頭體針聯(lián)合個(gè)體化作業(yè)療法對腦卒中上肢痙攣性偏癱患者肢體運(yùn)動功能重塑的影響

俞麗燕,盛有根,張 劍

(浙江省金華市人民醫(yī)院·浙江 金華 321000)

腦卒中上肢痙攣性偏癱是由于患者的腦內(nèi)動脈受損,腦部血流供給異常,局部腦組織缺氧或受到壓迫造成高級中樞運(yùn)動神經(jīng)元損傷和壞死,出現(xiàn)脊髓神經(jīng)控制下以痙攣為基礎(chǔ)病態(tài)的運(yùn)動模式[1]?；颊呱现∪籂繌埛瓷涞呐d奮性增高,引起手的局部肌群屈伸功能失調(diào),臨床可見手指關(guān)節(jié)僵直畸形,手肘屈伸不利等協(xié)同運(yùn)動障礙癥狀,嚴(yán)重妨礙上肢功能活動的完成,尤其是手部精細(xì)活動受限,給患者工作和生活帶來嚴(yán)重影響。臨床上西醫(yī)針對腦卒中后出現(xiàn)的上肢痙攣性偏癱患者主要采取藥物營養(yǎng)腦神經(jīng),康復(fù)訓(xùn)練糾正異常運(yùn)動模式和電刺激療法緩解肌肉緊張度等治療,雖可緩解上肢肌肉痙攣,但仍無法有效恢復(fù)手部精細(xì)動作的功能,治療效果常未達(dá)到患者及家屬預(yù)期。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為腦卒中上肢痙攣性偏癱病位主要在腦和肩手部,多因氣血逆亂沖犯腦竅,腦髓脈絡(luò)痹阻,臟腑功能失司,氣血化生不足,使得筋失濡養(yǎng)而拘急,其治療一方面從腦出發(fā)可采用頭針養(yǎng)腦充髓、醒腦開竅,另一方面從經(jīng)筋出發(fā)采用體針和康復(fù)療法舒筋緩急、通利關(guān)節(jié)[2]。據(jù)此,本研究選用頭體針聯(lián)合個(gè)體化作業(yè)療法治療腦卒中上肢痙攣性偏癱患者,探究傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)聯(lián)合現(xiàn)代康復(fù)醫(yī)學(xué)的優(yōu)勢及協(xié)作機(jī)理,報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取110例本院收治的腦卒中上肢痙攣性偏癱患者為觀察對象,病例收集時(shí)間為2021年4月—2022年10月,按隨機(jī)數(shù)字表分為觀察組和對照組,各55 例。兩組一般資料比較,均衡可比(P>0.05)。見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

表1 兩組患者基線資料比較

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 符合《中國各類主要腦血管病診斷要點(diǎn)(2019)》[3]中關(guān)于腦卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn),經(jīng)頭顱CT、MRI掃描發(fā)現(xiàn)出血性病灶區(qū)或缺血半暗帶,腦血管造影檢查顯示存在高密度征。上肢痙攣性偏癱的診斷依據(jù)《腦卒中康復(fù)臨床路徑》[4]中關(guān)于腦卒中上肢痙攣性偏癱的診斷標(biāo)準(zhǔn)。中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)符合《中醫(yī)內(nèi)科常見病診療指南》[5]中關(guān)于卒中上肢偏癱的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 1)符合以上診斷標(biāo)準(zhǔn)者;2)年齡≤80歲;3)腦卒中為初次發(fā)病,單側(cè)偏癱并處于恢復(fù)期;4)可維持坐姿平衡完成頭體針和個(gè)體化作業(yè)治療;5)生命體征平穩(wěn),能夠配合醫(yī)生進(jìn)行治療,完成相關(guān)診療項(xiàng)目和評分量表評定;6)入組治療前1個(gè)月內(nèi),未使用肌松劑和鎮(zhèn)靜劑等藥物;7)家屬簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 1)合并腦瘤、顱內(nèi)占位性病變同時(shí)伴有意識和認(rèn)知障礙者;2)因肩周炎、骨關(guān)節(jié)疾病、上肢外傷、感染和周圍血管病變等其他因素導(dǎo)致的上肢運(yùn)動功能障礙者;3)聽覺、視覺及認(rèn)知功能受損,無法配合完成相關(guān)評分量表評定者;4)不配合針刺治療者;5)無法耐受針刺治療,未能完成頭體針治療方案者;6)觀察期間發(fā)生再次腦卒中,需暫停頭體針治療方案者。

