前列腺水蒸氣消融術治療良性前列腺增生癥的研究進展*

張?zhí)K陽 綜述,張 凱,唐志廣,劉宏岳,金 珊 審校

(天津中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院泌尿外科,天津 300381)

良性前列腺增生癥(BPH)是老年男性的常見疾病,也是嚴重影響生活質(zhì)量的下尿路癥狀(LUTS)的主要原因[1],其會隨著患者年齡的增長而逐漸加重。隨著我國人口老齡化的到來,BPH/LUTS對公共衛(wèi)生保健系統(tǒng)來說是一個重大的社會經(jīng)濟負擔。目前,BPH的治療包括保守治療(觀察等待和改變生活方式)、藥物治療和外科治療。藥物治療僅可短期緩解癥狀,并存在體位性低血壓、異常射精、勃起功能障礙等不良反應[2]。手術干預是BPH的主要治療方法,經(jīng)尿道前列腺電切術(TURP)仍被認為是治療BPH手術的“金標準”。但是,該手術通常需要使用全身或脊椎麻醉,并可能導致一些并發(fā)癥,如出血、尿路狹窄、尿失禁、勃起功能障礙和逆行射精,從而導致較差的生活質(zhì)量[3]。與TURP相比,前列腺微創(chuàng)外科治療(MIST)提供了一種潛在的治療選擇,旨在緩解癥狀,降低圍手術期風險和發(fā)病率,對勃起和射精等性功能無負面影響。前列腺水蒸氣消融術是一種新型的MIST療法,該技術使用對流水蒸氣熱消融前列腺,獲得了越來越多的關注和良好的結果[4]。本文從有效性、安全性等方面對前列腺水蒸氣消融術進行了綜述。

1 前列腺水蒸氣消融術概述

1.1手術原理 前列腺水蒸氣消融術是基于水的熱力學性質(zhì)開發(fā)的,其將水蒸氣作為熱能的載體,通過對流射頻水蒸氣熱能消融前列腺組織來緩解LUTS[5]。前列腺水蒸氣消融術涉及的設備包含一個射頻發(fā)生器和經(jīng)尿道輸送裝置,其中射頻發(fā)生器主要功能包括產(chǎn)生射頻能量將無菌水加熱成蒸氣,監(jiān)測注入的生理鹽水量以防止膀胱過度充盈;輸送裝置是一種一次性使用的器械,通過18號可伸縮針輸送蒸氣。針頭周圍有12個小孔,以120°間隔開,以允許水蒸氣在周圍均勻、可控地擴散。103 ℃的水蒸氣經(jīng)尿道注入前列腺治療區(qū)。水蒸氣的注入壓力略高于間隙壓力,以便于蒸氣通過對流快速擴散通過細胞間隙。當水蒸氣在體溫下與組織接觸時冷凝成液態(tài),并將能量傳遞到治療區(qū)組織的細胞外膜上,隨后導致治療區(qū)內(nèi)的細胞瞬間壞死,并留下1.5～2.0 cm的球形燒蝕區(qū)[6-7]。

1.2操作方法 將輸送裝置經(jīng)尿道插入,然后將可伸縮的針以10.25 mm的固定深度插入前列腺靶向治療區(qū)域。最初從距膀胱頸部遠段1 cm處的3點鐘和9點鐘方向開始,如果存在前列腺中葉增生突入膀胱內(nèi),則從膀胱內(nèi)突出物遠端1 cm處開始,向組織內(nèi)注射0.5 mL水蒸氣,每次注射持續(xù)9 s。隨后,將針頭縮回并重新定位在距離前一注射部位1 cm遠的位置,直到精阜近端。每葉注射的次數(shù)可以根據(jù)前列腺的長度決定,以及是否存在前列腺中葉增生。平均而言,在每次治療中使用4.5～4.6次注射[8]。前列腺水蒸氣消融術的目的是在膀胱頸和精阜之間,順著前列腺尿道方向并平行于尿道坡度,在每個側葉或中葉形成一個連續(xù)的、重疊的熱損傷[9]。

1.3熱傳遞方式 對流是前列腺水蒸氣消融術的熱量傳遞方式,這與經(jīng)尿道前列腺針刺消融術(TUNA)和經(jīng)尿道微波熱療(TUMT)中使用的傳導不同。對流熱傳遞是利用水蒸氣在組織中的物理運動,沒有明顯溫度梯度。傳導熱傳遞是由2個不同溫度的粒子在2個不同表面之間的微觀碰撞引起的,存在明顯的溫度梯度。因此,傳導熱療需要更高的能量沉積、更長的治療時間,以誘導組織壞死[10]。與TUNA(20 kJ)、TUMT(86 kJ)和其他各種激光消融技術(250 kJ)相比,前列腺水蒸氣消融術每次只需較少的能量(4 kJ)就能在前列腺增生組織中導致細胞壞死。前列腺水蒸氣消融術還具有獨特的靶向治療能力,因為水蒸氣具有在細胞之間流動的特性,但其密度比前列腺葉間分隔、前列腺包膜、外科包膜、尿道、膀胱頸和尿道外括約肌區(qū)域的天然膠原屏障密度低,因此無法突破這些屏障[6,11]。與傳導熱療不區(qū)分前列腺內(nèi)自然邊界不同,該特性避免了所需治療區(qū)域外的熱損傷。因此,前列腺水蒸氣消融術具有快速、高效、靶向治療的優(yōu)點。

