免疫球蛋白聯(lián)合谷氨酰胺對重癥監(jiān)護(hù)室老年重癥肺炎患者痰液性狀及高遷移率族蛋白B-1/白細(xì)胞介素-17信號通路的影響

黃珉珉 李佳 褚一鳴

重癥肺炎(SP)為多發(fā)于老年人群的呼吸系統(tǒng)疾病,具有早期癥狀隱匿、誘發(fā)因素多、病情進(jìn)展快等特點(diǎn),致使臨床治療難度增大,預(yù)后恢復(fù)較差[1]。相關(guān)報(bào)道顯示,老年SP患者機(jī)體營養(yǎng)物質(zhì)大量損耗,致使?fàn)I養(yǎng)缺失,且由于老年人群自身狀況不佳,營養(yǎng)狀態(tài)受損更為嚴(yán)重[2]。因此,積極尋找老年SP最佳治療方案至關(guān)重要。目前臨床常采用抗感染、糾正酸堿失衡、祛痰等治療,可一定程度改善營養(yǎng)狀態(tài)及預(yù)后恢復(fù),但對于部分患者在抗凝、抗炎方面仍存不足。國內(nèi)學(xué)者發(fā)現(xiàn)谷氨酰胺為人體維持營養(yǎng)狀態(tài)必須營養(yǎng)物質(zhì),與腸道健康及機(jī)體免疫力密切相關(guān)[3]。人免疫球蛋白(Ig)主要應(yīng)用于臨床重癥感染、免疫缺陷疾病治療中,可有效緩解機(jī)體炎癥狀態(tài),且具有一定抗感染功效[4],推測其可降低SP患者肺部感染風(fēng)險(xiǎn)。但臨床關(guān)于Ig對SP作用機(jī)制相關(guān)研究較少,基于此,本研究初步分析人Ig聯(lián)合谷氨酰胺治療老年SP的臨床效果。

對象與方法

1.對象:納入2021年3月～2022年3月我院重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)老年SP患者83例,隨機(jī)分為對照組(41例)和研究組(42例)。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)均符合《中國成人社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南(2016版)》[5]中SP相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn);(2)年齡≥60歲。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)合并重大臟器功能障礙;(2)合并造血系統(tǒng)疾病、凝血功能障礙;(3)精神異常無法配合本研究;(4)惡性腫瘤;(5)合并其他呼吸系統(tǒng)疾病。本研究經(jīng)我院倫理委員會審核批準(zhǔn),所有患者均知情同意。

2.方法

(1)治療方法:入院后所有患者均予常規(guī)治療,包括吸氧、抗生素、止咳化痰、腸內(nèi)營養(yǎng)支持、糾正水電解質(zhì)等,伴低氧血癥患者予機(jī)械通氣治療。對照組在此基礎(chǔ)上予谷氨酰胺治療:經(jīng)鼻腸管注入,每次將50 ml谷氨酰胺與100 ml溫水相溶后均勻注入,每日3次,連續(xù)使用2周。研究組在對照組基礎(chǔ)上聯(lián)合人Ig 0.4 g/kg每日1次靜脈注射治療,連續(xù)使用7 d。