2 方法

2.1 治療方法 兩組均依照《腦卒中康復(fù)臨床路徑》[4]給予常規(guī)腦卒中后的康復(fù)治療,合并慢性疾病者給予對癥治療措施,如個(gè)性化調(diào)血脂、降血壓、控制血糖和保護(hù)心肌等,輔以腦蛋白水解物片(西安迪賽生物藥業(yè)有限責(zé)任公司,規(guī)格:6.5 mg∶14.4 mg×24 片)口服,1次2片,1 日3 次;鹽酸替扎尼定片(江蘇亞邦愛普森藥業(yè)有限公司,規(guī)格:1 mg×24 片)口服,1 次2 片,1 日3 次;同時(shí)醫(yī)務(wù)人員對患者進(jìn)行低鹽、低脂飲食指導(dǎo),戒煙限酒等生活方式進(jìn)行干預(yù),并根據(jù)患者上肢痙攣偏癱情況指導(dǎo)患者、家屬或其他陪護(hù)人員進(jìn)行肢位擺放、體位轉(zhuǎn)換及移乘方法。對照組:在常規(guī)康復(fù)治療基礎(chǔ)上給予個(gè)體化作業(yè)療法。康復(fù)師根據(jù)患者具體情況制訂個(gè)體化作業(yè)療法,包括上肢控制能力訓(xùn)練和精細(xì)動作訓(xùn)練,執(zhí)行一對一治療。①上肢控制能力訓(xùn)練:采取運(yùn)動療法,康復(fù)師根據(jù)患者年齡、體質(zhì)狀況和上肢痙攣偏癱程度,引導(dǎo)患者從推滾筒、模擬爬墻、提拉滑輪和鐘擺樣運(yùn)動等項(xiàng)目中自主選擇訓(xùn)練內(nèi)容,康復(fù)師從旁引導(dǎo)并輔助患者進(jìn)行操作,有效鍛煉偏癱肌群,訓(xùn)練20 min。②精細(xì)動作訓(xùn)練:著重訓(xùn)練眼手協(xié)調(diào),康復(fù)師根據(jù)患者教育背景和興趣愛好,引導(dǎo)患者從抓捏跳棋、安放象棋、夾五子棋、插木釘板、粘貼圖紙和揀小豆子等項(xiàng)目中自主選擇訓(xùn)練內(nèi)容,康復(fù)師從旁引導(dǎo),激發(fā)患者參與康復(fù)訓(xùn)練的興趣,訓(xùn)練20 min?；颊哌M(jìn)行個(gè)體化作業(yè)療法過程中,康復(fù)師從旁指導(dǎo)和溝通,了解患者作業(yè)治療感受,回答患者疑問并根據(jù)患者訓(xùn)練操作和反饋情況,及時(shí)調(diào)整作業(yè)治療難度,確保患者可順利完成操作,增強(qiáng)患者康復(fù)信心。每日1 次,每周5次,連續(xù)治療8 周。觀察組:在對照組治療基礎(chǔ)上給予頭體針治療。①頭針操作:取穴神庭、百會、前頂和四神聰,選用0.35 mm×40 mm規(guī)格的一次性毫針(大名華龍牌),患者坐位,穴位常規(guī)消毒后,快速平刺入帽狀腱膜下層,百會、神庭和四神聰刺入20～25 mm處,四神聰針刺朝向百會方向,前頂刺入10～15 mm處,以患者感覺有麻酸脹痛為宜。②體針操作:上肢取患側(cè)曲池、合谷、手三里、外關(guān)和肩髃,下肢取健側(cè)太沖、伏兔、足三里、陽陵泉、梁丘和三陰交;患者取坐位,穴位常規(guī)消毒后,肩髃、曲池、合谷、外關(guān)、梁丘和太沖選用0.35 mm×40 mm規(guī)格的一次性毫針,直刺15～25 mm;陽陵泉選用0.35 mm×60 mm規(guī)格的一次性毫針,直刺30～40 mm;三陰交選用0.35 mm×60 mm規(guī)格的一次性毫針,直刺33～50 mm;伏兔、手三里和足三里選用0.35 mm×75 mm規(guī)格的一次性毫針,直刺33～60 mm,以患者局部酸脹沉重,針感可向手背部擴(kuò)散或操作者手下出現(xiàn)沉緊感為宜。頭針和體針均在得氣后行捻轉(zhuǎn)平補(bǔ)平瀉針法1 min,行針后留針30 min,針刺完成后出針,消毒棉球按壓針眼止血,每日1 次,每周5 次,連續(xù)治療8 周。

