中醫(yī)外治法治療偏頭痛療效Meta分析

王魯揚(yáng),劉源香

(1.山東中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院,山東 濟(jì)南 250355;2.山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院,山東 濟(jì)南 250013)

偏頭痛是一種具有神經(jīng)血管病理生理學(xué)特征的復(fù)發(fā)性頭痛,誤診率高,其發(fā)病特點(diǎn)為反復(fù)偏側(cè)頭部單側(cè)或者雙側(cè)搏動(dòng)性頭痛[1-2]。偏頭痛多由勞累、情緒波動(dòng)引發(fā),伴隨畏光、畏聲、嘔吐等癥狀,是繼緊張型頭痛之后的第二常見(jiàn)神經(jīng)系統(tǒng)疾病[3]。偏頭痛是一種常見(jiàn)的致殘性原發(fā)性頭痛,多項(xiàng)流行病學(xué)研究記錄了其高流行率及其對(duì)社會(huì)經(jīng)濟(jì)、個(gè)人的影響。在《2010年全球疾病負(fù)擔(dān)研究》中,偏頭痛被列為世界第三大流行病。偏頭痛分為無(wú)先兆偏頭痛、先兆偏頭痛。目前,偏頭痛的機(jī)制尚不清楚,三叉神經(jīng)神經(jīng)肽釋放被認(rèn)為是其發(fā)病機(jī)制之一,神經(jīng)源性炎癥是指腦膜組織中一種神經(jīng)介導(dǎo)的炎癥反應(yīng),其特征為血管擴(kuò)張、血漿蛋白從血管滲漏、肥大細(xì)胞脫顆粒。當(dāng)三叉神經(jīng)纖維或三叉神經(jīng)節(jié)被激活時(shí),降鈣素基因相關(guān)肽(CGRP)、P物質(zhì)(SP)、血管活性腸肽(VIP)等神經(jīng)肽被釋放,其他大腦區(qū)域和三叉丘腦投射亦在偏頭痛中發(fā)揮作用[4]。偏頭痛臨床治療?？诜R西平、鹽酸氟桂利嗪等西藥,但長(zhǎng)期服用不良反應(yīng)較多[5]。

《靈樞·海論》曰:“夫十二經(jīng)脈者,內(nèi)屬于腑臟,外絡(luò)于肢節(jié)?！苯?jīng)絡(luò)為人體氣血運(yùn)行,臟腑聯(lián)絡(luò)通路,亦為病邪出入道路[6]。偏頭痛屬中醫(yī)“頭痛病”的一種,也叫“頭風(fēng)”,病因多為肝陽(yáng)上亢、痰瘀互結(jié)所致經(jīng)絡(luò)不通、腦竅失養(yǎng)。中醫(yī)外治法是中醫(yī)學(xué)重要組成部分,主要通過(guò)中藥外用或借助器具施治于體表或體外的方法,作用于皮膚、孔竅、經(jīng)絡(luò)、腧穴以發(fā)揮疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)節(jié)氣血作用[7-8]。臨床常用的中醫(yī)外治法有針刺、推拿、拔罐、耳穴壓豆、刺血。中醫(yī)外治法治療偏頭痛方法簡(jiǎn)單便捷、安全性較高,不良反應(yīng)較少,療效迅速且持久,但缺乏大樣本、多中心臨床研究結(jié)果。因此,本研究通過(guò)系統(tǒng)性文獻(xiàn)檢索,篩選出與偏頭痛有關(guān)的隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn),對(duì)其進(jìn)行 Meta分析,了解中醫(yī)外治法對(duì)偏頭痛的療效及相關(guān)循證醫(yī)學(xué)證據(jù),為臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 研究資料

1.1.1 文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn):入選文獻(xiàn)均為隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn);根據(jù)《國(guó)際頭部疾病分類》[9]制定納入病例的診斷標(biāo)準(zhǔn);中醫(yī)外治法包括針刺、推拿、耳穴壓豆、拔罐、刺血治療,對(duì)照組僅使用單純西藥治療;從文獻(xiàn)中提煉觀察結(jié)果指標(biāo),并參照與偏頭痛有關(guān)指標(biāo)及有效準(zhǔn)則;治療效果評(píng)價(jià)主要指痊愈(治療后1個(gè)月未出現(xiàn)頭痛)、有效(治療后頭痛評(píng)分降低50%以上)、好轉(zhuǎn)(治療后頭痛評(píng)分降低20%～50%)、無(wú)效(治療后頭痛評(píng)分降低在20%以下)。