(2)觀察指標(biāo):①基線資料:包括性別、年齡、BMI、病程、疾病類型(單側(cè)肺炎、雙側(cè)肺炎)、低氧血癥及肺部感染情況。②血清指標(biāo)及氣道峰壓(PIP):檢測所有患者入院時(shí)、治療2周后血清免疫指標(biāo)(CD3+、CD4+/CD8+、IgA、IgG)、高遷移率族蛋白B-1(HMGB-1)、IL-17水平及PIP。血清CD3+、CD4+、CD8+水平采用放射免疫分析法測定,血清IgA、IgG、HMGB-1、IL-17水平采用酶聯(lián)免疫吸附法測定。PIP采用福祿克VT650型呼吸機(jī)檢測儀測定。③痰液性狀等級:Ⅰ級:痰液易咯出,呈白色或米白色泡沫狀,存在濕化過度;Ⅱ級:痰液需用力咯出,呈黃白色或白色,黏稠度較大,濕化較小;Ⅲ級:痰液不易咯出,呈黃白色或黃色,黏稠度較大或成團(tuán)塊狀,濕化不足。④量表評分:臨床肺部感染評分(CPIS):用于評估感染嚴(yán)重程度,包括器官分泌物、體溫、X線胸片、WBC計(jì)數(shù)、肺部浸潤影的進(jìn)展情況及氣管吸取物培養(yǎng),總分12分,分?jǐn)?shù)越高表示感染程度越嚴(yán)重;急性生理學(xué)和慢性健康狀況評分系統(tǒng)(APACHE)Ⅱ評分:用于評估病情嚴(yán)重程度,包括年齡、急性生理學(xué)、慢性健康狀況,總分71分,分?jǐn)?shù)越高表示病情越嚴(yán)重。⑤療效:治療2周后評估所有患者療效。實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)、臨床癥狀、病原學(xué)檢測中2項(xiàng)及以上正常為顯效;實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)、臨床癥狀、病原學(xué)檢測有所改善為有效;未達(dá)以上標(biāo)準(zhǔn)為無效:總有效率(%)=(有效例數(shù)+顯效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

結(jié) 果

1.兩組患者基線資料比較:兩組患者基線資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者基線資料比較[例,(%)]

2.兩組患者療效比較:研究組患者總有效率高于對照組(χ2=5.332,P=0.021)。見表2。

表2 兩組患者療效比較[例,(%)]

3.兩組患者治療前后PIP、APACHEⅡ評分、CPIS及痰液性狀等級比較:治療前兩組患者PIP、APACHEⅡ評分、CPIS及痰液性狀等級比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療2周后,兩組患者PIP、APACHEⅡ評分及CPIS均較同組治療前降低,且研究組均低于同期對照組(P<0.05)。研究組痰液性狀等級為Ⅰ級患者比例高于同組治療前,Ⅱ級和Ⅲ級患者比例均低于同組治療前;研究組痰液性狀等級為Ⅰ級患者比例高于同期對照組,Ⅱ級和Ⅲ級患者比例均低于同期對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者治療前后PIP、APACHEⅡ評分、CPIS及痰液性狀等級比較

4.兩組患者治療前后血清免疫指標(biāo)及HMGB-1、IL-17水平比較:治療前兩組患者血清免疫指標(biāo)及HMGB-1、IL-17水平比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療2周后兩組患者血清免疫指標(biāo)水平均較同組治療前升高,且研究組均高于同期對照組;而兩組患者血清HMGB-1、IL-17水平均較同組治療前降低,且研究組均低于同期對照組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者治療前后血清免疫指標(biāo)及HMGB-1、IL-17水平比較

討 論

SP為ICU常見呼吸系統(tǒng)急危重癥之一,具有起病急、進(jìn)展快、病情重等特點(diǎn),如未得到及時(shí)干預(yù),短時(shí)間內(nèi)即可出現(xiàn)呼吸衰竭等嚴(yán)重病癥,累及肺外臟器,嚴(yán)重時(shí)可致肝腎等多個(gè)臟器衰竭,對患者生命安全造成嚴(yán)重威脅[6]。老年SP患者免疫功能隨年齡增長而下降,對抗菌藥物敏感性降低,營養(yǎng)狀態(tài)受損嚴(yán)重,臨床在進(jìn)行常規(guī)治療外,積極給予營養(yǎng)支持、增強(qiáng)免疫治療也至關(guān)重要[1]。

