針刺結合低頻重復經(jīng)顱磁刺激治療腦卒中后上肢功能障礙36 例

余 澤

(武警浙江省總隊醫(yī)院康復中心·浙江 杭州 310051)

腦卒中是神經(jīng)系統(tǒng)的常見多發(fā)病,腦卒中發(fā)生后,因大腦組織損傷的部位和程度不同而引發(fā)不同的癥狀,其中最常出現(xiàn)的是運動功能障礙,導致患者活動能力以及日常生活能力明顯下降[1]。相對于下肢,上肢包含了更多精細復雜的運動功能,恢復難度更大。因此,如何有效促進腦卒中患者上肢運動功能恢復是重點研究方向之一。隨著現(xiàn)代醫(yī)學的發(fā)展,人們越來越重視生活質量,及時有效的康復訓練可加速康復進程[2]。近年來,鏡像療法、虛擬現(xiàn)實技術、功能性電刺激技術、肌電生物反饋療法等新興康復手段相繼問世,得到越來越多應用[3]。針刺作為腦卒中后遺癥治療的替代和補充療法,與現(xiàn)代康復技術結合可明顯改善腦卒中后肢體功能障礙,效果令人滿意[4-5]。本研究對照觀察了在常規(guī)藥物及基礎康復治療基礎上,針刺聯(lián)合低頻重復經(jīng)顱磁刺激對腦卒中患者上肢運動功能障礙的改善,報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 72例本院治療的腦卒中后上肢功能障礙患者,采集時間為2019年11月—2022年10月,隨機(數(shù)字表法)分組。觀察組36例,男22例,女14例;平均年齡(58.9±6.7)歲;平均病程(48.3±13.5) d;疾病類型:腦梗死26例,腦出血10例;發(fā)病部位:左側17例,右側19例。對照組36 例,男23例,女13例;平均年齡(57.6±6.4)歲;平均病程(47.5±12.7) d;疾病類型:腦梗死28例,腦出血8 例;發(fā)病部位:左側19例,右側17例。2 組患者一般資料差異不顯著(P>0.05)。

1.2 診斷標準 西醫(yī)診斷參照《各類腦血管疾病診斷要點》中的腦梗死和腦出血診斷標準[6],且均經(jīng)影像學證實。中醫(yī)診斷參照文獻[7]標準。

1.3 納入標準 1)符合診斷標準;2)首次發(fā)病,2 周<病程≤3 個月;3)生命體征穩(wěn)定;4)40歲<年齡≤75歲;5)上肢Brunnstrom 分期≥Ⅱ 期;6)患者和家屬知情同意。

1.4 排除標準 1)伴有上肢外傷或上肢疾患史者;2)伴有心、肺、肝、腎等重要器官功能異常者;3)存在認知功能障礙者;4)裝有心臟起搏器、人工耳蝸或體內存有其他金屬異物者;5)有針刺禁忌癥者;6)暈針者。

2 方法

2.1 治療方法 2 組患者均予以常規(guī)藥物及基礎康復治療。常規(guī)藥物治療包括控制血壓、血糖、血脂、改善循環(huán)、營養(yǎng)神經(jīng)等?；A康復治療主要包括①患側上肢的良肢位擺放:包括床上、輪椅(椅子)及立位時的上肢體位擺放;②日常上肢康復訓練:包括加大上肢關節(jié)的活動范圍和增強上肢肌力的作業(yè)訓練;每天1 次,每周5 次,每次40 min,持續(xù)4 周。在此基礎上,對照組予重復經(jīng)顱磁刺激療法:YRD CCY-Ⅰ型磁刺激儀為武漢依瑞德醫(yī)療設備新技術有限公司生產(chǎn)。治療前首先通過患者健側上肢測定其靜息運動閾值并確認其健側大腦半球M1區(qū),然后利用鏡像對稱的方法確定損傷側大腦半球的M1區(qū);治療時囑患者全身放松,取仰臥位,頭部固定不動,將磁刺激線圈與患者顱骨表面相切,線圈中心對準健側初級運動皮質區(qū)(M1區(qū)),刺激頻率調節(jié)為1 Hz,刺激強度為健側半球靜息運動閾值的90%,每個序列持續(xù)刺激10 s,間歇2 s,重復100個序列,刺激時長為20 min。每天刺激1次,每周5次,持續(xù)治療4周。觀察組在對照組基礎上聯(lián)合針刺療法:頭針選取百會、前神聰穴和患側頂顳前斜線;體針選取患側肩髃、臂臑、肘髎、曲池、手三里、外關、陽溪、合谷;常規(guī)消毒后,針刺百會、前神聰、患側頂顳前斜線,針與皮膚呈15°～20°角刺入帽狀腱膜下,進針深度約為40 mm,得氣后行快速捻轉手法,速度保持在200 r/min左右,采用長時間留針間斷行針法,每隔10 min行1次捻轉手法;體穴針刺得氣后施以平補平瀉法,每次20 min,每天1 次,每周6 次,持續(xù)治療4 周。

2.2 療效標準 顯效:FMA-UE評分較治療前升高40%～50%,上肢障礙顯著改善;有效:FMA-UE評分較治療前升高30%～40%,上肢障礙改善;無效:未達上述標準。

