“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)醫(yī)保支付中的問題及對策解析

王泳泉 黃瑞卿 黃思文

信息化時代下醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)也進入新的發(fā)展階段，“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)逐漸成為新業(yè)態(tài)，對醫(yī)療資源使用、醫(yī)藥供給格局優(yōu)化等起到推動作用。站在醫(yī)療保障視角，“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)需要遵循“適應(yīng)、支持、規(guī)范”這三項原則，其中支付政策方面，國家醫(yī)保局同樣推出了相應(yīng)的文件，為“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)醫(yī)保支付提供助力。實際上“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)在推廣進程中，也會對傳統(tǒng)形式的醫(yī)?；鸨O(jiān)管體系形成一定程度的影響。這就需要在實踐中不斷優(yōu)化基金監(jiān)管體系，促使“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)醫(yī)保支付的持續(xù)性發(fā)展，達到提高醫(yī)療資源使用率的目的?；诖耍狙芯繃@“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)醫(yī)保支付展開分析，總結(jié)面臨的問題，并且提出建議。

1 “互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)背景

“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)在行業(yè)內(nèi)的普及，相應(yīng)地也推出了一些全新的模式以及業(yè)態(tài)，這對于當下我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的升級是不可或缺的推動力?！盎ヂ?lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)主要有兩類，其一是以實體醫(yī)療機構(gòu)為主體的互聯(lián)網(wǎng)診療；其二是互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院。上述兩類“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)，后者作為醫(yī)療機構(gòu)所提供的線下服務(wù)，主要體現(xiàn)出信息化特點，與醫(yī)療資源院外流動無關(guān)，本質(zhì)上依然沒有脫離傳統(tǒng)醫(yī)療服務(wù)模式。

相比之下，“互聯(lián)網(wǎng)+”的核心在于資源流動，而且也突破了地域、機構(gòu)這兩個方面存在的制約，可以在全域有效配置醫(yī)療資源，達到提升醫(yī)療資源使用率的目的[1]。由此切入，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院被賦予了“互聯(lián)網(wǎng)+”的特點，這在社會中也是受到廣泛關(guān)注的“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)種類。所以，此次分析以平臺型“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)為對象，立足于納入醫(yī)保支付后的基金監(jiān)管維度，總結(jié)模式特征有3 點：（1）門診服務(wù)的頻率高?！盎ヂ?lián)網(wǎng)+”推出線上服務(wù)，代表住院服務(wù)存在難度，主要向患者提供門診服務(wù)。因為互聯(lián)網(wǎng)本身非常便利，所以患者不再采用線下問診的形式，這就取消了間接成本存在的制約，有效節(jié)約了線上問診間接成本，促使問診頻率不斷增加。（2）醫(yī)生和平臺關(guān)系改變。平臺化和傳統(tǒng)形式的組織結(jié)構(gòu)有本質(zhì)性差異，傳統(tǒng)醫(yī)療服務(wù)模式中的醫(yī)生，主要是以醫(yī)院職工的身份，由醫(yī)院負責對醫(yī)生進行管理。但是“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)模式下，醫(yī)生和平臺之間的關(guān)系更具靈活性，雙方不再屬于直接管理關(guān)系[2]。（3）醫(yī)療資源配置不再受地域條件制約。“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)以其線上的優(yōu)勢，突破了醫(yī)療資源在地域方面的制約，可以為患者自動匹配醫(yī)生。這主要與互聯(lián)網(wǎng)經(jīng)濟有直接關(guān)系，即資源流動，逐漸消除了物理距離所形成的制約。這與傳統(tǒng)醫(yī)療服務(wù)模式對比，醫(yī)療資源輻射范圍更加廣泛，消除物理距離的限制，并體現(xiàn)出區(qū)域化特征，相應(yīng)地也提高了醫(yī)療資源匹配率。

2 “互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)保支付問題

2.1 醫(yī)保支付的范圍價格公平性有待提升

根據(jù)當前“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)醫(yī)保支付的發(fā)展現(xiàn)狀，線上線下醫(yī)療機構(gòu)之間需要在“互聯(lián)網(wǎng)+”環(huán)境下公平競爭，這也為醫(yī)保支付政策賦予了公平性。實際上政策推行時，也存在一些不足需要加以關(guān)注[3]。第一是線上醫(yī)療的醫(yī)保支付很多項目仍然沒有涉及，如遠程影像診斷和心電診斷等；而且也有一些藥品沒有納入線上醫(yī)保支付范圍中，導致患者主動使用“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)主觀能動性下降。第二是線上醫(yī)療非常便捷，幫助患者節(jié)約了就醫(yī)成本；而且疾病就診與購買藥品等頻率也有很大程度的提升，這難免會對線下醫(yī)療服務(wù)形成沖擊，額外溢出的醫(yī)療需求也影響到支付容量，使其仍然停留在線下就診時期，為醫(yī)?；鹪斐珊艽笾Ц秹毫Γ瑸榻窈筢t(yī)?；鸬娜嫫占靶纬梢欢ǔ潭鹊挠绊?。

