仔細(xì)測(cè)量。觀察組行腰硬聯(lián)合麻醉,取8～10 mg羅哌卡因注射液(AstraZeneca AB,瑞典,批準(zhǔn)文號(hào)H2014076)于L2～3或L3～4椎體間隙穿刺注入蛛網(wǎng)膜下腔,完成后置入硬膜外導(dǎo)管,術(shù)中麻醉平面處于T8～T10之間為宜。對(duì)照組行全身麻醉,取0.3 μg/kg枸櫞酸舒芬太尼注射液(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司,國藥準(zhǔn)字H20054172),0.2 mg/kg依托咪酯注射液(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司,國藥準(zhǔn)字H32022379),0.15 mg/kg苯磺順阿曲庫銨注射液(杭州澳亞生物技術(shù)股份有限公司,國藥準(zhǔn)字H20213438)進(jìn)行麻醉誘導(dǎo),注射后2 min行機(jī)械通氣,連接呼吸機(jī),對(duì)管路進(jìn)行固定,潮氣量設(shè)置為6～8 mL/kg,氧流量一般設(shè)置為2 L/min。術(shù)中取0.12～0.15 μg/(kg·min)注射用鹽酸瑞芬太尼(江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司,國藥準(zhǔn)字H20143315)與5～6 mg/kg丙泊酚注射液(西安力邦制藥有限公司,國藥準(zhǔn)字H19990282)持續(xù)輸注維持麻醉。2組術(shù)中應(yīng)將患者各生理指標(biāo)的變化幅度控制在正常范圍的20%以內(nèi),若麻醉時(shí)患者血壓異常降低,可適當(dāng)加快藥液輸注,若無明顯作用則取血管活性藥物經(jīng)靜脈注入,術(shù)后均給予自控鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛。

1.5 觀察指標(biāo) 1)手術(shù)相關(guān)指標(biāo):觀察記錄患者手術(shù)、麻醉時(shí)間及術(shù)中出血量。2)睡眠質(zhì)量:使用總分為21分的匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)(Pittsburgh Sleep Quality Index,PSQI)評(píng)估,睡眠質(zhì)量水平與得分負(fù)相關(guān)。3)譫妄發(fā)生情況:觀察統(tǒng)計(jì)譫妄發(fā)生例數(shù)及持續(xù)時(shí)間。4)健康狀況:使用36條簡明健康狀況調(diào)查表(36-Item Short-form,SF-36)評(píng)估,健康水平與各維度得分(均為100分)正相關(guān)。

2 結(jié)果

2.1 2組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 2組患者手術(shù)、麻醉時(shí)間及術(shù)中出血量比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

2.2 2組患者睡眠質(zhì)量評(píng)分比較 術(shù)后與對(duì)照組比較,觀察組PSQI評(píng)分均更低,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者睡眠質(zhì)量評(píng)分比較分)

2.3 2組患者譫妄發(fā)生情況比較 與對(duì)照組比較,觀察組譫妄發(fā)生率更低,且持續(xù)時(shí)間更短,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。見表3。

表3 2組患者譫妄發(fā)生情況比較

2.4 2組患者健康狀況評(píng)分比較 術(shù)后與對(duì)照組比較,觀察組SF-36評(píng)分更高,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組患者健康狀況評(píng)分比較分)

3 討論

髖關(guān)節(jié)在人體承重、運(yùn)動(dòng)等方面發(fā)揮著重要作用,這也導(dǎo)致其在日常生活中容易發(fā)生磨損,出現(xiàn)相關(guān)病變[10-11]。現(xiàn)代臨床研究指出,髖關(guān)節(jié)骨折主要與以下3個(gè)方面的原因有關(guān)[12]。一是髖關(guān)節(jié)摔傷。這種情況在老年人中比較常見,一般是因?yàn)槔夏耆舜嬖诠琴|(zhì)疏松癥狀,摔倒時(shí)受到外部作用力而出現(xiàn)脆性骨折,并且很多情況下只是輕微的外力就導(dǎo)致髖部骨折,這種骶骨骨折在老年人群中非常常見。二是撞擊傷。主要是交通事故等外部暴力因素造成的損傷,患者髖部受到外部暴力撞擊,會(huì)引起髖臼骨折、粗隆間骨折、股骨頭骨折等髖部骨折,外來的暴力創(chuàng)傷是導(dǎo)致這些骨折的主要原因。三是病理性骨折。病理性骨折是由骨囊腫等原發(fā)性骨病引起繼發(fā)性骨折,原發(fā)性骨病會(huì)降低病變部位強(qiáng)度,導(dǎo)致髖部在輕微的外力下就可能發(fā)生骨折。老年髖部骨折患者最為常見的病因是髖關(guān)節(jié)摔傷,由于其機(jī)體功能下降,難以有效吸收鈣元素,再加上一些骨骼退行性病變的影響,導(dǎo)致其發(fā)生骨質(zhì)疏松的風(fēng)險(xiǎn)較高,容易在摔倒時(shí)發(fā)生髖部骨折。既往臨床研究指出,在全身骨折類型中髖關(guān)節(jié)骨折占比較高,且其發(fā)病率與患者年齡呈現(xiàn)出明顯的正相關(guān)關(guān)系[13-14]。

