消渴明目飲治療瘀血內阻型非增殖期糖尿病視網膜病變*

趙云,楊辰華,呂娜

河南省中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院,河南 鄭州 450000

糖尿病視網膜病變(diabetic retinopathy,DR)是糖尿病發(fā)展至一定程度時并發(fā)的一種以視網膜血管改變?yōu)椴±硖卣鞯难鄄坎l(fā)癥,而糖尿病病程是公認的DR危險因素[1]。非增生性糖尿病視網膜病變(non-proliferative diabetic retinopathy,NPDR)是DR的第一階段,屬于可逆性病變,其病理表現(xiàn)僅有視網膜血管損傷、血管通透性增加、基底膜增厚等輕度表現(xiàn)。此時接受積極治療,對改善患者視力,逆轉病變進展具有重要意義[2]。控制血壓、管理血糖、調節(jié)血脂、改善微循環(huán)是《糖尿病視網膜病變防治專家共識》[3]推薦治療NPDR的標準方案,其效果已被公認,但仍有較大的提升空間。中醫(yī)治療DR具有悠久的歷史、豐富的理論知識及臨床經驗。筆者在西醫(yī)治療基礎上加用消渴明目飲治療NPDR取得良效。消渴明目飲出自《齊強方》,原方名為復明地黃湯,由枸杞子、菊花、地黃、當歸、麥冬、丹參、黃芪等組成,具有滋陰、活血、明目之功效,主治肝腎陰虛、精血耗損所致的目系疾病。本方在原方基礎上通過辨證、加減化裁而來,本研究旨在觀察其效果,為臨床治療該病提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2019年10月至2020年10月在河南省中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院就診的96例NPDR患者作為研究對象,采用擲幣法將其分為觀察組和對照組。對照組48例(56眼)中,男22例(24眼),女26例(32眼);年齡40～73(55.36±5.95)歲;糖尿病病程5～20(13.80±1.43)年;NPDR 病程2～8(5.23±0.85)年。觀察組48例(55眼)中,男25例(28眼),女23例(27眼);年齡36～70(55.52±5.78)歲;糖尿病病程6～18(13.67±1.60)年;NPDR病程1～7(5.09±0.93)年。兩組患者一般資料比較,差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05),具有可比性。本研究通過河南省中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院倫理委員會審查批準,批號:20191011?；颊呔炇鹬橥鈺?。

1.2 診斷標準西醫(yī)診斷參照《我國糖尿病視網膜病變臨床診療指南(2014年)》[4],中醫(yī)診斷參照《中醫(yī)眼科學》[5]消渴目病之瘀血內阻證:視物模糊,眼前有黑影,眼底見視網膜新生血管,反復發(fā)生大片出血,兼見胸悶,口渴喜飲,頭昏目眩,肢體麻木,舌暗有瘀斑,脈細澀。

1.3 病例納入標準(自擬)符合NPDR診斷標準,未接受其他相關治療,能夠配合完成治療方案。

1.4 病例排除標準(自擬)排除其他疾病引起的視網膜病變者,合并其他眼部疾病,排除對本研究所用治療方案存在禁忌者等。

1.5 治療方法兩組患者入院后均接受控制血糖、抗血管生成等常規(guī)治療,對照組患者給予上海朝暉藥業(yè)有限公司生產的羥苯磺酸鈣膠囊治療(國藥準字H20030088,規(guī)格:每粒0.5 g)進餐時吞服,每次0.5 g,每天兩次。

觀察組在對照組治療基礎上給予消渴明目飲,方藥組成:枸杞子20 g,女貞子10 g,麥冬10 g,當歸15 g,桑葚20 g,丹參10 g,三七9 g,蒲黃10 g,川芎9 g。上藥由河南省中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院藥房提供并統(tǒng)一煎煮、包裝,每袋200 mL,每天早晚各1次,兩組均持續(xù)治療3個月。

1.6 觀察指標(1)兩組均于治療前后分別抽取患者空腹靜脈血10 mL以及玻璃體液0.2 mL,采用雙抗體夾心酶聯(lián)免疫吸附法檢測血清及玻璃體液中血管內皮生長因子(vascular endothelial growth factor,VEGF)、腫瘤壞死因子α(tumor necrosis factor α,TNF-α)以及可溶性細胞間黏附分子1(soluble intercellular adhesion molecules-1,sICAM-1)。(2)治療前后采用OTC環(huán)形掃描患者視網膜,觀察患者出血斑面積。采用視力表測定兩組患者治療前后視力情況,視力值換算成LogMAR視力。(3)參照《中藥新藥臨床研究指導原則》對患者視物模糊、口渴喜飲、頭昏目眩等中醫(yī)癥狀進行評分,重度計6分,中度計4分,輕度計2分,癥狀消失計0分,得分越低提示癥狀越輕。

2 結果

2.1 兩組患者治療前后玻璃體液VEGF、TNF-α及sICAM-1水平比較治療后,兩組患者VEGF、TNF-α及sICAM-1水平均降低,觀察組低于同期對照組(P<0.05),見表1。

表1 兩組患者治療前后玻璃體液VEGF、TNF-α及sICAM-1水平比較

2.2 兩組患者治療前后血清VEGF、TNF-α及sICAM-1水平比較治療后,兩組患者血清VEGF、TNF-α及sICAM-1水平均降低,觀察組低于同期對照組(P<0.05),見表2。

