大高血壓學(xué)理論指導(dǎo)下高血壓協(xié)同診療3 例分析

溫曉鳳 余振球

2023 年6 月27 日，余振球到貴州六盤水市人民醫(yī)院婦產(chǎn)科、兒科、心胸外科、高血壓科等專業(yè)學(xué)科進行綜合教學(xué)查房，通過病史詢問、詳細(xì)追溯病程、分析患者病情，大家積極進行病例討論，明確患者診治方案，并積極講解相關(guān)知識，為在場的醫(yī)務(wù)人員示范了高血壓診療思路，在大高血壓學(xué)理論指導(dǎo)下進行全院各科高血壓協(xié)同診療。

1 產(chǎn)科查房

剖宮產(chǎn)術(shù)后出現(xiàn)視物模糊2 d 的產(chǎn)婦。

1.1 病歷資料

患者36 歲，因“停經(jīng)38+4周，腹痛9 h 余”入院。預(yù)產(chǎn)期：2023 年7 月5 日。患者停經(jīng)1 個多月后于外院行腹部B 超檢查提示宮內(nèi)早孕，孕期在市婦幼保健院建卡，不定期體檢，血壓無升高。1 個多月前，患者出現(xiàn)雙下肢水腫，孕中晚期無頭昏、眼花，無胸悶、氣促，約9 h 前無明顯誘因出現(xiàn)腹痛，呈陣發(fā)性，未重視，未診治?，F(xiàn)患者腹痛未見緩解，就診于產(chǎn)科。

入院查體：體溫36.7 ℃，脈搏82 次/min，呼吸20次/min，血壓162/108 mm Hg。心濁音界不大，心率82次/min，律齊，心音可，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹部膨隆，孕周大小，恥骨聯(lián)合上方見一橫行陳舊性手術(shù)搬痕，肝區(qū)及雙腎區(qū)無叩痛。雙下肢無水腫。余查體無特殊。

輔助檢查：尿常規(guī)提示尿蛋白（++）。血常規(guī)未見明顯異常。靜態(tài)心電圖：竇性心律98 次/min，未見ST-T段改變。

高血壓診療經(jīng)過：予硝苯地平緩釋片口服后血壓148/96 mm Hg。因患者處于孕38+4周，為完全性前置胎盤，伴瘢痕子宮，不能自然分娩，立即行剖宮產(chǎn)術(shù)。術(shù)后血壓150/100 mm Hg，立即出現(xiàn)雙眼視物模糊，經(jīng)眼科醫(yī)師會診予擴瞳藥散瞳查看眼底，但床旁眼底看不清，建議可下床活動后去眼科就診。剖宮產(chǎn)術(shù)后2 d 血壓127/80 mm Hg，未繼續(xù)服用降壓藥。

1.2 教授查房

余振球核實病史。① 詢問患者血壓情況：患者小學(xué)、中學(xué)時未測血壓，前3 次妊娠期測血壓未被告知高血壓。查看本次母子健康手冊：孕23+1周血壓107/66 mm Hg，孕30+4周血壓102/64 mm Hg，孕35+1周血壓126/78 mm Hg，孕37+3周血壓140/93 mm Hg，孕38+4周血壓162/108 mm Hg，剖宮產(chǎn)術(shù)后兩天血壓127/80 mm Hg。② 詢問患者心臟損害情況：患者前3 次妊娠均無活動時胸悶、氣促，但此次妊娠中自覺活動時氣促。由于醫(yī)師告知是完全性前置胎盤，患者不敢活動。因此，此次妊娠活動量雖較前3 次妊娠下降，但沒法量化比較。③ 核實患者腎臟病變情況：尿蛋白（++），考慮存在腎臟損害。④ 詳細(xì)詢問患者出現(xiàn)視物模糊的整個過程：患者既往血壓正常，直至臨產(chǎn)時血壓升高，術(shù)前視力可，術(shù)后立即出現(xiàn)雙眼視物模糊，此時血壓150/100 mm Hg，使用擴瞳藥后視物更模糊。