2 核磁共振成像(MRI)在前列腺水蒸氣消融術中的作用

MRI已被用來評估前列腺水蒸氣消融術誘導的組織損傷所致的前列腺體積減小。DIXON等[12]研究顯示,一個由30例男性患者組成的隊列中,在前列腺水蒸氣消融術后3個月,93%的患者表現(xiàn)熱消融損傷消退,前列腺總體積減小26%。體積減小僅限于移行區(qū),對周圍其他區(qū)域無影響。在另一個65例患者的隊列中,MYNDERSE等[13]在前列腺水蒸氣消融術治療后1周及1、3、6個月后通過增強MRI證實了熱消融損傷的持久性,術后6個月時,前列腺總體積和移行區(qū)體積分別減少了28.9%和38%,隨著時間的推移,熱消融過的組織逐漸減小,6個月時減少了95.1%,僅2例患者出現(xiàn)治療區(qū)域外的消融性病變,其原因可能是水蒸氣被注射到移行區(qū)外。MRI顯示了前列腺水蒸氣消融術良好的解剖安全性。該研究中,每次注射的平均消融損傷為1.7 cm3。

3 臨床研究

DIXON等[14]對65例患者隨訪2年時發(fā)現(xiàn),術后1個月時國際前列腺癥狀評分(IPSS)、生活質(zhì)量(QoL)評分、最大尿流率(Qmax)、良性前列腺增生影響指數(shù)(BPH Ⅱ)、殘余尿量(PVR)和國際勃起功能指數(shù)(IIEF)均有改善,且改善程度在術后3個月時達到最大,并維持到術后2年,其中,IPSS、QoL評分和PVR分別改善了55.7%、59.0%和19.8%,而Qmax和IIEF則改善了44.6%和30.5%。ROEHRBORN等[15]對53例患者隨訪12個月時發(fā)現(xiàn),前列腺水蒸氣消融術使BPH癥狀得到明顯緩解。

2020年,JOHNSTON等[16]進行了關于前列腺水蒸氣消融術的前瞻性研究,并對210例患者隨訪12個月,其中包括25例間歇導尿或留置導尿患者。與術前相比,PVR顯著降低了33%,且術后IPSS、QoL、Qmax、IIEF均得到顯著改善,并維持了12個月。這項前瞻性研究認為,腺體大于80 mL或有尿潴留的男性患者可考慮使用前列腺水蒸氣消融術。BOLE等[17]在2020年發(fā)表了一項涉及182例患者的單中心回顧性研究,其中47例前列腺體積大于80 mL(平均119 mL),其余135例小于80 mL(平均49 mL),結果顯示,2組術后指標均較術前顯著改善。該研究雖然隨訪時間只有3個月,但其結果反映了前列腺水蒸氣消融術對大前列腺的適用性。

MCVARY等[18]進行了一項前瞻性、多中心、雙盲、隨機對照試驗,其中197例患者按2∶1比例隨機分為治療組和假手術組,結果顯示,治療組術后2周繼發(fā)于BPH的LUTS得到明顯改善,且前列腺水蒸氣消融術后5年,IPSS下降了48.0%,QoL評分下降了45.0%,Qmax改善了44.0%,BPH Ⅱ下降了48.0%,并且再手術率穩(wěn)定在4.4%。FERNANDEZ-GUZMAN等[19]發(fā)表了一項前瞻性多中心研究,共涉及5家醫(yī)院,包括137例患者,其中64例為前列腺中葉增生,10例為尿潴留,且最大的前列腺達130 g。該研究結果顯示,患者術后3、12個月時IPSS、Qmax和QoL評分顯著改善,前列腺體積在3個月時減少了35.42%。

4 并發(fā)癥

前列腺水蒸氣消融術有良好的安全性。DIXON等[14]研究發(fā)現(xiàn),大多數(shù)(75%)患者在術后30 d內(nèi)出現(xiàn)輕中度并發(fā)癥,其可在幾天至4周內(nèi)消失,這些并發(fā)癥大多為Clavien-Dindo Ⅰ級或Ⅱ級,包括尿潴留(33.8%)、排尿困難(21.5%)、尿急(20%)、血尿(13.8%)和尿路感染(20%)。該研究中僅有1例患者出現(xiàn)3次Clavien-Dindo Ⅲb并發(fā)癥(血尿、尿頻、尿潴留),最終在42 d時行TURP手術,且2年隨訪結果顯示,3例出現(xiàn)與手術相關的嚴重并發(fā)癥。有研究顯示,1例受試者在治療6個月后經(jīng)歷了2次不良事件,包括膀胱頸攣縮和膀胱結石;另1例受試者在后續(xù)膀胱鏡檢查后出現(xiàn)尿膿毒血癥[15]。研究顯示,前列腺水蒸氣消融術后并發(fā)癥發(fā)生率很低,包括排尿困難(16.9%)、血尿(11.8%)、尿頻和尿急(5.9%)、急性尿潴留(3.7%)和尿路感染(3.7%),這些并發(fā)癥大多在3周內(nèi)消失[18]。