2.2 觀察指標(biāo)

2.2.1 上肢表面肌肉積分肌電值 采用MyoTraceTM 400表面肌電采集系統(tǒng)(上海涵飛醫(yī)療器械有限公司)測定上肢肌群最大等長收縮時(shí)的肌肉積分肌電值。

2.2.2 上肢正中神經(jīng)H反射電生理指標(biāo) 采用KEYPOINT全功能肌電誘發(fā)電位儀(上海涵飛醫(yī)療器械有限公司)測定上肢正中神經(jīng)H反射潛伏期(H reflex latency,Hlat)和Hmax/Mmax數(shù)值。

2.2.3 上肢改良Ashworth量表分級 使用改良Ashworth量表[6]評估患者上肢痙攣程度,分為0、1、1+、2、3、4級,共6 個(gè)級別。

2.2.4 上肢運(yùn)動功能評分 Fugl-Meyer上肢運(yùn)動功能評定量表(FMA-UE)[7]評定,得分在0～66分,得分越高,表示上肢運(yùn)動功能越好。

2.2.5 日常生活活動能力和質(zhì)量評分 改良Barthel指數(shù)[8]評估患者的日常生活活動能力,總分0～100分,日常生活活動能力與得分呈正相關(guān)。腦卒中患者生活質(zhì)量專用量表(SS-QOL)[9]評價(jià)患者生活質(zhì)量,得分在49～245分,得分越高提示生活質(zhì)量越高。

3 結(jié)果

3.1 兩組患者治療前后上肢表面肌肉積分肌電值比較 見表2。

表2 兩組患者治療前后上肢表面肌肉積分肌電值比較

3.2 兩組患者治療前后上肢正中神經(jīng)H反射電生理指標(biāo)比較 見表3。

表3 兩組患者治療前后上肢正中神經(jīng)H反射電生理指標(biāo)比較

3.3 兩組患者治療前后上肢改良Ashworth量表分級比較 見表4。

表4 兩組患者治療前后上肢改良Ashworth量表分級比較(例)

3.4 兩組患者治療前后FMA-UE評分比較 見表5。

表5 兩組患者FMA-UE評分比較分)

3.5 兩組患者治療前后日常生活活動能力和生活質(zhì)量評分比較 見表6。

表6 兩組患者治療前后日常生活活動能力和生活質(zhì)量評分比較分)