核實完病史后，余振球復(fù)習(xí)妊娠高血壓定義：妊娠20 周以后出現(xiàn)高血壓，產(chǎn)后12 周恢復(fù)正常。本例患者妊娠中期血壓正常，直到37+3周時血壓140/93 mm Hg，剖宮產(chǎn)術(shù)后血壓恢復(fù)正常，即典型的妊娠高血壓。而妊娠合并慢性高血壓是指妊娠前即存在或妊娠20 周以內(nèi)出現(xiàn)的高血壓，或即使妊娠20 周以后出現(xiàn)高血壓，但是產(chǎn)后12周血壓未恢復(fù)正常者。既往3 次妊娠患者活動無任何不適，本次妊娠活動時出現(xiàn)氣促，活動量下降，提示心臟受損。心電圖未見異常，應(yīng)完善心肌酶、心肌標(biāo)志物等相關(guān)化驗及超聲心動圖檢查。根據(jù)患者尿常規(guī)結(jié)果，可確診為重度子癇前期。子癇前期可發(fā)生于妊娠高血壓、妊娠合并慢性高血壓患者，甚至無高血壓的孕婦，注意觀察產(chǎn)前、產(chǎn)時或產(chǎn)后等時間段。

余振球咨詢北京兩位專家，詢問本例患者視物模糊的病因、診治及預(yù)后等?；颊吒哐獕翰〕滩婚L，血壓輕中度升高，一是考慮可逆性后部白質(zhì)腦病綜合征，因為妊娠期顱內(nèi)對血壓變化非常敏感，會出現(xiàn)腦部血流改變，有些患者會出現(xiàn)視物模糊、視野缺損等癥狀，完善頭顱磁共振檢查能協(xié)助診斷，二是考慮眼底血管病變?，F(xiàn)在患者癥狀不明顯，先做磁共振檢查，如是顱腦病變引起的視物模糊，請神經(jīng)內(nèi)科會診；如是視神經(jīng)盤水腫，可用降顱壓藥。另外，患者散瞳后視物模糊和眼底病變、后部白質(zhì)腦病綜合征引起視物模糊的治療方式明顯不同，需去眼科仔細(xì)檢查。

2 兒科查房

發(fā)熱2 d 后高血壓患兒。

2.1 病歷資料

患兒11 歲，2 d 前無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱1 次，體溫39.7 ℃，無寒戰(zhàn)、抽搐，隨后出現(xiàn)頭昏、頭痛，頭痛以前額為主，為持續(xù)性跳痛，無黑矇、眩暈，伴嘔吐，進食即吐，非噴射性，嘔吐物為胃內(nèi)容物，伴腹痛，以左下腹明顯，為間歇性隱痛，可自行緩解，偶有咳嗽，咳少許白色黏液痰，院外予輸液治療（具體用藥不詳）2 d，療效不佳。發(fā)病以來，患兒精神、睡眠、飲食欠佳，大便稍稀，尿色異常，呈濃茶色，尿量減少，體重增減不詳。既往史：患兒出生后1 周因“肺炎”在外院治療好轉(zhuǎn)出院，平素易感冒，多次于外院治療好轉(zhuǎn)，對芒果過敏，余無特殊。

入院查體：體溫36.2 ℃，脈搏82 次/min，呼吸20次/min，血壓139/89 mm Hg，體重30 kg。精神欠佳，全身皮膚未見皮疹、皮下出血點，眼瞼稍水腫，淺表淋巴結(jié)未捫及腫大?？诖缴陨n白，咽部充血，扁桃體Ⅰ度腫大，未見膿點附著。兩肺呼吸音粗，未聞及明顯干濕啰音。心率82 次/min，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音，劍突下及左下腹壓痛，無反跳痛及肌緊張，肝脾未捫及腫大，肝腎區(qū)無叩擊痛，腸鳴音正常，神經(jīng)系統(tǒng)檢查陰性。