5 優(yōu) 勢

前列腺水蒸氣消融術主要使用口服鎮(zhèn)靜藥,可在門診短時間內(nèi)(平均8 min)完成[20]。DIXON等[14]研究中,79%的患者使用口服鎮(zhèn)靜藥,21%的患者需要采用靜脈鎮(zhèn)靜。MCVARY等[18]研究中,69%的患者使用口服鎮(zhèn)靜藥,10%的患者需要采用靜脈鎮(zhèn)靜,21%的患者使用前列腺阻滯麻醉進行手術。JOHNSTON等[16]研究中,36.7%的患者使用全身麻醉,其余的為局部麻醉。由于BPH患者很多是高齡或伴有其他系統(tǒng)嚴重疾病,患者無法承受長時間手術所需的全身麻醉或脊椎麻醉。前列腺水蒸氣消融術大多可以通過口服鎮(zhèn)靜藥并在短時間內(nèi)完成,避免了長時間的全身麻醉帶來的風險。

前列腺水蒸氣消融術在改善BPH所致的LUTS方面具有較好的效果。GUPTA等[21]進行了一項為期3年的隊列研究,對前列腺水蒸氣消融術和前列腺癥狀藥物治療(MTOPS)進行了比較,其中MTOPS為接受多沙唑嗪、非那雄胺或二者聯(lián)合治療。研究結果顯示,前列腺水蒸氣消融術與2種藥物聯(lián)合治療相比,癥狀評分方面無明顯差異;與單一藥物治療相比,前列腺水蒸氣消融術的療效更好;與前列腺水蒸氣消融術相比,藥物治療組的臨床進展快5倍。提示前列腺水蒸氣消融術可作為藥物治療的替代,從而減少藥物治療引起的不良反應和控制疾病進展。

與其他的MIST如微創(chuàng)前列腺懸擴術或前列腺動脈栓塞術不同,前列腺中葉增生(包括突入膀胱內(nèi))患者也可以用前列腺水蒸氣消融術治療。有研究顯示,58例接受了前列腺中葉增生相關治療的患者病情得到改善,與未發(fā)現(xiàn)中葉增生的患者相似,且5年隨訪結果顯示,有10例患者行再次手術治療,其中7例為前列腺中葉增生但未接受相關治療,提示對前列腺中葉增生進行治療可取得更持久的效果[14-15,17-18]。

前列腺水蒸氣消融術最吸引人的優(yōu)勢是對性功能無影響,這一點通常是其他手術治療的弊端。DIXON等的前瞻性研究顯示,患者2年后射精和勃起功能較基線時無明顯變化[14]。MCVARY等[18]研究顯示,接受藥物治療的患者出現(xiàn)了性欲下降和性功能障礙,而前列腺水蒸氣消融術對性功能無負面影響,而且,前列腺水蒸氣消融組IIEF評分改善了7.6%[15]。其原因可能是前列腺水蒸氣消融術治療局限于移行區(qū)內(nèi),從而避免了對參與射精和勃起的周圍結構的損傷。目前,因前列腺水蒸氣消融術導致的勃起或射精功能障礙的病例報道較少見。而因TURP引起的勃起功能障礙發(fā)生率為4%～40%[22-23]。

6 小結與展望

目前,關于前列腺水蒸氣消融術研究雖然較多,但隨機對照試驗數(shù)量有限,且隨訪時間較短,最長的隨訪期為5年。此外,前列腺水蒸氣消融術的一些不足要歸因于既往研究中的患者選擇,納入患者僅限于前列腺為30～80 g的患者,排除了尿潴留或尿路感染史患者。DARSON等[24]采用前列腺水蒸氣消融術成功地處理了高達183 g的巨大前列腺。FERNANDEZ-GUZMAN等[19]采用前列腺水蒸氣消融術治療的前列腺最大達131 g。BOLE等[17]采用前列腺水蒸氣消融術對BPH、尿潴留患者進行了治療,其中47例患者前列腺大于80 g,10例為尿潴留患者。雖然有大體積前列腺和尿潴留患者的研究,但仍需更多的研究證明前列腺水蒸氣消融術的普適性。前列腺水蒸氣消融術有很多優(yōu)勢,但無法進行組織病理檢查。有研究在TURP術后進行組織病理檢查時發(fā)現(xiàn),前列腺癌檢出率為1.4%[25]。

前列腺水蒸氣消融術是治療BPH/LUTS的新技術,其簡單、便捷、學習周期短。越來越多的研究表明,前列腺水蒸氣消融術是一種安全、有效和持久的治療方法。美國泌尿外科協(xié)會已將前列腺水蒸氣消融術列入前列腺體積小于80 mL患者的手術管理指南中[26]。前列腺水蒸氣消融術可在門診進行,無需使用全身或脊椎麻醉,而且對性功能無明顯影響,已成為許多高齡或需要保留性功能患者的理想選擇。