張勉之教授治療糖尿病腎臟病臨證經(jīng)驗

賈勝琴 張 凱

糖尿病腎臟病是由糖尿病引起的慢性腎損害,以尿白蛋白清除率升高或腎小球濾過率降低為典型表現(xiàn)。據(jù)統(tǒng)計,糖尿病腎臟病在2型糖尿病患者中發(fā)病率大約40%,是導致終末期腎病的主要的死因之一[1]。因此,糖尿病腎臟病的防治已成國內(nèi)外迫切解決的難題。目前,對于糖尿病腎臟病的治療西醫(yī)主要改善生活方式、降糖、降壓和調(diào)整血脂、ACEI/ARB等方法,但療效并不很樂觀。中醫(yī)藥治療此病的歷史悠久,中醫(yī)藥防治糖尿病腎臟病的研究近年來也在不斷深入。張勉之教授是天津首屆名醫(yī),師承中國中醫(yī)腎病學奠基人國醫(yī)大師張大寧教授,長期從事中西醫(yī)結合防治腎病研究,逐步形成了腎病的中醫(yī)特色診療方法。筆者有幸跟師多年,得窺一二,現(xiàn)將老師治療經(jīng)驗歸納總結,以饗同道。

1 中醫(yī)學對糖尿病腎臟病的認識

糖尿病腎臟病屬于中醫(yī)“水腫、尿濁、關格、腎消”等范疇[2]。因此病繼發(fā)于消渴病,所以近年來,中醫(yī)界提出了“消渴腎病”的名稱。

2 病因病機

2.1 病因張教授對糖尿病腎臟病病因主要歸納為4個方面:① 稟賦不足,五臟俱虛。張教授認為五臟藏精氣而不泄,若先天不足,臟腑虛弱,尤以腎氣虧虛,精氣不固而失藏,則精微物質隨尿下注,形成白蛋白尿,這與西醫(yī)遺傳因素相關。②飲食失節(jié),積熱傷津。張教授認為,過食肥甘厚味,損傷脾胃,郁積化熱傷津。這與西醫(yī)認為的飲食結構不合理、蛋白攝入過多等環(huán)境因素是誘發(fā)或加重糖尿病腎臟病的危險因素相關聯(lián)。③情志不暢,郁火傷陰。張教授認為長期情志失調(diào),精神焦慮郁結者,郁久化火,火熱消灼肺胃陰液而發(fā)為消渴。這與現(xiàn)代醫(yī)學中神經(jīng)內(nèi)分泌功能代謝紊亂相一致。④過服溫燥之品,耗傷陰津。張教授認為一些養(yǎng)生愛好者長期服用滋補溫燥之品,藥食不當,致使燥熱內(nèi)生,損及陰津,陰液虧虛是消渴病發(fā)病的根本機制。這與西醫(yī)認為中藥的毒副作用導致的糖尿病腎臟病有一定關系。

2.2 病機西醫(yī)認為此病與糖代謝障礙、氧化應激等因素有關,但其確切機制尚未闡明。中醫(yī)早在隋代《諸病源候論》就對糖尿病腎臟病表現(xiàn)出的相關證候的病機進行闡述,病機特點為本虛標實、虛實夾雜。張教授繼承了國醫(yī)大師張大寧教授的學術思想,認為虛、瘀、濕、濁是此病的基本病機,虛是始動因素,瘀是病理基礎,腎虛血瘀濕濁是貫穿始終的根本病機[3]。糖尿病微血管病變與中醫(yī)證型中的血瘀證均以血流運行不暢,血脈瘀滯或微血管堵塞為其共同發(fā)病機制。張教授根據(jù)糖尿病腎臟病的發(fā)病機制、臨床表現(xiàn)等按糖尿病腎臟病分期進行辨證論治。