輔助檢查：血常規(guī)提示白細(xì)胞計數(shù)和中性粒細(xì)胞百分比明顯升高。尿白細(xì)胞、紅細(xì)胞明顯升高，蛋白（++），潛血試驗（+++）?？偟鞍? 443 mg/24 h，尿蛋白962.0 mg/L。肌酐、尿酸明顯升高。甘油三酯升高，高密度脂蛋白膽固醇降低。C 反應(yīng)蛋白明顯升高。補體C3 降低?？规溓蚓苎豋 試驗＞800 IU/mL。降鈣素原明顯升高。紅細(xì)胞沉降率明顯增快?？崭寡恰⒏喂δ?、心肌酶、補體C4 未見明顯異常。腹部彩超：腹腔腸系膜淋巴結(jié)增大（較大者10 mm×5 mm）。胸部、全腹部CT：平掃未見異常；肝右葉鈣化灶；雙腎密度稍減低，皮髓質(zhì)分界欠清；盆腔少量積液。頭顱CT：平掃未見明顯異常；部分鼻旁竇炎癥。泌尿系超聲檢查：未見異常。

診療經(jīng)過：入院后予哌拉西林鈉他唑巴坦鈉抗感染，卡托普利、硝苯地平片降壓，氫氯噻嗪片、呋塞米利尿，西咪替丁保護胃腸黏膜，監(jiān)測血壓較前下降，復(fù)查腎功能指標(biāo)好轉(zhuǎn)，尿常規(guī)蛋白消失，仍有尿潛血試驗陽性。

2.2 教學(xué)查房

核實病史：對于高血壓患兒發(fā)病前未測過血壓，不能評判高血壓病程，需從頭痛、腹痛癥狀來判斷高血壓病程，分析病史?；純杭韧鶡o頭痛，10 歲時肚臍以上中間部位開始疼痛，與是否進食無關(guān)，學(xué)校較家中發(fā)作頻繁，頻率不詳?；純? 歲后不喜運動，活動量開始下降，活動時有胸悶、劍突下疼痛，晚上睡覺用一個枕頭，入睡后無憋氣、憋醒情況。此次患兒在發(fā)熱后發(fā)現(xiàn)血壓升高，以往易感冒、發(fā)熱，尤其是3 歲前，一次感冒發(fā)熱持續(xù)半天，每周發(fā)熱2 ～3 次。

總結(jié)病例特點：對于高血壓患兒為學(xué)齡期兒童，3 歲前易感冒、發(fā)熱；3 歲及以后活動量較前下降，心功能下降，活動時有胸悶，劍突下疼痛；10 歲開始出現(xiàn)腹痛，與進食無關(guān)，與活動量有關(guān)。目前，患兒發(fā)熱后出現(xiàn)頭痛、再發(fā)腹痛伴嘔吐、尿色異常2 d，同時發(fā)現(xiàn)血壓升高2 d。實驗室檢查見血象、感染指標(biāo)升高，尿潛血大于尿蛋白，總蛋白1 443 mg/24 h。余振球查房時指出，為排查腎動脈狹窄和心臟病變，需完善心電圖、超聲心動圖和腎動脈超聲檢查。

病例分析：尿潛血大于尿蛋白，考慮原發(fā)性腎臟疾病引起的繼發(fā)性高血壓；尿蛋白大于尿潛血，則提示高血壓腎損害?；純耗驖撗囼灒?++）、蛋白（++），結(jié)合既往反復(fù)感冒、發(fā)熱史，加上此次感染，診斷為急性腎小球腎炎，但不能判斷是單純急性腎臟疾病還是慢性腎臟疾病的急性發(fā)作。

患兒服用卡托普利前血壓140/90 mm Hg，之后126/80 mm Hg，降壓效果明顯，結(jié)合腹痛部位，不排除腎血管問題?；純悍美蛩幗祲盒Ч锌桑壳把獕?10 ～120/70 ～80 mm Hg。根據(jù)計算公式，即兒童收縮壓=年齡×2 ＋80，舒張壓=2/3 收縮壓。該患兒同年齡正常兒童的血壓102/68 mm Hg，故當(dāng)前血壓仍是高血壓。