1.1.2 文獻(xiàn)排除標(biāo)準(zhǔn):納入患者伴有嚴(yán)重疾病者;妊娠期、哺乳期者等;實(shí)驗(yàn)措施受到其他處理干擾;采用相互對(duì)照的試驗(yàn)研究;無(wú)法獲取全文文獻(xiàn);非針刺、拔罐、推拿、耳穴壓豆、刺血的中醫(yī)外治法。

1.2 研究方法

1.2.1 文獻(xiàn)檢索策略:根據(jù)本次研究的主題及研究目的設(shè)置關(guān)鍵詞檢索。參照相關(guān)研究的關(guān)鍵詞標(biāo)注方法并咨詢本學(xué)科專家,最終將“針刺”“推拿”“拔罐”“耳穴壓豆”“刺血”“偏頭痛”作為關(guān)鍵詞進(jìn)行計(jì)算機(jī)檢索。研究檢索文獻(xiàn)的時(shí)間設(shè)定為2017年1月至2022年9月范圍內(nèi)所有文獻(xiàn)。前期調(diào)研文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)使用情況,最終選定的檢索數(shù)據(jù)庫(kù)包括中國(guó)知網(wǎng)(CNKI)、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)(CBM)、重慶維普(VIP)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)、Pub Med數(shù)據(jù)庫(kù),這些數(shù)據(jù)庫(kù)均為本學(xué)科常用論文發(fā)表與檢索引用的數(shù)據(jù)庫(kù)。

1.2.2 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià):根據(jù)Cochrane RCT質(zhì)量評(píng)價(jià)方法,對(duì)所收錄的研究資料,包括隨機(jī)方法、偏倚性以及結(jié)局?jǐn)?shù)據(jù)完整性進(jìn)行評(píng)估。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用Review Manager 5.3軟件生成森林圖,并在此基礎(chǔ)上繪制漏斗圖,評(píng)價(jià)發(fā)表偏倚。分類資料的研究設(shè)計(jì)中,以優(yōu)勢(shì)比(Organization ratio,OR)為統(tǒng)計(jì)量,以加權(quán)均值差(WMD)為分析統(tǒng)計(jì)量,采用95%置信區(qū)間(CI);按α=0.05的檢驗(yàn)水平,如果P值為50%,則說(shuō)明不同研究間存在很大異質(zhì)性,異質(zhì)性研究采用固定效應(yīng)模型,非異質(zhì)性研究采用隨機(jī)效應(yīng)模型。

2 結(jié) 果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果 通過(guò)設(shè)定檢索詞對(duì)中國(guó)知網(wǎng)、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)、重慶維普、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)、Pub Med數(shù)據(jù)庫(kù)中符合條件的文獻(xiàn)進(jìn)行檢索,初始檢索相關(guān)文獻(xiàn)共1474篇。通過(guò)對(duì)題目、作者、單位等基本信息的核對(duì),發(fā)現(xiàn)868篇文獻(xiàn)為分布于不同數(shù)據(jù)庫(kù)中的重復(fù)性文獻(xiàn),故作刪除。對(duì)剩余的606篇文獻(xiàn)進(jìn)行摘要、正文等內(nèi)容的通讀,根據(jù)前文設(shè)定的篩選要求,從606篇文獻(xiàn)中剔除580篇不符合要求的文獻(xiàn)。對(duì)剩余26篇文獻(xiàn)進(jìn)行進(jìn)一步篩選發(fā)現(xiàn),研究中無(wú)明確對(duì)照組設(shè)定、無(wú)明確的納入排除標(biāo)準(zhǔn)、無(wú)具體治療方案介紹、無(wú)療效評(píng)定、無(wú)疼痛程度評(píng)定、實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)不嚴(yán)謹(jǐn)?shù)鹊奈墨I(xiàn)共9篇,最終納入文獻(xiàn)共17篇[10-26]。本次文獻(xiàn)研究的具體篩選步驟流程,見(jiàn)圖1。17篇文獻(xiàn)[10-26]的基本特征,見(jiàn)表1。

表1 文獻(xiàn)納入基本情況

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖

2.2 文獻(xiàn)偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià) 見(jiàn)圖2。對(duì)篩選出的17篇文獻(xiàn)[10-26]進(jìn)行Cochrane評(píng)分,因本研究納入文獻(xiàn)為中醫(yī)外治法與單純西藥的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn),因此盲法難以實(shí)施。由Cochrane評(píng)分可見(jiàn),本次選取文獻(xiàn)質(zhì)量較高。應(yīng)用Review Manager 5.3軟件對(duì)最終入選文獻(xiàn)進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn),I2=0%、Q檢驗(yàn)的P=1,表明文獻(xiàn)間不存在異質(zhì)性。

