溫陽益氣化瘀利水法在心腎綜合征的應(yīng)用*

唐 升 王曉壘

心腎綜合征是心臟和腎臟其中任何一個臟器的慢性或急性功能衰竭導(dǎo)致另一臟器的慢性或急性損傷的一組臨床綜合征,其發(fā)病機制目前仍未被完全闡明,目前主要認為與神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)過度激活、氧化應(yīng)激、炎癥反應(yīng)、血流動力學(xué)的改變有關(guān)[1,2],心腎綜合征的治療仍是一個比較棘手的臨床難點,部分患者經(jīng)常規(guī)西醫(yī)的利尿、擴張血管、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑等對癥治療后仍不能抑制心功能及腎功能的惡化。筆者經(jīng)臨床實踐,根據(jù)中醫(yī)學(xué)理論,辨證分析發(fā)現(xiàn)心腎綜合征患者多屬于心腎陽虛證,運用溫陽益氣、化瘀利水法有良好的臨床效果,現(xiàn)總結(jié)如下。

1 中醫(yī)對心腎綜合征的認識

根據(jù)心腎綜合征的臨床表現(xiàn),經(jīng)中醫(yī)辨證分析,可將此病歸屬于中醫(yī)學(xué)“心衰、腎衰、虛勞、水腫、心水”等范疇,其辨證的核心以“心腎相關(guān)”理論為基礎(chǔ),其廣義內(nèi)涵有水火既濟、君相安位、精血互用、精神互用及經(jīng)絡(luò)相連[3]。中醫(yī)學(xué)認為心主血脈,心藏神,為五臟六腑之大主,居胸中而屬陽,五行屬火,對人體生理活動起著統(tǒng)領(lǐng)作用。腎主水,主藏精,為一身陰陽之本,居腹中而屬陰,五行中屬水,為先天之本,生命之根。在正常生理狀態(tài)下,腎水上濟于心,使心火不亢,心火下降于腎,使腎水不寒[4]。所以,心腎相交、水火既濟才能共同維持機體正常生理功能,因此,心腎相交是心腎之間生理功能相互影響的高度概括[5,6]。心陽為君火,腎陽為相火,君火在上,主神明,為一身之主宰,相火在下,稟命行令,系陽氣之根,兩者各司其責,各安其位,同時又相互影響,相互依賴?！毒霸廊珪分姓f道:“君火之變化于無窮,總賴此相火之栽根于有地”,只有心腎各司其責,各安其位,才能共同維持兩臟正常生理功能,甚則整個機體功能的平衡協(xié)調(diào)[7]。

從經(jīng)絡(luò)理論來說,心腎同為少陰經(jīng),手少陰心經(jīng)與足少陰腎經(jīng)在胸中交接,兩經(jīng)相互聯(lián)系,相互影響,相互協(xié)調(diào),心腎兩經(jīng)在機體正常的生理活動中起著重要作用[8]。在傷寒論中,少陰病是指以心腎兩臟虛衰為特征的病證,在傷寒六經(jīng)病的過程中是發(fā)展到后期階段機體正氣衰退,病情較為危重,以心腎兩臟陽氣虛衰為主要病變機制,臨床多表現(xiàn)為全身虛寒性病癥[9,10]。其病變在于心腎兩臟,心主血脈,心陽有推動血液在脈道循環(huán)的作用,心陽不足,則推動無力,而心衰病的病理機制也正是心臟泵血功能障礙。腎主水,為水臟,腎陽為人體陽氣的根本,對機體各臟腑組織起著推動、溫煦作用,腎陽不足,氣化失司,不能溫化水液,則水氣泛濫,發(fā)為水腫。

綜上所述,對于心腎綜合征,在中醫(yī)學(xué)的角度去分析,心腎陽虛、水火不濟是主要病機特點,瘀血阻絡(luò)、水濕內(nèi)停是其主要病理結(jié)果。在眾多醫(yī)籍中有諸多對此病證的描述,在《素問·逆調(diào)論》中記載:“夫不得臥,臥則喘者,是水氣之客也……腎者水臟,主津液,主臥與喘也”[11]?！毒霸廊珪つ[脹》中提到:“夫所謂氣化者,即腎中之氣也,陰中無陽,則氣不能化,所以水道不通,溢而為腫”均論述了腎陽虛衰以致喘促、水腫以及心衰癥狀的發(fā)生[12]?！妒泪t(yī)得效方》中說道:“腎水枯竭,不能上潤,心火上炎,小便頻數(shù),白濁,陰痿弱”[13]。張仲景在《金匱要略·水氣病脈證并治》中說道:“心水者,其身重而少氣,不得臥,煩而躁,其人陰腫”[14],其論述了水飲內(nèi)停以致少氣身重、喘息不得臥、身重水腫等癥,以上文獻中記載的病證均與心衰的臨床表現(xiàn)相符,說明在中醫(yī)學(xué)中早有相關(guān)疾病的論治。