劉莉主治醫(yī)師分析：患兒反復(fù)感染出現(xiàn)發(fā)熱、咽部不適，抗鏈球菌溶血素O 抗體＞800 IU/mL，炎癥可累及心臟和腎臟，包括引起瓣膜反流影響心功能，引起腎臟炎性病變。腹痛考慮兩種情況，一是腸系膜血管炎癥影響疼痛，二是腸系膜淋巴結(jié)增大引起腹痛。因為兒童血管CT 特異性較低，主要靠癥狀診斷，如腸系膜血管病變時劇烈運動或飽餐后疼痛會加重。分析患兒頭痛的原因，需考慮顱內(nèi)動脈炎或高血壓所致，可通過磁共振鑒別診斷。但通過降壓治療患兒頭痛減輕，考慮為高血壓致頭痛。結(jié)合本例患兒有腎炎表現(xiàn)，需排除免疫性疾病等。

患兒主訴“頭昏、頭痛、嘔吐2 d 伴發(fā)熱1 d”，與發(fā)病機制吻合，診斷傾向于腎臟疾病，需完善腎臟穿刺，明確是急性腎臟病還是慢性腎臟病急性發(fā)作。重視原發(fā)疾病的治療，做到早發(fā)現(xiàn)、早治療，改善預(yù)后。完善心血管系統(tǒng)相關(guān)檢查，進行綜合治療。建議完善高血壓患兒常規(guī)檢查——血常規(guī)、尿常規(guī)、餐后2 h 血糖、甲狀腺功能、腎素-血管緊張素-醛固酮檢查、心電圖、超聲心動圖、24 h 動態(tài)血壓、四肢血壓、腹部B 超、腎動脈B超、頸部B 超。

次日晨心電圖：竇性心律不齊，心率70 次/min，未見ST-T 段改變。超聲心動圖：左室舒張末期內(nèi)徑40 mm，室間隔厚度6 mm，左室后壁厚度7 mm，左室舒張末期容積72 mm，左室射血分?jǐn)?shù)60%，三尖瓣輕度反流。腎血管超聲未見異常。

治療建議：高血壓可損害心、腦、腎，心肌缺血時可表現(xiàn)為上腹痛，所以結(jié)合病理生理及患兒臨床表現(xiàn)，考慮心功能受損，需積極追蹤心電圖及超聲心動圖動態(tài)變化?；純悍每ㄍ衅绽笱獕合陆?，待肌酐下降后可繼續(xù)使用血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制藥（ACEI）、血管緊張素受體阻滯藥（ARB）類藥物，使用前需完善腎動脈超聲檢查。ACEI 主要從腎臟排泄，有腎臟疾病者強調(diào)應(yīng)用ARB，因為它主要從肝臟排泄，而本例患兒更適合應(yīng)用ARB。兩類藥物都是擴張腎小球出球動脈作用大于擴張腎小球入球動脈作用，出球動脈擴張后腎小球囊內(nèi)壓力降低了。兒童高血壓可以聯(lián)用鈣拮抗劑、β 受體阻滯劑。ACEI、ARB 能穩(wěn)定腎小球基底膜，減少尿蛋白排出，所以鈣拮抗劑與之聯(lián)用，比單用鈣拮抗劑或單用ACEI、ARB 都要好，現(xiàn)在主張聯(lián)用不同作用機制的藥物。

降壓藥物應(yīng)用原則：第一，對靶器官的保護作用強調(diào)劑量要足，如7 歲的原發(fā)性高血壓兒童服用5 mg 依那普利就可以控制血壓，如出現(xiàn)尿蛋白，即使血壓達標(biāo)，也應(yīng)適當(dāng)增加依那普利的劑量；第二，單藥大劑量比小劑量效果好，兩種藥物的小劑量比單藥大劑量效果還要好，強調(diào)聯(lián)合用藥。如心跳快，加用β 受體阻滯劑。

3 高血壓科查房

近期體力活動下降且心臟擴大的擴張型心肌病患者。

3.1 病歷資料

患者女性，58 歲，2022 年12 月感染新型冠狀病毒后出現(xiàn)勞累性氣促、夜間陣發(fā)性呼吸困難就診。入院血壓135/89 mm Hg，N 端-腦利鈉肽前體4 255 pg/mL。心電圖：竇性心律，心率102 次/min，完全性左束支傳導(dǎo)阻滯。心臟彩超：左室舒張末期內(nèi)徑58 mm，左心大，左室壁彌漫性收縮活動減弱，二尖瓣重度反流，主動脈瓣輕度反流，三尖瓣重度反流?？紤]診斷擴張型心肌病。