3 糖尿病腎臟病分期辨證論治

3.1 糖尿病腎臟病早期的辨證治療及用藥特點糖尿病腎臟病早期相當于Mogensen分期的Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期。即Ⅰ期:腎臟增大和高濾過狀態(tài);Ⅱ期:正常白蛋白尿期,但腎小球結構發(fā)生改變;Ⅲ期:持續(xù)微量白蛋白尿,無腎病癥狀和體征。早期癥狀比較隱匿,病變常是可逆的。張教授認為此期積極防治對減少糖尿病腎臟病的發(fā)生發(fā)展有重要的臨床意義。對患者生活方式積極干預,包括飲食指導、適當運動、控制體質量、戒煙、合理的睡眠習慣等,可有效延緩糖尿病腎臟病的進程[4]。研究表明,新型降糖藥物SGLT-2抑制劑既可降糖,還可減少蛋白尿,對腎臟有保護作用[5];GLP-1受體激動劑通過降低尿蛋白及eGFR的速度,減緩糖尿病腎臟病的發(fā)生,保護腎臟[6];目前關于DPP-4i對糖尿病腎臟病患者的腎臟保護作用仍存在一些爭議。盡管西藥的應用已經(jīng)顯著改善許多糖尿病慢性腎臟早期的預后,但是每種降糖藥物相應的適應證及禁忌證仍有相當一部分患者在治療過程中發(fā)生不可逆轉的情況。據(jù)統(tǒng)計,微量白蛋白尿的患者10年中,30%～45%轉變?yōu)榇罅堪椎鞍啄騕7]。張教授認為糖尿病腎臟病早期癥狀多為口干喜飲、多食善饑、小便量多、潮熱盜汗等肺胃陰虛表現(xiàn)。陰虛生內(nèi)熱導致迫血妄行,腎不藏精,精微物質漏泄,導致蛋白尿,這與現(xiàn)代醫(yī)學證實糖尿病腎臟病早期腎小球高濾過壓、高灌注狀態(tài)和高囊內(nèi)壓狀態(tài)相一致。在治療上,張教授指出宜清肺胃熱為主,兼滋腎陰,方如玉女煎、知柏地黃湯加減等。另外,五味子-川芎-牡蠣是張教授此期善用藥。五味子味酸、甘、辛、苦、咸五味俱全,具有固腎澀精,生津止渴,補腎寧心等功效。五味子用量常在20～30 g以固澀生津,益氣補腎。川芎辛散溫通,利血脈,促血行,散瘀血。糖尿病腎臟病早期病機為虛火煎灼津液,津虧血行滯澀不暢,日久成瘀,所以川芎在治療中的地位舉足輕重。煅牡蠣斂陰能下陷之沉陽,具斂陰潛陽之功,使陰精得斂而固,陽氣得潛而封,陰陽調(diào)和而自安[8]。三藥相配,達到補腎活血化瘀的功效。張教授主持科研課題發(fā)現(xiàn),五味子醇提液能夠改善2型糖尿病小鼠的血糖和尿微量白蛋白,延緩腎病進展[9],同時能夠防止腎間質纖維化[10]。對于此期臨床治療的有效率高達90%以上。

3.2 糖尿病腎臟病臨床期的辨證治療及處方用藥特點糖尿病腎臟病中期相當于Mogensen 分期的Ⅳ期,尿常規(guī)化驗蛋白陽性,24 h尿蛋白排泄率>0.5 g。此期腎臟病變?yōu)椴豢赡嫘該p害。中醫(yī)也記載了對糖尿病腎臟病的認識,中醫(yī)認為此期病位主要在脾腎,脾腎陽氣不足,健運失司,氣不化水,故下焦水邪泛濫,身腫腰以下為甚;脾虛失于輸布,腎氣不固,大量精微下泄而成蛋白尿。張教授指出中期主要表現(xiàn)多為脾腎陽虛、氣陰兩虛證,患者常水腫和蛋白尿同時出現(xiàn),因此,治療時以健脾益氣、滋陰補腎,用方如六味地黃丸、補中益氣湯加減等;此期張教授除在早期用藥基礎上,常加大活血祛瘀功效,如丹參和川芎、五靈脂和蒲黃等合用。丹參味苦,性微寒,歸心、肝經(jīng),清熱涼血,散瘀止痛,與川芎合用,二者寒熱互補,更大地發(fā)揮活血化瘀的功效,體現(xiàn)了張教授補腎活血的思想。實驗研究表明,蒲黃和五靈脂合用抗血小板聚集和延長凝血酶時間活性優(yōu)于蒲黃、五靈脂單煎液活性,體現(xiàn)了中藥復方協(xié)同增效的作用[11]。此期升麻也是常用藥,《本草綱目》謂升麻消斑疹,行瘀血。鹽水浸炒,則提腎氣,甘草汁制,則提脾胃之氣。升麻用量在20～30 g,常輔以金櫻子、覆盆子等藥,“升清和固澀同用”,使金櫻子固澀收斂之力增強,減少精微物質下泄,減少尿蛋白。針對此期常見的水腫癥狀,張教授常應用大腹皮、車前子、車前草、桑白皮、土茯苓、茯苓皮等藥以滲濕消腫。對于此期臨床治療的有效率高達80%以上。