圖2 納入文獻(xiàn)偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

2.3 Meta分析大腦前動(dòng)脈血流速度 見(jiàn)圖3。在納入研究的3篇文獻(xiàn),中醫(yī)外治法的大腦前動(dòng)脈血流速度改善情況優(yōu)于單純西藥,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(I2<50%,P<0.01)。

圖3 中醫(yī)外治法與單純西藥治療大腦前動(dòng)脈血流速度比較森林圖

2.4 Meta分析視覺(jué)模擬量表評(píng)分 本次納入的7篇文獻(xiàn)異質(zhì)性檢驗(yàn)(I2=97%),具有明顯異質(zhì)性;分析文獻(xiàn)特征,干預(yù)方法(針刺、刺血)的不同為異質(zhì)性來(lái)源,故按針刺、刺血療法分別進(jìn)行分析。

2.4.1 Meta分析針刺治療的視覺(jué)模擬量表評(píng)分:見(jiàn)圖4。經(jīng)異質(zhì)性檢驗(yàn),針刺治療偏頭痛視覺(jué)模擬量表評(píng)分的 Meta 分析組內(nèi)完全無(wú)異質(zhì)(效應(yīng)量=-1.38)。針刺法與單純西藥治療比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=8.69,P<0.05),提示針刺在緩解偏頭痛更具優(yōu)勢(shì)。

圖4 針刺與西藥治療偏頭痛視覺(jué)模擬量表比較森林圖

2.4.2 Meta分析刺血療法的視覺(jué)模擬量表評(píng)分:見(jiàn)圖5。經(jīng)異質(zhì)性檢驗(yàn),刺血治療偏頭痛視覺(jué)模擬量表評(píng)分的 Meta 分析組內(nèi)完全無(wú)異質(zhì)(效應(yīng)量=-0.43)。刺血療法與單純西藥治療比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=2.86,P<0.05),提示刺血療法在緩解偏頭痛方面優(yōu)于單純西藥。

圖5 刺血與西藥治療偏頭痛視覺(jué)模擬量表比較森林圖

2.5 Meta分析臨床療效 見(jiàn)圖6。在納入研究的17篇文獻(xiàn)中,中醫(yī)外治法的療效優(yōu)于單純西藥治療,具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(I2<50%,P<0.01)。

3 討 論

偏頭痛尚無(wú)根治療法,且有效控制手段臨床應(yīng)用不廣泛,本病患者常伴發(fā)焦慮、抑郁障礙[27]。目前,臨床對(duì)偏頭痛多采用西藥治療,但患者需要長(zhǎng)期服藥、不良反應(yīng)較多、依從性差、反復(fù)發(fā)作等。中醫(yī)學(xué)對(duì)頭痛認(rèn)識(shí)已經(jīng)超過(guò)2000年,最早可追溯到殷商時(shí)期的甲骨文“疾首”一詞。偏頭痛屬中醫(yī)“頭風(fēng)”“偏頭風(fēng)”“腦風(fēng)”“真頭痛”范疇,頭為“諸陽(yáng)之會(huì)”,當(dāng)感六淫之邪,或臟腑經(jīng)脈之氣逆上,均能“蔽覆其清明,或瘀塞其經(jīng)絡(luò)”,經(jīng)氣壅遏不得運(yùn)行而產(chǎn)生頭痛。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為,頭痛病機(jī)是臟腑功能失調(diào)所致。臨床應(yīng)首辨病因,再?gòu)奶搶?shí)入手。陳士鐸在《辨癥玉函》中提出“頭痛有虛有實(shí),實(shí)痛易除而虛痛難愈”。實(shí)證頭痛包括肝陽(yáng)證、肝火證、痰濁證、寒痰證、瘀血證等。