3.2 教授查房

余振球詳細(xì)追溯病程，患者12 月17 日左右感染新型冠狀病毒后出現(xiàn)勞累性呼吸困難、夜間不能平臥，治療到元旦時癥狀消失。此后至1 月21 日，患者能下地干活，無勞累性氣促、呼吸困難等，春節(jié)后出現(xiàn)食欲缺乏、上二樓氣促和腿軟等癥狀?；颊叽汗?jié)后才出現(xiàn)胸悶、氣促，而擴張型心肌病活動耐量日漸減少，可以排除。

二尖瓣關(guān)閉不全分為急性期和慢性期。急性期左心室容量負(fù)荷驟然增加，但左心室還未擴張，左室舒張末期容積不能增加，導(dǎo)致肺靜脈血流進入左心房受阻，發(fā)生肺淤血、急性肺水腫，所以癥狀突然發(fā)生且嚴(yán)重。慢性期左心室舒張末期壓力增大，導(dǎo)致左心室逐漸擴大，所以左心室容量增加和擴大相適應(yīng)?；颊哌M入慢性期后很長一段時間沒有臨床癥狀，但不能完成中重度體力活動。晚期左心室舒張末期容量負(fù)荷不斷增加到不能代償，肺靜脈和毛細(xì)血管楔壓增高，繼而出現(xiàn)肺動脈高壓，導(dǎo)致右心室肥厚、右心衰竭，最后出現(xiàn)全心衰竭。

本例患者二尖瓣突然重度關(guān)閉不全，主要原因有感染性心內(nèi)膜炎或急性心肌梗死，二者均可破壞瓣環(huán)結(jié)構(gòu)。元旦至1 月21 日患者無心力衰竭癥狀，故排除新型冠狀病毒感染所致?；颊?8 歲，無高血壓、糖尿病、血脂異常，不吸煙，無冠心病危險因素，但飽餐后劍突下疼痛，可能是冠心病發(fā)作或消化系統(tǒng)疾病所致。患者活動時無胸痛，既往腸胃差，劍突下疼痛考慮胃病可能性大。結(jié)合心電圖提示：完全性左束支傳導(dǎo)阻滯?；颊咝碾妶DV1～V6都是rS 波，V5、V6導(dǎo)聯(lián)ST 段未下移，T 波直立。V1導(dǎo)聯(lián)P 波峰距＞0.04 s，是典型二尖瓣型P 波，提示左房增大，R波遞增不良，考慮廣泛前壁心肌梗死?；颊邿o心血管疾病危險因素，是否為新型冠狀病毒感染引起的炎癥反應(yīng)，需完善頸動脈、腎動脈、全身血管超聲，進一步尋找診斷依據(jù)。結(jié)合臨床及病史進行鑒別，擴張型心肌病患者心臟擴大、心肌纖維化是一個緩慢發(fā)展的過程。該患者之前一直進行體力勞動，即使在新型冠狀病毒感染后還能體力勞動，考慮急性發(fā)病，用冠心病解釋更合適。患者目前使用呋塞米、螺內(nèi)酯、沙庫巴曲纈沙坦、酒石酸美托洛爾、地高辛等治療，血肌酐正常。強調(diào)應(yīng)用ACEI、ARB 前查看血肌酐和腎動脈B 超。雙側(cè)腎動脈狹窄或獨立腎的腎動脈狹窄患者，不能用ACEI、ARB，明確用藥指征和禁忌證。

二尖瓣關(guān)閉不全強調(diào)擴動脈血管治療，比利尿劑效果好。本例患者應(yīng)用硝酸甘油后癥狀明顯緩解。決定心臟耗氧量五因素有心率、左室舒張末期壓力、前負(fù)荷、后負(fù)荷、心肌收縮力。本例患者心率快，用β 受體阻滯劑降低心率，減少心肌耗氧量。