3.3 糖尿病腎臟病慢性腎功能衰竭期的辨證治療及用藥特點晚期糖尿病腎臟病多表現(xiàn)為氣血陰陽俱虛,濕濁、瘀血阻滯的虛實夾雜重癥,且隨著病情的進展,患者可表現(xiàn)尿毒癥癥狀如納差、惡心嘔吐和貧血,還可出現(xiàn)高鉀血癥、代謝性酸中毒、尿毒癥腦病及心肌病變等嚴重并發(fā)癥。此期病位主要在腎。張老師指出此期患者腎元虧虛,必行血無力,一者絡氣不能推血,血絡之血循經(jīng)停滯,凝為瘀血?；颊叨啾憩F(xiàn)脾腎陽虛證,久病血瘀。治宜補腎活血、益氣溫陽、降逆排毒。方如金匱腎氣丸、溫脾湯加減等?！包S芪-茯苓-五味子”組方作為中醫(yī)常見治療糖尿病腎臟病的組合。黃芪甘溫純陽,補諸虛之不足,為重要常用補益藥;茯苓利水滲濕、健脾和胃;五味子收斂固澀,補腎止遺。此期張教授常使用大劑量黃芪30～40 g,五味子、女貞子、墨旱蓮合用可增強補腎收澀之功?，F(xiàn)代藥理研究顯示黃芪能夠調(diào)節(jié)足細胞、抗炎、促進紅、白細胞生成提高免疫等多個方面達到防治糖尿病腎臟病的目的[12]。張教授指出大黃性味苦寒,具有攻積、瀉火解毒、止血、祛瘀等功效,作用于痰濁瘀毒?，F(xiàn)代研究證實,大黃可以通便,使腸道吸收氨基氮減少,促使尿素和肌酐排除體外,降低尿蛋白、利尿、抗炎等作用[13,14]。大黃常與大黃炭、蒲黃炭、海藻炭等炭物質聯(lián)用,取其活血化瘀通絡、滌蕩腸胃、通腑瀉下之效,對改善腎功能效果顯著。糖尿病腎臟病尿毒癥期目前進行胰腺-腎移植是較理想的治療方法,然而由于條件有限,很少有患者能得到這種治療,多數(shù)患者只能接受腎透析以延長生命。

4 典型醫(yī)案

張某,男,58歲。2017年11月9日來診。籍貫:黑龍江省。病史:患者糖尿病病史10年,高血壓病病史6年,雙下肢水腫反復發(fā)作8個月,近1個月因感冒水腫加重。目前注射諾和銳、口服纈沙坦、硝苯地平、腎炎康、黃葵膠囊等西藥及中成藥治療。1年前于北京某醫(yī)院行腎穿病理:糖尿病腎臟病。來診時復查:24 h尿蛋白定量6.05 g/2400 ml,尿常規(guī):PRO3+、BLO2+, 空腹血糖:14.6 mmol/L,Bp:145/90 mm Hg(1 mm Hg≈0.133 kPa),肝功能:血TP:55.8 g/L,ALB:24.6 g/L,血脂:TC 6.98 mmol/L,TG:2.8 mmol/L,腎功能正?！，F(xiàn)癥:雙下肢及顏面部水腫,疲乏無力、食欲差、惡心、頭暈,無明顯心悸、胸悶憋氣,畏寒,小便量可,便溏,日2～3次,舌淡暗,苔白膩,脈沉細無力。辨證:脾腎陽虛,氣不化水,水氣內(nèi)停。治法:補腎溫陽、活血化瘀、利尿消腫。方藥:黃芪120 g,丹參30 g,川芎20 g,車前子30 g,五味子90 g,茯苓30 g,白術30 g,牡蠣30 g,桑白皮30 g,大腹皮30 g,女貞子30 g,墨旱蓮30 g,蒲黃30 g,五靈脂30 g,枳殼30 g,半枝蓮30 g 升麻30 g。用法:共10劑,水煎服,3 d服用1劑。