4 討論

腦卒中是由于腦血管在某些誘發(fā)因素下突然破裂或堵塞導(dǎo)致局灶性或彌散性的腦組織損傷,引起相應(yīng)神經(jīng)功能缺失的急性神經(jīng)系統(tǒng)疾病,上肢痙攣性偏癱是該病常見后遺癥。其發(fā)病的病理機(jī)制尚無確切解釋,多數(shù)學(xué)者認(rèn)為是中樞神經(jīng)系統(tǒng)傳導(dǎo)通路受損后運(yùn)動調(diào)控作用減弱,各種主動運(yùn)動協(xié)調(diào)與控制能力受損,低位運(yùn)動神經(jīng)興奮性相對增強(qiáng),一直被高級中樞抑制的脊髓反射活動釋放,導(dǎo)致上肢肌肉牽張反射的興奮性增高,引起運(yùn)動模式異常[10]。病理檢查可見異常增高的肌張力和肌鍵反射亢進(jìn),使得患肢肌群協(xié)調(diào)功能障礙,主要表現(xiàn)為上肢運(yùn)動功能下降,關(guān)節(jié)屈伸活動不利以及手部無法進(jìn)行精細(xì)動作控制,形成肌張力增高的痙攣性癱瘓。上肢運(yùn)動功能障礙可直接影響到機(jī)體其他部位活動的協(xié)調(diào)發(fā)揮,如何有效改善上肢運(yùn)動功能和手部精細(xì)動作是卒中后康復(fù)治療的關(guān)鍵所在[11]。臨床對于腦卒中后出現(xiàn)的上肢痙攣偏癱狀態(tài)可采取藥物療法、康復(fù)訓(xùn)練、電刺激療法和生物反饋療法等多種治療方案,上肢運(yùn)動功能改善效果欠佳,尤其是手部精細(xì)動作控制方面的恢復(fù)情況不盡如人意,患者日常生活仍存在諸多不便。

個(gè)體化作業(yè)療法是康復(fù)師根據(jù)患者不同的年齡、體質(zhì)狀況、教育背景、興趣愛好和上肢痙攣偏癱程度等情況,針對性地設(shè)計(jì)并引導(dǎo)患者主動練習(xí)形式多樣的康復(fù)訓(xùn)練內(nèi)容,康復(fù)師從旁引導(dǎo)和輔助,兼顧患者作業(yè)的實(shí)時(shí)反饋,及時(shí)調(diào)整手腕部關(guān)節(jié)的自主活動范圍和治療難度,避免患者對康復(fù)訓(xùn)練的枯燥感和疲勞感[12]。個(gè)體化綜合康復(fù)作業(yè)療法可充分調(diào)動患者訓(xùn)練的積極性,引導(dǎo)患肢主動參與活動,刺激前庭輸入、本體感覺及觸覺,利用反射抑制性運(yùn)動刺激中樞皮質(zhì)投射區(qū),調(diào)動神經(jīng)反饋機(jī)制,恢復(fù)肌腱和肌肉組織正常的神經(jīng)反射通路,糾正手部畸形的運(yùn)動模式。這種康復(fù)方案可反饋式激發(fā)和維持患者訓(xùn)練的動機(jī),有效刺激上肢本體感受器和手部肌肉中的神經(jīng)纖維,促進(jìn)相關(guān)神經(jīng)肌群反應(yīng),反復(fù)刺激后可以建立起記憶鏈,糾正異常運(yùn)動模式并抑制上肢原始反射活動,增強(qiáng)手部肌肉的主動活動,提高大腦中樞對手、腕、肘、肩關(guān)節(jié)的控制能力,改善上肢肌力和關(guān)節(jié)活動度,促進(jìn)手精準(zhǔn)運(yùn)動能力的恢復(fù)。