2.3 觀察指標 1)采用Fugl-Meyer上肢運動功能量表(FMA-UE)[8]評估上肢運動功能,量表共有33個項目,各項最低分為0分,最高分為2 分。0分表示不能完成某一動作,1分表示部分完成,2分表示順利完成,滿分為66分,分數(shù)越高,代表患者上肢功能恢復越好。2)上肢運動能力定量測試:采用Wolf 運動功能測試量表評分(WMFT)[9]定量評價患者上肢的運動能力,動作的設計由簡單到復雜,包括近端和遠端關節(jié),測試動作的質量和動作速度,由15 個項目組成,均進行當場計時和動作質量評分,分為6 個等級,最低分為0 分,最高分為5 分,滿分為75 分,分數(shù)越高,代表患者上肢運動能力恢復得越好。3)日常生活活動能力:改良Barthel指數(shù)[10]評估患者的日常生活活動能力,該量表包括進食、洗澡、穿衣、修飾、如廁等10 個項目,每項任務按患者依賴程度分為完全依賴、最大幫助、中等幫助、最小幫助、完全獨立5 個等級,每項任務及等級都有各自相對應的評分?？偡种禐?00 分,≥60 分為生活基本自理,41～59分為中度功能障礙,生活需要幫助,21～40分為重度功能障礙,生活依賴明顯,≤20分為生活完全依賴。

2.4 統(tǒng)計學方法 數(shù)據(jù)處理使用SPSS 20.0軟件,計數(shù)資料與計量資料比較分別用χ2檢驗和t檢驗,P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

3 結果

3.1 針刺聯(lián)合低頻重復經(jīng)顱磁刺激治療腦卒中上肢運動功能障礙患者的療效 見表1。

表1 2 組患者療效比較[例(%)]

3.2 針刺聯(lián)合低頻重復經(jīng)顱磁刺激對腦卒中上肢運動功能障礙患者上肢運動功能和運動能力的改善 見表2。

表2 2 組患者治療前后FMA-UE、WMFT評分比較分)

3.3 針刺聯(lián)合低頻重復經(jīng)顱磁刺激對腦卒中上肢運動功能障礙患者日常生活活動能力的改善 見表3。

表3 2 組患者治療前后改良Barthel指數(shù)比較分)

4 討論

腦卒中常伴發(fā)不同程度的肢體運動障礙,上肢運動功能恢復相對滯后于下肢,是康復治療的難點[11-12]。主要是由于中樞系統(tǒng)的神經(jīng)功能損害而失去了對運動系統(tǒng)的調控,肌張力和肌群間的協(xié)調性出現(xiàn)異常,而致運動功能障礙的發(fā)生[13]。重復經(jīng)顱磁刺激是一種非侵入性的新技術,可促進大腦突觸間的相互聯(lián)系,誘發(fā)腦皮質的可塑性變化,進而促進肢體運動功能恢復,增加腦組織血管的血流量,減少腦細胞凋亡及腦水腫的發(fā)生,進而改善神經(jīng)功能缺損狀況[14]。研究證實,頻率不同的重復經(jīng)顱磁刺激均可調節(jié)中樞神經(jīng)遞質代謝,激發(fā)受損神經(jīng)自我修復[15],但有研究指出,某些患者在接受高頻治療時可能會出現(xiàn)頭暈、耳鳴、癲癇等不良反應[16]。為此,本文選取低頻重復經(jīng)顱磁刺激,通過刺激健側半球改變患側局部腦血流,從而改善腦卒中后患者的上肢運動功能;但單純應用重復經(jīng)顱磁刺激治療,效果仍不夠理想。

本病屬中醫(yī)“中風”“偏枯”“偏風“身偏不用”等范疇,多因正氣虛弱,陰陽失衡,氣血上逆,痰火相擾,清竅瘀阻,絡脈不通,筋脈失于濡養(yǎng)而致半身不遂。針刺是祖國醫(yī)學重要的組成部分,是腦卒中中醫(yī)康復治療的主要方法,具有平衡陰陽,調氣活血,疏通經(jīng)絡,療癱起廢的功效。本文所選頭穴百會、前神聰、頂顳前斜線通督醒神開竅,疏通腦絡;體穴肩髃、臂臑、肘髎、曲池、手三里、外關、陽溪、合谷調和氣血,理氣化痰,活血化瘀,通經(jīng)活絡,舒利關節(jié),濡養(yǎng)筋脈,故用于肩臂攣痛、上肢痿痹不遂效果顯著。諸穴相合,頭體針共奏醒腦開竅,活血祛瘀,舒筋活絡之功?，F(xiàn)代研究證實,針刺能有效促進腦血管側支循環(huán)的建立,增加腦組織血液供應,改善血液流變性,調節(jié)腦血管神經(jīng)遞質,提高抗氧化活性,抗自由基損傷,調節(jié)腦血管疾病的相關蛋白表達,促進內源性神經(jīng)干細胞再生,增加神經(jīng)可塑性,減少神經(jīng)細胞繼發(fā)性死亡,促進神經(jīng)組織再生,并可不同程度激活受損腦細胞,促進腦內功能重組及中樞與周圍神經(jīng)的聯(lián)系,以實現(xiàn)對低位中樞的調控,最終達到減輕腦組織損傷,促進受損腦細胞和神經(jīng)細胞恢復,改善中風患者肢體運動功能,恢復患者隨意自主生活能力的效果[17-18]。

本研究結果顯示:治療后2 組患者FMA-UE評分、WMFT評分、改良Barthel指數(shù)均顯著高于治療前(P<0.05);且治療后觀察組與對照組相比FMA-UE評分、WMFT評分、改良Barthel指數(shù)顯著提高(P<0.05);觀察組療效優(yōu)于對照組,總有效率明顯提高(P<0.05)。說明針刺療法結合低頻重復經(jīng)顱磁刺激治療 腦卒中上肢功能障礙臨床效果顯著,更利于患者上肢運動功能和能力的恢復,增強日常生活活動能力。兩種療法協(xié)同發(fā)揮作用,使療效得到了明顯提升。其遠期療效有待進一步觀察。