二診:臉面部浮腫消失,水腫減輕,食欲佳,惡心減弱,身體乏力,畏寒,頭暈減輕,二便調(diào),舌淡暗,苔薄白,脈沉細。上方有效,繼服原方,再予10劑,3 d服用1劑。

三診:腫消,飲食欲可,腰酸、乏力、畏寒好轉,二便調(diào),舌淡暗,苔薄白,脈沉。24 h尿蛋白定量1.8 g/d,TP 61.8 g/L,A 31.5 g/L,血糖穩(wěn)定,效不更方。

以后多次定期來診。西藥依前法治療,中藥隨證化裁。服藥至2018年8月16日,病情一直穩(wěn)定并進一步好轉。尿檢:潛血(-)蛋白質(+)?？崭寡?.05 mmol/L,餐后2 h血糖7.8 mmol/L,24 h尿蛋白定量<1.5 g。

按語:本例患者癥狀較多且重,病機復雜。該患者糖尿病病史10年,病程長,癥狀表現(xiàn)為脾腎陽虛,而且久病一定形成血瘀。脾陽不足,健運失司,氣不化水,故下焦水邪泛濫,患者顏面及雙下肢水腫;腎陽不足,膀胱氣化不利,水濕內(nèi)停。脾虛濕困,可見納差、惡心、便溏;氣血失榮于頭面則頭暈、神疲。腎虛則腰酸乏力,腎陽不足陰寒內(nèi)盛則畏寒肢冷。舌脈均為氣虛血瘀之象。治療方中加黃芪、茯苓、白術補腎健脾;五味子、牡蠣、升麻、女貞子、墨旱蓮補腎固攝精微;大腹皮、桑白皮、車前子行氣祛濕利水;蒲黃活血,枳殼行氣消滯利水。該配伍使腎氣旺,血液行,水腫消。

5 小結

對糖尿病腎臟病的治療,盡管引入了很多西醫(yī)療法,但患者仍存在腎病進展和心血管死亡的重要殘留風險。中醫(yī)藥在臨床上表現(xiàn)良好,在糖尿病的治療中顯示出光明的前景。中醫(yī)藥治療具有毒性和/或不良作用小的優(yōu)勢,草藥可以提供多種治療效果?，F(xiàn)在研究發(fā)現(xiàn)中藥對糖代謝的現(xiàn)代藥理作用,如其抗氧化和抗炎活性[15]。臨床試驗也提供了科學依據(jù),包括理論基礎和臨床經(jīng)驗,以指導臨床醫(yī)生更適當和合理地使用中藥具有重要意義。隨著傳統(tǒng)中醫(yī)藥的深入研究發(fā)展,臨床越來越多地采用中西醫(yī)結合方法治療糖尿病腎臟病,治療效果明顯提高。張勉之教授根據(jù)自己多年的臨床經(jīng)驗和在張大寧教授補腎活血法傳承的基礎上,還進行了大膽的創(chuàng)新,研制了腎病三伏貼,開創(chuàng)了補腎活血外治法先河,利用中西醫(yī)結合、內(nèi)外治相結合方法治療取得了較好的療效,對延緩糖尿病腎臟病的進展,減輕患者痛苦,緩解家庭和社會負擔做出了巨大貢獻。