腦卒中上肢痙攣性偏癱可歸屬中醫(yī)“筋病”“痙證”和“身偏不用”等范疇,認(rèn)為其病位在腦和筋脈,病因多為卒中時(shí)氣血上犯腦竅,腦脈痹阻或血溢腦脈之外,元神之府失用,以致神無所依、肢無所主而痿用;加之機(jī)體陰陽失調(diào),臟腑功能失司,脈絡(luò)氣機(jī)不通,氣血生化乏源,氣虛則脈氣不充,血虛則筋失充養(yǎng),使得筋骨經(jīng)脈失于濡養(yǎng),手臂拘急機(jī)關(guān)不得屈伸。由此可見,其病機(jī)總屬為竅閉神匿、經(jīng)脈閉阻,筋骨失濡,其臨床治療既要注重醒腦開竅以蘇厥啟閉,改善元神之府;還需通利經(jīng)脈以柔筋暢絡(luò),濡養(yǎng)筋骨關(guān)節(jié)。據(jù)此,本研究觀察組的頭針選穴百會居頭之巔,是腦的精氣輸注的部位,古稱“三陽五會”,針刺之具有健腦益髓、清頭散風(fēng)、醒神開竅、益氣升陽的功效。神庭是督脈天部氣血的匯聚之地,為督脈之要穴,針刺之可上輸精髓以濡養(yǎng)腦竅,發(fā)揮益智生慧、寧神醒腦、利經(jīng)導(dǎo)風(fēng)、疏暢腦絡(luò)的功效。前頂穴意指督脈的上行之氣在此被頂撞而不能上行,針刺之可開啟頭部氣街通道,發(fā)揮傳導(dǎo)水濕、息風(fēng)醒腦、寧神止痙的功效。四神聰穴屬經(jīng)外奇穴,為百會四面旁開同身寸一寸,具有調(diào)神補(bǔ)髓、鎮(zhèn)靜解痙、清利頭目功效。上肢體針取穴患側(cè)的肩髃是手陽明經(jīng)筋結(jié)聚之處,與陽蹺脈相交,為治療肩部痿痹之要穴,針刺之可暢達(dá)手陽明經(jīng)氣,發(fā)揮調(diào)理氣血、舒筋活絡(luò)、通利關(guān)節(jié)的功效。曲池穴為多氣多血的手陽明經(jīng)合穴,乃經(jīng)氣運(yùn)行之大關(guān);合谷則為手陽明經(jīng)原穴,主氣機(jī)的升、降,亦有開合之功;兩穴合用為本經(jīng)配穴,可攝納陽明氣血,疏通暢達(dá)經(jīng)氣,行氣活血通脈,理筋通絡(luò)止痙。外關(guān)穴為手少陽經(jīng)的絡(luò)穴,通于陽維脈,針刺之可調(diào)和三焦經(jīng)氣血,發(fā)揮少陽為樞的功能,達(dá)到舒筋除滯的目的。手三里為手陽明脈氣所發(fā)之處,大腸經(jīng)濁氣在此降地并覆蓋較大的范圍,針刺之可疏通手部氣血,發(fā)揮行氣活血、祛風(fēng)散邪、舒筋通絡(luò)的功效。下肢體針采用交叉取穴法,取穴健側(cè)的梁丘為足陽明胃經(jīng)之郄穴,為足陽明經(jīng)氣所聚之地,具有補(bǔ)益氣血、祛風(fēng)除濕、通經(jīng)活絡(luò)的功效。太沖屬足厥陰肝經(jīng)之原穴,為肝之原氣輸注處,肝主筋,針刺太沖可疏肝理氣、濡養(yǎng)筋脈、舒筋活絡(luò)。陽陵泉為八會穴之筋會,足少陽膽經(jīng)之合穴,居于“半表半里”之處,為溝通上下表里,內(nèi)外出入之樞機(jī),針刺之可疏解少陽之樞,調(diào)節(jié)卒中所致的逆亂氣機(jī),并濡養(yǎng)四肢筋脈,舒筋活絡(luò)利關(guān)節(jié)。足三里是胃經(jīng)合穴,足陽明經(jīng)氣匯合之處;三陰交為足太陰脾經(jīng)腧穴、足三陰之會,二者所屬經(jīng)脈為表里關(guān)系,二穴同取,可交接轉(zhuǎn)樞氣血陰陽,充分調(diào)動經(jīng)脈氣血,發(fā)揮健脾和胃、補(bǔ)血生津、濡養(yǎng)四肢的作用。針刺諸穴相輔相成,共同激發(fā)頭部和肢體經(jīng)絡(luò)之氣,平衡經(jīng)脈陰陽,上可疏暢腦絡(luò)氣血,健腦益髓開竅;下可濡養(yǎng)筋骨經(jīng)脈,舒筋利節(jié)止痙,使上肢痙攣拘急得以緩解。