肝膽頭痛為臨床常見(jiàn)類型,工作壓力大、情緒不穩(wěn)定易導(dǎo)致肝氣郁結(jié)、膽失疏泄。肝膽頭痛多為跳痛、脹痛,與情緒相關(guān),情緒不佳時(shí)頭痛加重,急躁易怒,常為兩顳部。該類型頭痛與肝膽臟腑氣機(jī)失調(diào)相關(guān),疼痛部位與膽經(jīng)循行吻合,《靈樞·經(jīng)脈》記載:“肝足厥陰之脈,起于足大趾,屬肝,絡(luò)膽,循脅上入頏顙,連目系,上出額,與督脈會(huì)于巔……膽足少陽(yáng)之脈,起于目銳眥,上抵頭角,下耳后”。肝膽經(jīng)脈相連,表里絡(luò)屬,經(jīng)脈循行皆過(guò)頭部。葉桂在《臨證指南醫(yī)案·頭痛》也指出:“頭為諸陽(yáng)之會(huì),與厥陰肝脈會(huì)于巔……濁邪得以上踞,厥陰之風(fēng)火乃能逆上作痛”。經(jīng)脈所過(guò)、主治所及,頭痛發(fā)病與肝膽密切相關(guān)。明代醫(yī)家秦景明《病因脈治》亦云:“七情惱怒,肝膽火郁,皆能上沖頭角,而成內(nèi)傷頭痛之癥也”?！端貑?wèn)·臟氣發(fā)時(shí)論》也提到“肝病者,兩脅下痛引少腹……氣逆則頭痛”,首次論及肝之經(jīng)氣上逆可導(dǎo)致頭痛發(fā)生?！端貑?wèn)·脈要精微論》言:“氣上不下,頭痛巔疾?！币陨衔墨I(xiàn)皆是不同醫(yī)家對(duì)肝膽導(dǎo)致頭痛病機(jī)的解讀。李文金教授認(rèn)為,肝膽失瀉為偏頭痛的主要病機(jī),肝陽(yáng)上亢、肝氣失調(diào)、肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)、肝火上炎、肝血虧虛、夾痰夾瘀均為偏頭痛的重要病機(jī)[28]。

頭痛的病因與痰濁密切相關(guān),痰濁頭痛性質(zhì)多為昏痛、脹痛,可伴有胸脘滿悶、嘔吐痰涎等癥狀,患者多感覺(jué)頭部發(fā)緊,此種類型頭痛多纏綿難愈?！兜は姆āゎ^痛》云:“頭痛多主于痰,痛甚者火多?！碧禎犷^痛多與脾胃功能失調(diào)有關(guān),《通評(píng)虛實(shí)論》云:“頭痛耳鳴,九竅不利,腸胃之所生也。胃氣一虛,耳目口鼻,俱為之病”。痰濁的發(fā)生與脾胃失調(diào)相關(guān),脾胃素虛或平素飲食不規(guī)律導(dǎo)致脾胃運(yùn)化功能減弱,水濕不得運(yùn),痰從濕而聚,濁氣不降,痰濁上蒙于腦竅,痰濁阻于經(jīng)絡(luò)導(dǎo)致頭痛發(fā)生伴有昏蒙感[29]。

《醫(yī)林改錯(cuò)·頭痛》首次提出瘀血頭痛:“查患頭痛者,無(wú)表證無(wú)里證,無(wú)氣虛、痰飲等證,忽犯忽好百方不效,用此方(通竅活血湯)一劑而愈”。瘀血頭痛病程多持久,頭痛部位固定,疼痛性質(zhì)為刺痛。久病成瘀,其他類型的頭痛遷延不愈,病久纏綿,入絡(luò)入血而致瘀,瘀阻于上,清氣不升,氣血壅滯,閉塞不通,腦竅失養(yǎng)從而導(dǎo)致頭痛[30]。因此,對(duì)于其他類型頭痛日久的患者,臨床常配以活血通絡(luò)藥進(jìn)行治療。

虛證頭痛的成因多是由于先天稟賦不足或后天環(huán)境造成,常見(jiàn)證型有氣虛證、血虛證、陰虛證等。《素問(wèn)·生氣通天論》:“陽(yáng)不勝其陰,則五藏氣爭(zhēng), 九竅不通。九竅不通而致頭痛。或病程日久,遷延難愈,正氣耗傷……清竅失養(yǎng),不榮則痛?！碧崾娟幪摽蓪?dǎo)致頭痛?！端貑?wèn)·調(diào)經(jīng)論》曰:“人之所有者,血與氣耳……五臟之道,皆出于經(jīng)隧,以行血?dú)?血?dú)獠缓?百病乃變化而生?！薄稘?jì)生方·頭痛》曰:“凡頭痛者,血?dú)饩闾摗！薄夺t(yī)方考》道:“氣血,人身之陰陽(yáng)也,兩相得則治,一有失則病。故陰血虛損,則陽(yáng)氣獨(dú)治,陽(yáng)氣親上,故令頭痛、眩暈?！睔馓?、血虛、陰虛,本質(zhì)都是氣血不能上行濡養(yǎng)腦竅,以致頭痛。