2 溫陽益氣化瘀利水法在心腎綜合征的應(yīng)用

心腎綜合征的病位在心、腎兩臟,病性為本虛標實之證,其發(fā)生主要是由于病程日久合并相關(guān)基礎(chǔ)疾病,病程日久損耗人體正氣,以致機體正氣虛損。從腎臟論治,腎陽主一身陽氣之本,腎陽不足可導(dǎo)致心陽不振,進而形成心腎陽虛之候[15]。腎陽虧虛,則溫煦失司,蒸化水氣失調(diào),氣不化水,可引起痰濁、水氣、瘀血等病理產(chǎn)物,水濕內(nèi)停,化濁生毒,代謝失司,以致血肌酐、尿素氮增高,實邪內(nèi)生,蓄積于體內(nèi),瘀滯脈絡(luò)而致發(fā)病。臨床表現(xiàn)為胸悶、氣喘、乏力、心悸、水腫等癥,其皆為水凌心肺、水氣泛濫之證,是心腎不交、陰陽升降失調(diào)、體內(nèi)動態(tài)失衡導(dǎo)致的癥候群,其治療方法應(yīng)在于溫陽益氣化瘀利水[16,17]。

由此可見,心腎陽氣兩虛、水火不濟、升降失調(diào)、血瘀水停是心腎綜合征的病機關(guān)鍵所在,故當以溫陽益氣、化瘀利水法治之。此病在臨床上以心腎陽虛、陽虛水泛為主要證候,概因多見于老年患者,臟腑功能逐漸衰弱,同時慢性心衰從開始時的氣虛、陰虛,日久發(fā)展為心陽虛,不能下溫腎水,腎陽虛衰,蒸騰水氣不利,氣不化水,水停為飲,則寒水泛濫,上壅心肺則喘促、胸悶、心慌,下溢肌膚則肢腫?！额愖C治裁·喘證》中提出:“肺為氣之主,腎為氣之根,肺主出氣,腎主納氣,陰陽相交,呼吸乃和”[18],故腎主水、主納氣的功能失司則會出現(xiàn)尿少水腫、氣喘聲微等證候。心腎綜合征早期以心系癥狀多見,心之陽氣不足,推動血脈不利,以致泵血無力,且心陽不降,無以溫煦腎水,蒸化水氣不利,以致水濕內(nèi)停,凌心射肺,而見胸悶、氣喘、水腫、乏力等癥[19]。

在心腎綜合征治療方面,根據(jù)患者胸悶、氣喘、乏力、心悸、水腫等臨床癥狀,綜合舌苔、脈象,總結(jié)出心腎綜合征的病機關(guān)鍵為心腎陽虛、血瘀水停,治療當以益氣溫陽、活血利水為原則,自擬溫陽益氣、化瘀利水方:黃芪30 g,人參20 g,丹參30 g,炮附片6 g,茯苓15 g,白術(shù)15 g,澤瀉9 g,桂枝9 g,紅花15 g,益母草30 g,葶藶子9 g,炙甘草6 g。溫陽益氣法可增強機體的抗氧化功能,活血化瘀之法可改善機體的氧化損失,延緩心腎纖維化過程及機體炎性免疫反應(yīng),為降低氧化應(yīng)激、改善心腎功能帶來新的方法。溫陽益氣、化瘀利水方中重用黃芪、人參,兩味均有大補元氣、益氣健脾、利水消腫之效,共為君藥;炮附片、桂枝均為溫陽之品,有溫腎助陽、化氣行水之功,且桂枝還有平?jīng)_降逆的作用,共為臣藥;丹參、益母草、紅花活血化瘀,白術(shù)、茯苓、澤瀉、葶藶子均歸脾經(jīng),共達化濕健脾、活血行水之功,共為佐藥;甘草調(diào)和諸藥,是為使藥。全方配伍嚴密,組方優(yōu)良,共奏溫陽益氣、化瘀利水之功,從而改善心腎功能,并起到抗氧化應(yīng)激反應(yīng)的作用[20]。

在現(xiàn)代藥理學(xué)研究中,黃芪具有顯著的正性肌力作用,可增加心肌收縮力及改善心臟舒張功能,有效保護心肌細胞,增強心肌抗氧應(yīng)激能力,抑制心肌細胞凋亡,降低肺動脈壓,促進周圍血管擴張,擴張冠狀動脈,有效防治和改善動脈粥樣硬化。相關(guān)研究表明,黃芪還可以調(diào)節(jié)尿蛋白,保護腎臟組織,改善腎功能,延緩靶器官受損[21]。附片具有強心、利尿、抗心律失常的作用,可明顯提高心肌收縮力,提高心輸出量及心肌收縮力的作用,同時有減少腎小球凋亡,降低腎臟病理損害,提高機體免疫力等藥理作用[22],同時有相關(guān)研究表明,附子湯可以提高心肌供血量,改善心肌細胞對缺血、缺氧的耐受性等作用。茯苓含有茯苓多糖、乙酸茯苓酸、蛋白質(zhì)、茯苓酸、脂肪等有效成分,有提高心肌收縮力的作用,同時對腎源性水腫及心源性水腫患者利尿作用尤為明顯。茯苓素是茯苓利尿的有效成分,化學(xué)結(jié)構(gòu)與醛固酮拮抗劑相似,可與醛固酮競爭性地結(jié)合醛固酮受體,拮抗醛固酮的活性,提高尿中鈉離子比鉀離子的比例,從而產(chǎn)生利尿作用[23]。白術(shù)內(nèi)含有蒼術(shù)醇、蒼術(shù)酮等有效成分,相關(guān)研究證實,白術(shù)具有顯著及持續(xù)的利尿消腫的作用,其機制可能與抑制相關(guān)離子的重吸收,增加鈉、氯等離子的排泄有關(guān)[24]。葶藶子具有利尿,強心,增加心排血量,保護腎功能等作用。桂枝能擴血管、抗凝、抗血小板聚集、增加冠狀動脈血流,有改善冠狀動脈循環(huán),增加冠脈營養(yǎng)血流量等作用,相關(guān)研究表明,桂枝具有溫通心陽、推動血行的作用,是治療冠心病心力衰竭的有效藥物[25]。