2.2 醫(yī)保支付管理規(guī)范性有待提升

“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)下的醫(yī)保支付要想增強規(guī)范性，必須認識到這一點的重要性，不僅與患者的身體健康息息相關(guān)，也關(guān)系醫(yī)療服務(wù)醫(yī)保支付的普及、推廣?；凇盎ヂ?lián)網(wǎng)+”的醫(yī)療服務(wù)，與傳統(tǒng)線下醫(yī)療服務(wù)相比，前者可以調(diào)整患者的就診門檻，使醫(yī)療資源得到有效利用[4]。但需要重視的是，傳統(tǒng)線下問診比較經(jīng)典的一些診療方法，如望、聞、問、切，在“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)模式下，可能很難實現(xiàn)醫(yī)生精準地診斷病情，而且處方開藥量和實際病情也有可能不相符，這便會降低醫(yī)保基金使用率。正因醫(yī)保支付管理的規(guī)范性不強，將會同時面臨“不足醫(yī)療”“過度醫(yī)療”的問題，不利于醫(yī)?；鸬拈L期發(fā)展，從而對“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)醫(yī)保支付今后的推廣形成阻礙。

2.3 線上醫(yī)療信息共享程度有待提升

“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)醫(yī)保支付得以實現(xiàn)的重要條件之一，是患者電子病歷、電子處方可以在互聯(lián)網(wǎng)中有序流轉(zhuǎn)，在醫(yī)生、患者等各個主體之間實現(xiàn)信息共享。但現(xiàn)階段醫(yī)院、藥店以及醫(yī)保中心系統(tǒng)并沒有完全實現(xiàn)對接，整體上處于相對封閉狀態(tài)，所以“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)處方，并不能在互聯(lián)網(wǎng)所有平臺之間共享，尤其是定點醫(yī)療機構(gòu)的外購處方信息不能和定點零售藥店之間共享數(shù)據(jù)，導致醫(yī)保中心支付存在阻礙，從而產(chǎn)生信息孤島[5]。對于參保人而言，曾經(jīng)就診的線上醫(yī)院電子病歷無法與其他主體共享數(shù)據(jù)，不能對患者的身體健康狀態(tài)、治療藥物以及是否可以使用醫(yī)保支付等問題做出判斷，容易造成患者重復檢查與購藥等現(xiàn)象，不利于醫(yī)?；鸬母咝褂?，也會對“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)在今后的發(fā)展造成阻礙。

2.4 醫(yī)保支付待遇統(tǒng)籌層次有待提升

我國推出的異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)，從2017 年正式投入運行。根據(jù)人社部要求，需遵循“參保地待遇，就醫(yī)地目錄”原則，全面實施異地就醫(yī)結(jié)算。換言之，即要求就醫(yī)所用醫(yī)藥以及醫(yī)療設(shè)施等，必須按照就醫(yī)地醫(yī)保目錄要求，結(jié)算階段則按照參保地提出的起付標準、支付比例以及最高支付限額核算相應(yīng)醫(yī)保待遇等規(guī)定?，F(xiàn)階段“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)模式下，異地就醫(yī)結(jié)算為人們提供了諸多便利，而且也得到高頻使用[6]。然而醫(yī)保統(tǒng)籌層次依然存在限制，主要以市縣兩級為主，最高只到省級，所以醫(yī)保支付待遇對于不同的統(tǒng)籌區(qū)域而言，其實存在一些區(qū)別。那么在統(tǒng)籌地區(qū)管理區(qū)別的影響下，各個地區(qū)的醫(yī)保報銷標準、報銷比例也體現(xiàn)出差異化特點，增加異地就醫(yī)結(jié)算的難度。

3 “互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)醫(yī)保支付的優(yōu)化建議

3.1 科學制定醫(yī)保支付范圍價格

為了提高線上與線下醫(yī)療機構(gòu)間競爭的合理性與公平性，建議在醫(yī)保支付范圍以及醫(yī)保支付價格這兩個維度展開分析。第一，醫(yī)保支付范圍方面。若公立醫(yī)院向廣大患者提供“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)隸屬于基礎(chǔ)醫(yī)療服務(wù)范疇，那么便可以通過醫(yī)保報銷；反之，需要由患者自行承擔費用。不同地區(qū)的定點醫(yī)療機構(gòu)也需要對此加強重視，對比線下醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容，選擇與之相同的內(nèi)容，將其納入互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)保報銷范圍中，包括互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院門診、常見病和慢性病復診相關(guān)的醫(yī)療服務(wù)，以試點的形式納入到醫(yī)保支付范疇中，隨之再逐步地拓展支付范疇，增強醫(yī)療資源的覆蓋范圍，從而能夠達到線上、線下支付范圍相同的目的。第二，醫(yī)保支付價格方面[7]。不同地區(qū)在制定線上醫(yī)保支付價格時，建議對比線下醫(yī)保規(guī)定支付政策，合理定價，增強收費項目的規(guī)范性。此外，醫(yī)療保障部門需要針對“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)保支付提供專業(yè)指導，尤其是幫助設(shè)定費用標準上限，報銷比例最高標準需要和線下醫(yī)療服務(wù)相同。前期可以設(shè)置試點，待試行一段時間后根據(jù)實際成效以及產(chǎn)生的影響，按照醫(yī)?；饘嶋H承受能力，判斷是否能夠調(diào)高報銷標準，或是將“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)保支付范圍予以拓寬。