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究發(fā)現(xiàn):表面肌肉積分肌電的信號源來自于肌纖維運(yùn)動單位電位,反映了肌肉收縮時(shí)運(yùn)動單位募集的數(shù)量大小,可量化肌群間的功能耦合和收縮協(xié)調(diào)性改變[13]。上肢痙攣性偏癱患者上運(yùn)動神經(jīng)元損傷,無法募集到新的運(yùn)動單位來參與肌群運(yùn)動,其主要肌群最大等長收縮運(yùn)動時(shí)的表面肌肉積分肌電值明顯低于常值,提示上肢肌肉群間協(xié)同收縮紊亂,出現(xiàn)異常運(yùn)動模式[14]。上肢正中神經(jīng)H反射神經(jīng)向上經(jīng)脊髓后根傳入脊髓前角,通過突觸傳遞反射引起細(xì)胞興奮后經(jīng)脊髓前根下行傳導(dǎo)至上肢肌肉效應(yīng)器,該神經(jīng)傳導(dǎo)通路包括了傳入、傳出神經(jīng)以及α運(yùn)動神經(jīng)元等,可反映患者的正中神經(jīng)傳導(dǎo)通路特性變化[15]。上肢痙攣性偏癱患者中樞神經(jīng)受損,對上肢外周運(yùn)動神經(jīng)元的抑制作用減弱,正中神經(jīng)脊髓單突觸興奮性增加,實(shí)驗(yàn)室檢查可見患側(cè)正中神經(jīng)的Hlat相比健側(cè)明顯縮短,患側(cè)Hmax/Mmax數(shù)值增大,這些數(shù)值可用于量化脊髓前角細(xì)胞運(yùn)動神經(jīng)元的興奮程度,成為臨床評價(jià)上肢痙攣的客觀神經(jīng)電生理指標(biāo)[16]。改良Ashworth量表是針對肌張力和痙攣程度進(jìn)行的分級,用于判定肌肉緊張度的異常情況[17]。FMA-UE量表則可有效評定患者上肢運(yùn)動功能障礙程度,具有方便快捷、臨床可行度高的優(yōu)點(diǎn),被臨床廣泛用于評定肢體運(yùn)動動能改善情況[18]。改良Barthel指數(shù)量表評定內(nèi)容涵蓋日常生活項(xiàng)目,具有可信度、易懂性及靈敏度高的特點(diǎn),可有效評價(jià)患者卒中后的日常生活能力[19]。SS-QOL評分是腦卒中患者生活質(zhì)量專用量表,體現(xiàn)了患者的情感、生活能力和社會生活方面的情況,在腦卒中的理論研究和臨床應(yīng)用頗為廣泛,可有效評定卒中患者生存質(zhì)量高低[20]。本研究結(jié)果顯示,觀察組治療后FMA-UE、SS-QOL、改良Barthel指數(shù)和上肢表面肌肉積分肌電值均明顯高于對照組,上肢正中神經(jīng)H反射電生理值、改良Ashworth量表分級改善情況明顯優(yōu)于對照組,提示頭體針聯(lián)合個(gè)體化作業(yè)療法可有效改善腦卒中上肢痙攣性偏癱患者上肢表面肌肉異常收縮狀態(tài),調(diào)節(jié)正中神經(jīng)H反射,重塑上肢運(yùn)動功能,減輕上肢痙攣偏癱程度,提高日常自理能力和卒中后的生活質(zhì)量。

綜上所述,頭體針聯(lián)合個(gè)體化作業(yè)療法可有機(jī)結(jié)合傳統(tǒng)針灸學(xué)與現(xiàn)代康復(fù)醫(yī)學(xué)各自的優(yōu)勢,發(fā)揮協(xié)同增效作用,有效升高腦卒中上肢痙攣性偏癱患者上肢表面肌肉積分肌電值,調(diào)節(jié)正中神經(jīng)H反射,重塑上肢運(yùn)動功能,減輕上肢痙攣偏癱程度,提高卒中后日常自理能力和生活質(zhì)量。