表2 兩組患者治療前后血清VEGF、TNF-α及sICAM-1水平比較

2.3 兩組患者治療前后視力及出血斑面積比較與治療前比較,治療后兩組患者視力及出血斑面積均明顯改善,且觀察組優(yōu)于同期對照組(P<0.05),見表3。

表3 兩組患者治療前后視力及出血斑面積比較

2.4 兩組患者治療前后中醫(yī)證候積分比較治療后,兩組患者中醫(yī)證候積分均顯著下降,觀察組低于同期對照組(P<0.05),見表4。

表4 兩組患者治療前后中醫(yī)證候積分比較 分)

3 討論

當前,臨床關于DR的發(fā)病機制尚未完全明確。DR的發(fā)生是一個十分復雜且漫長的過程,是長期慢性低度的炎癥和血管內皮功能失調綜合作用下的結果[6-7]。西醫(yī)治療NPDR缺乏特效治療方案,多以控制血糖、降低血壓、調節(jié)血脂、改善微循環(huán)等為主,盡管血糖、血壓、血脂能得到較好地控制,但亦不能阻止DR的發(fā)生,治療效果往往不盡理想[8-10]。

DR屬中醫(yī)“視譫昏渺”“消渴目病”“暴盲”等范疇?，F(xiàn)代醫(yī)家認為,陰虛燥熱為消渴基本病機,消渴日久,陰虛燥熱日甚,久之必傷陰耗津,陰虧則虛火內生,火性炎上,易灼傷目中血絡,而致血溢絡外,進而視網膜出血,瘀血內阻久之則變生新生血管。另外,目之能視皆賴以精血、津液的濡養(yǎng),而精血、津液皆為陰液,陰虧者陰液不足,不能滋養(yǎng)于目,而致目失所養(yǎng),目不能視。該病以陰虛為本,以瘀血為標,治當養(yǎng)陰生津、活血通絡、消渴明目,故消渴明目飲以養(yǎng)陰明目之枸杞子、女貞子為君藥,二者均能養(yǎng)腎陰、清虛熱而明目;以養(yǎng)陰生津、益精補血之麥冬、當歸、桑葚為臣藥,麥冬長于養(yǎng)陰生津,當歸長于養(yǎng)血潤燥,桑葚則津血雙補,三者共用,既增強君藥養(yǎng)陰、明目之力,又能生津、養(yǎng)血以滋養(yǎng)于目;以三七、蒲黃、丹參為佐藥,用以活血止血,可減少視網膜出血;川芎為使,引諸藥上行于目,使藥效直達病所。

本研究顯示,治療后兩組患者視物模糊、口渴喜飲、頭昏目眩等證候積分明顯降低,且觀察組低于對照組,表明消渴明目飲能顯著緩解患者視物模糊、口渴喜飲等癥狀,效果優(yōu)于西藥。分析其原因可能是由于消渴明目飲中枸杞子、女貞子、麥冬等具有養(yǎng)陰、生津、明目等功效,能緩解因陰虛而致的視物模糊、口渴喜飲、頭昏目眩等癥狀。

有研究顯示,DR患者玻璃體液及血清sICAM-1、VEGF及TNF-α均呈現(xiàn)高表達[11-13]。TNF-α作用于血管內皮細胞上的受體,可提高VEGF水平,進一步破壞血-視網膜屏障,增加視網膜通透性,誘發(fā)新生血管生成。因此,TNF-α與VEGF水平與新生血管生成呈正相關[14-15]。ICAM-1能使白細胞聚集于毛細血管內,造成毛細血管細胞凋亡,使血管壁完整性遭受破壞,血管通透性提升,導致新生血管形成[16-17]。本研究顯示,治療后兩組患者玻璃體液中以及血清中VEGF、TNF-α以及sICAM-1水平均降低,而觀察組低于同期對照組,表明消渴明目飲聯(lián)合羥苯磺酸鈣能顯著降低NPDR患者玻璃體液中炎性因子水平,減輕炎性反應程度,減少血管活性介質的釋放,進一步阻止視網膜微血管內皮細胞的增生,減少視網膜周細胞的凋亡,效果優(yōu)于羥苯磺酸鈣單用?，F(xiàn)代藥理學研究表明,桑葚提取物可抑制ICAM-1的表達,降低玻璃體液中sICAM-1以及TNF-α水平,阻止白細胞和毛細血管內皮相互黏附,抑制新生血管形成[18-19]。丹參中主要成分丹酚酸、丹參酮等能夠降低糖尿病大鼠TNF-α水平,減輕慢性低度炎癥反應,從而改善視網膜病理狀態(tài)[20-21]。

本研究顯示,治療后觀察組患者視力、出血斑面積均優(yōu)于對照組,依據本文結果推測消渴明目飲聯(lián)合羥苯磺酸鈣正是通過降低NPDR患者玻璃體液及血清TNF-α、VEGF及sICAM-1水平,減輕視網膜毛細血管炎癥反應,抑制血管內皮細胞增生,減少出血斑面積,從而減輕病變對視力的損害。另外,消渴明目飲中枸杞子、女貞子均有養(yǎng)陰明目之功,均能顯著改善DR患者視力功能?，F(xiàn)代藥理學研究表明,枸杞子中枸杞色素含有多種胡蘿卜素,它是合成維生素A的重要成分,其能夠促進視網膜內視紫質的合成,從而保護視力功能;同時枸杞籽油能夠降低膽固醇水平,抑制血栓形成,具有較好的降壓、降糖、降脂等功效[22-23]。女貞子中主要成分為齊墩果酸,其可顯著降低糖尿病小鼠的血糖、血脂水平,改善眼部微循環(huán),避免視網膜出血,降低出血斑面積[24-25]。

綜上所述,消渴明目飲能顯著降低DR患者玻璃體液、血清炎性因子及血管活性介質水平,改善眼部微循環(huán),阻止視網膜新生血管形成,減少視網膜出血,改善NPDR患者視力。