3 典型醫(yī)案

劉某,男性,66歲。因反復(fù)胸悶、氣喘6年,再發(fā)加重2 d入院。患者6年前活動后出現(xiàn)胸悶、氣喘不適,位于心前區(qū),活動后加重,伴雙下肢膝關(guān)節(jié)下指凹性水腫,就診于當?shù)蒯t(yī)院,行相關(guān)檢查后明確診斷為“冠心病,心力衰竭”,經(jīng)相關(guān)藥物治療后好轉(zhuǎn)出院;6年來上述癥狀間斷發(fā)作,口服相關(guān)藥物后可好轉(zhuǎn)。5 d前患者勞累后胸悶、氣喘癥狀再發(fā)加重,伴端坐呼吸、夜間陣發(fā)性呼吸困難,雙下肢膝關(guān)節(jié)下指凹性水腫,大便尚可,近日小便量明顯減少。既往有高血壓病病史多年,否認原發(fā)性腎病病史,入院前應(yīng)用“硝苯地平緩釋片控制血壓。

體格檢查:T:36.5 ℃ P:98次/min,R:25次/min,BP:150/90 mm Hg(1 mm Hg≈0.133 kPa)。舌質(zhì)暗淡,苔薄白,脈細數(shù)?？诖阶辖C,雙肺呼吸音粗,雙下肺可聞及濕性啰音。心率98次/min,律齊,各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。雙下肢膝關(guān)節(jié)下指凹性水腫。NT-ProBNP:6536.20 ng/ml,心肌酶:CK:105.7 U/L,CK-MB:54.2 U/L,LDH:286.7 U/L,HDBH:292.3 U/L;血鉀:5.8 mmol/L,腎功能:尿素氮20.1 mmol/L,肌酐369.5 μmol/L,尿酸520.6 μmol/L。心電圖:竇性心律,II、III、avF導(dǎo)聯(lián)ST-T改變;胸片:兩肺紋理增多、紊亂,肺門影增粗,心影增大。

患者入院診斷為急性心力衰竭合并腎功能不全,考慮心腎綜合征,入院后西醫(yī)給予擴冠、抗血小板聚集、利尿、控制血壓、改善腎功能等對癥治療后癥狀未見明顯緩解,經(jīng)中醫(yī)辨證分析,診斷為心衰(心腎陽虛、血瘀水停證),自擬溫陽益氣、化瘀利水方:黃芪30 g,人參20 g,丹參30 g,炮附片6 g,茯苓15 g,白術(shù)15 g,澤瀉9 g,桂枝9 g,紅花15 g,益母草30 g,葶藶子9 g,炙甘草6 g。經(jīng)7劑益氣溫陽、活血利水方煎服后,患者胸悶、氣喘等癥狀明顯減輕,復(fù)查NT-ProBNP、心肌酶、腎功能等相關(guān)指標明顯好轉(zhuǎn)。

4 小結(jié)

目前,臨床常見的心腎綜合征是在心力衰竭的基礎(chǔ)上出現(xiàn)腎功能不全,其早期治療極為關(guān)鍵,當出現(xiàn)腎功能不全時,易導(dǎo)致利尿劑抵抗,加重水鈉潴留,進而加重心衰,其后導(dǎo)致腎灌注進一步降低,腎功能衰竭進一步加重,從而形成惡性循環(huán)。西醫(yī)治療心腎綜合征以對癥治療為主,在一定程度可緩解心力衰竭及腎功能不全等相關(guān)癥狀,但對患者腎功能衰竭遠期療效欠佳,且在對癥治療過程中血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑或血管緊張素受體拮抗劑、利尿劑等藥物有加重腎功能不全的風險,從而進一步加重患者心腎功能負擔[26]。中醫(yī)學(xué)從辨證論治出發(fā),根據(jù)患者的中醫(yī)證候,綜合患者舌苔、脈象,四診合參,歸納出心腎綜合征的病機關(guān)鍵為心腎陽虛、血瘀水停,以溫陽益氣、化瘀利水為治療原則,將中西醫(yī)治療進一步有效地結(jié)合,為心腎綜合征的治療提供了新靶點、新方案,在臨床中有較好的治療效果,值得在臨床推廣。