臨床上對(duì)于髖關(guān)節(jié)骨折主要采用以下方法進(jìn)行治療。一是常規(guī)保守治療。該方法一般用于不是特別嚴(yán)重的髖部骨折,對(duì)于輕度髖關(guān)節(jié)骨折可使用牽引治療、口服鎮(zhèn)痛藥物等方法進(jìn)行治療,能夠取得較好的效果,對(duì)髖關(guān)節(jié)功能具有一定的改善。其中,口服鎮(zhèn)痛藥物能夠有效地緩解骨折所帶來的一些痛苦癥狀,建議每天用藥3次,必要的時(shí)候可以增加藥量。二是髓內(nèi)釘固定手術(shù)。髖部骨折可以采用髓內(nèi)釘固定手術(shù)進(jìn)行治療,在患者身體可以耐受的前提下,可通過該方法改善骨折造成髖關(guān)節(jié)骨折問題,該術(shù)式操作簡單方便,能夠使骨折造成的髖關(guān)節(jié)功能障礙問題快速緩解,術(shù)后恢復(fù)速度比較快。需要指出的是,做完手術(shù)之后,應(yīng)該適當(dāng)進(jìn)行抗炎抗凝治療,防止深靜脈血栓形成。三是關(guān)節(jié)置換術(shù)。骶骨骨折比較嚴(yán)重的患者主要采用該術(shù)式進(jìn)行治療,該術(shù)式以半髖和全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)最為常見,該術(shù)式的療效雖然優(yōu)于以上2種方法,但也會(huì)造成相對(duì)較大的危害。術(shù)后愈合時(shí)間相對(duì)較長,因此術(shù)后要做好相應(yīng)的護(hù)理工作,從而有效規(guī)避相關(guān)并發(fā)癥。在選擇治療方法時(shí),需要對(duì)患者個(gè)人病情需求進(jìn)行充分考慮,并指導(dǎo)患者平時(shí)生活中合理飲食,保持良好的心態(tài)。在病癥恢復(fù)到一定階段的時(shí)候,應(yīng)該積極進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練,這樣可以讓髖關(guān)節(jié)功能更迅速地恢復(fù)[15-16]。

老年髖部骨折患者病情一般較為嚴(yán)重,因此多采用手術(shù)方式進(jìn)行治療,但由于患者身體功能、神經(jīng)功能不同程度地衰退,導(dǎo)致其在手術(shù)治療后容易在各種因素的影響下出現(xiàn)一系列對(duì)其身心健康造成嚴(yán)重影響的并發(fā)癥[17]。另外,術(shù)中麻醉藥物的使用會(huì)對(duì)神經(jīng)遞質(zhì)的傳遞效率產(chǎn)生抑制作用,導(dǎo)致腦組織功能下降,再加上老年人缺乏良好的代謝能力,術(shù)后無法將麻醉藥物有效排出,也會(huì)持續(xù)性損傷神經(jīng)功能,從而影響患者的正常睡眠,使相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)一步增加。因此,對(duì)于老年髖部骨折患者選擇合適的麻醉方式至關(guān)重要。在本研究中,2組手術(shù)、麻醉時(shí)間及術(shù)中出血量比較并無明顯差異(P>0.05),提示腰硬聯(lián)合麻醉能夠維持的麻醉時(shí)間與全身麻醉相當(dāng),且對(duì)手術(shù)進(jìn)程及術(shù)中創(chuàng)傷的影響與全身麻醉無明顯差異。術(shù)后觀察組PSQI評(píng)分、譫妄發(fā)生率較對(duì)照組均更低,且譫妄持續(xù)時(shí)間明顯更短(均P<0.05),提示采用腰硬聯(lián)合麻醉能夠有效規(guī)避相關(guān)并發(fā)癥,減輕并發(fā)癥嚴(yán)重程度及對(duì)患者的影響。分析原因主要是[18],腰硬聯(lián)合麻醉將麻醉藥物直接注入蛛網(wǎng)膜下腔能夠快速起效,發(fā)揮阻滯作用,同時(shí)與靜脈給藥相比可減少經(jīng)肝臟代謝的損耗,從而更加充分地發(fā)揮藥物作用。采用腰硬聯(lián)合麻醉方式患者術(shù)中還能夠保留一定的意識(shí),醫(yī)患之間可進(jìn)行一定的交流,可幫助醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者生理狀態(tài)進(jìn)行全面評(píng)估,從而對(duì)可能出現(xiàn)的各種應(yīng)激反應(yīng)進(jìn)行更好的應(yīng)對(duì)[19]。另外,由于腰硬聯(lián)合麻醉所使用麻醉藥物在種類、劑量方面與全身麻醉相比均較少,因此并不會(huì)使身體素質(zhì)較差的老年患者術(shù)后恢復(fù)期間的代謝負(fù)荷增加,所以能夠在很大程度上減輕對(duì)患者睡眠質(zhì)量的不良影響[19-20]。SF-36量表是美國醫(yī)學(xué)局觀察組研發(fā)的一種能夠反映患者健康狀況的普適性測(cè)定量表,在我國使用較多的是在此基礎(chǔ)上發(fā)展而來的簡化后的中文版。臨床上可根據(jù)SF-36量表各維度評(píng)分,對(duì)臨床治療效果、安全性及患者預(yù)后情況等進(jìn)行評(píng)估,能夠?yàn)橄乱浑A段的臨床治療或患者管理提供參考依據(jù)。在本研究中,術(shù)后觀察組SF-36評(píng)分改善更為明顯(P<0.05),提示采用腰硬聯(lián)合麻醉患者術(shù)后身心健康狀況更佳。分析原因主要是,腰硬聯(lián)合麻醉造成的不良刺激相對(duì)較輕,可在較大程度上減輕因此引起的機(jī)體應(yīng)激反應(yīng),術(shù)后患者并發(fā)癥更少且睡眠質(zhì)量更好,身心不適感相對(duì)較輕,因此身心狀況整體較好。

綜上所述,腰硬聯(lián)合麻醉可有效降低患者術(shù)后譫妄發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),對(duì)其睡眠質(zhì)量及健康狀況具有明顯改善作用。

利益沖突聲明:無。