3.2 提高醫(yī)保支付管理規(guī)范性

為了實現(xiàn)規(guī)范的醫(yī)保支付管理，建議針對具體的管理問題展開分析。如慢性病醫(yī)保支付管理，建議繼續(xù)實行線下首診制，醫(yī)生通過診斷，并獲得患者線上電子病歷，在實體醫(yī)療機構(gòu)已經(jīng)對患者進行了診斷，隨后可對其進行復診。對患者的線上復診時，醫(yī)生可以為其開具慢性病連續(xù)處方，并通過可穿戴式醫(yī)療設(shè)備對患者進行跟蹤以及監(jiān)控，獲取患者數(shù)據(jù)上傳到平臺中，為患者制訂針對性的治療方案[8]。針對制訂的治療方案，醫(yī)生需要設(shè)置有效期。通常醫(yī)生開具的長期處方最長不能超過12 周，待已經(jīng)過了處方有效期，患者必須線下復診，及時了解患者最新的身體狀態(tài)，并且延長處方時限。通過以上對慢性病醫(yī)保支付的規(guī)范化管理，不僅可以提高醫(yī)保支付管理的水平，還能夠優(yōu)化治療效果，進一步提高醫(yī)?；鸬氖褂寐?。

3.3 促進醫(yī)保數(shù)據(jù)交流以及共享

基于“互聯(lián)網(wǎng)+”大環(huán)境下，醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的數(shù)據(jù)不僅更具可獲得性，而且還體現(xiàn)出開放性、共享性的特點，這也是“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)得以推行的重要基礎(chǔ)，同時也是線上醫(yī)保支付的條件。為了加快實現(xiàn)醫(yī)保數(shù)據(jù)的交流共享，建議構(gòu)建全國范圍內(nèi)的醫(yī)療保障信息平臺，將醫(yī)保信息業(yè)務(wù)編碼標準予以統(tǒng)一，提高醫(yī)保數(shù)據(jù)信息化建設(shè)的效率，使各級機構(gòu)之間可以真正實現(xiàn)醫(yī)保數(shù)據(jù)的互聯(lián)互享。另外，不斷完善個人電子健康檔案以及電子病歷，使各級衛(wèi)生信息系統(tǒng)得到優(yōu)化，為醫(yī)療服務(wù)以及醫(yī)療保障等相關(guān)的線上平臺建設(shè)提供助力。

統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保中心的建設(shè)中，需要加強電子處方信息共享平臺統(tǒng)一性，增加外購處方流轉(zhuǎn)功能，為“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)模式下的復診處方流轉(zhuǎn)提供支持，患者就診信息也能夠真正在所有主體中實現(xiàn)流通與共享，這對于參保人而言，可以享受到更加方便的醫(yī)療服務(wù)與醫(yī)保服務(wù)[9]。

3.4 增強各級醫(yī)保統(tǒng)籌

在“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)模式下，采用重構(gòu)醫(yī)保結(jié)算的方法，可以將傳統(tǒng)模式下醫(yī)院醫(yī)療報銷方法、報銷流程等方面存在差異，而導致跨區(qū)域“看病難”的問題予以解決[10]。這樣一來，發(fā)達地區(qū)、欠發(fā)達地區(qū)間原本存在的醫(yī)療資源差距便可縮短，也可以提高優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源在各個地區(qū)的流動效率[11]。各個地區(qū)在此方面建議全面推廣個人醫(yī)保電子憑證，國家醫(yī)保信息平臺中便可以自動生成，保證標準統(tǒng)一，且能夠支持跨區(qū)域互認，以免醫(yī)保統(tǒng)籌層次低而產(chǎn)生異地就醫(yī)結(jié)算問題。另外，各個地區(qū)政策標準也需要全面統(tǒng)一，將制度分割與結(jié)構(gòu)失衡等問題協(xié)調(diào)解決，避免出現(xiàn)醫(yī)療保險待遇方面的差別，為醫(yī)保政策賦予標準化和規(guī)范性，這便可以實現(xiàn)各級醫(yī)保基金的統(tǒng)籌[12]。

綜上所述，“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)醫(yī)保支付與傳統(tǒng)形式相比存在明顯區(qū)別，為了在全國范圍內(nèi)實現(xiàn)該模式的完全普及，并且將在實施中遇到的問題協(xié)調(diào)解決，需要在“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)背景下展開討論，分析當前醫(yī)保支付方面存在的不足，并提出針對性的解決辦法。大力推廣“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)醫(yī)保支付，增強醫(yī)療服務(wù)的便捷性，從而為解決人們“看病難”的問題提供助力。