現(xiàn)代醫(yī)家在古代認(rèn)知的基礎(chǔ)上總結(jié)了頭痛的病機(jī),其病機(jī)不離肝、脾、腎,病理因素多為風(fēng)、火、痰、瘀、虛。朱廣旗教授認(rèn)為,引起頭痛的重要致病因素在于“痰、瘀”二者[31]。痰濁瘀血夾雜為病,痰濁上蒙清竅,清竅不利而發(fā)頭痛,久病不去,瘀血內(nèi)停,痰瘀互結(jié),阻于脈絡(luò),脈絡(luò)不通,不榮則痛,不通則痛是頭痛的主要病機(jī),治療當(dāng)以“補(bǔ)虛瀉實(shí),標(biāo)本兼顧”為治則,以“健脾化痰,祛瘀止痛”為治法。賈孟輝教授認(rèn)為,肝主疏泄,怒氣沖肝,則肝氣不順而失于疏泄,肝氣郁結(jié),氣郁日久化火,肝陰被耗,肝陽(yáng)上亢,肝火上炎,邪犯清竅,清陽(yáng)受擾則發(fā)頭痛[32]。氣郁多因心情憂郁、肝氣不暢所致,主張以疏肝解郁法為主導(dǎo),兼以息風(fēng)、清火、祛痰、活血諸法辨證論治。裘昌林教授認(rèn)為,肝郁氣滯為頭痛之病機(jī)總要,病位在頭,但與肝、脾、腎密切相關(guān)[33]。陳大舜教授根據(jù)臨床多年經(jīng)驗(yàn),總結(jié)出頭痛多寒熱、虛實(shí)夾雜,病理產(chǎn)物多樣,以中老年患者居多,臨床治療應(yīng)疏通上焦、調(diào)暢中焦、調(diào)理下焦以達(dá)到氣血運(yùn)行通暢、氣機(jī)升降出入正常則腦絡(luò)通暢,頭痛可止,需要使用兩個(gè)或多個(gè)治療方法,主張“和法緩治”[34]。

中醫(yī)外治法通過(guò)對(duì)人體皮部經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)的針刺、艾灸、拔罐、推拿、耳穴、放血、藥物等激發(fā)人體正氣,祛除邪氣,疏通經(jīng)絡(luò)。該方法起效快、作用持久,避免藥物的不良反應(yīng)。針刺療法通過(guò)“提”“插”“捻”“轉(zhuǎn)”等行針手段刺激穴位,達(dá)到治療目的。針刺療法具有一定靈活性、可控性。黃麗霞等[35]研究表明,針刺通過(guò)減輕偏頭痛所致的痛覺(jué)敏化、調(diào)節(jié)與偏頭痛相關(guān)的神經(jīng)遞質(zhì),降低偏頭痛中炎癥因子水平,緩解疼痛,且針刺能增強(qiáng)腦部血液循環(huán)、顱內(nèi)外血管收縮,促進(jìn)鎮(zhèn)痛[36]。偏頭痛是針刺治療手段的優(yōu)勢(shì)病種[37]。刺絡(luò)放血療法通過(guò)對(duì)穴位或病灶小量放血達(dá)到治療目的,分為點(diǎn)刺法、瀉血法、刺絡(luò)拔罐。頭痛的病機(jī)即瘀血,合適部位的放血,增強(qiáng)血液循環(huán),緩解頭痛。推拿是在人體經(jīng)絡(luò)、穴位用推、拿、提、捏、揉等手法進(jìn)行治療的手段,通過(guò)手法對(duì)末梢神經(jīng)刺激,促進(jìn)血液、淋巴循環(huán)及組織之間代謝。通過(guò)刺激相應(yīng)部位的末梢神經(jīng),促進(jìn)組織間物質(zhì)交換、能量代謝,提高機(jī)體新陳代謝水平,緩解疼痛。灸法是利用艾葉燃燒產(chǎn)生的艾熱對(duì)穴位或特殊部位刺激,激發(fā)體內(nèi)經(jīng)氣活動(dòng),調(diào)節(jié)體內(nèi)紊亂的生理生化功能,防病治病。“痰飲者當(dāng)以溫藥和之”,艾灸能溫陽(yáng)化氣、化痰祛瘀,緩解頭痛。

從本次納入的文獻(xiàn)來(lái)看,由于缺乏對(duì)疾病詳細(xì)描述和嚴(yán)格的實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì),故納入文獻(xiàn)缺乏高質(zhì)量,可能存在發(fā)表偏倚,且因治療的特殊性,盲法上有欠缺,結(jié)果可能有一定偏倚。從本次分析結(jié)果來(lái)看,在臨床上應(yīng)鼓勵(lì)中醫(yī)外治法治療,也應(yīng)密切觀察可能的不良反應(yīng)、有效性,辨證選穴,注意針刺手法、留針時(shí)間、刺激頻率等的科學(xué)設(shè)計(jì)。