相關(guān)研究結(jié)果顯示,早期營養(yǎng)支持對于SP具有較好的臨床效果,谷氨酰胺可調(diào)節(jié)免疫代謝,從而發(fā)揮保護(hù)腸道黏膜的作用,但SP患者往往伴隨全身炎癥反應(yīng),會釋放大量促炎性因子,致使凝血功能受到影響,引起血栓及微循環(huán)障礙[7],因此,需結(jié)合抗炎、抗感染及抗凝治療,預(yù)防機(jī)體凝血功能紊亂。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn),研究組患者治療總有效率及治療2周后PIP、APACHEⅡ評分、CPIS均高于對照組,提示人Ig聯(lián)合谷氨酰胺治療老年SP療效顯著,可有效緩解臨床癥狀及病情,降低肺部感染發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。人Ig在初級免疫應(yīng)答中發(fā)揮重要作用,可抑制毒素分泌并減輕毒素作用,從而發(fā)揮抗感染作用。國內(nèi)學(xué)者研究發(fā)現(xiàn),常規(guī)抗生素聯(lián)合應(yīng)用人Ig后SP患兒咳嗽癥狀、體溫及肺部啰音均顯著改善[8],本研究結(jié)果與其基本一致。IgA、IgG為體液免疫過程中的球蛋白,可與病原體結(jié)合,通過免疫應(yīng)答清除病原體,當(dāng)其分泌不足時(shí),病原體無法及時(shí)清除從而侵入機(jī)體,引起感染性疾病,持續(xù)感染后,IgA、IgG分泌進(jìn)一步受抑制,加重病情,因此,SP患者維持Ig正常水平至關(guān)重要[9]。本研究發(fā)現(xiàn),研究組治療2周后免疫指標(biāo)水平均高于對照組,說明人Ig可改善患者免疫功能、促進(jìn)病情好轉(zhuǎn),可能原因在于人Ig為一種具有抗體活性的球蛋白,具有抗病毒、抗細(xì)菌等多種功能,可直接抑制未成熟T淋巴細(xì)胞增殖及血清炎性介質(zhì)分泌,從而發(fā)揮抗炎作用,同時(shí)可提高淋巴細(xì)胞免疫功能,增強(qiáng)機(jī)體抗感染能力[10]。

HMGB-1可通過刺激巨噬細(xì)胞分泌多種促炎性因子,維持機(jī)體炎癥反應(yīng),而IL-17與單核細(xì)胞趨化蛋白-1均可通過趨化WBC促使局部發(fā)生炎癥,從而加重病情[11]。有研究表明,老年SP患者血清HMGB-1水平與IL-17水平均上升,且呈線性關(guān)系[12]。本研究顯示,治療2周后兩組患者血清HMGB-1、IL-17水平均明顯降低,且研究組均低于同期對照組,提示加用人Ig可促進(jìn)老年SP患者HMGB-1/IL-17信號通路改善,抑制炎癥狀態(tài),促進(jìn)病情好轉(zhuǎn),推測HMGB-1/IL-17信號傳導(dǎo)軸在老年SP病情進(jìn)展中發(fā)揮重要作用,可用于臨床監(jiān)測評估病情及預(yù)后,早期阻斷HMGB-1/IL-17信號通路傳導(dǎo)可有效促進(jìn)老年SP患者預(yù)后恢復(fù)。呼吸道黏膜功能的恢復(fù)有利于SP患者病情好轉(zhuǎn),本研究顯示治療2周后,研究組痰液性狀等級為Ⅰ級患者比例高于同期對照組,Ⅱ級和Ⅲ級患者比例均低于同期對照組,說明谷氨酰胺基礎(chǔ)上聯(lián)合人Ig治療能有效降低局部炎性因子水平,促進(jìn)呼吸道黏膜功能恢復(fù),從而稀釋呼吸道內(nèi)痰液濃度,降低臨床吸痰難度,使大部分患者可自行排出痰液、減少吸痰次數(shù),進(jìn)而促進(jìn)病情好轉(zhuǎn)。

綜上所述,人Ig聯(lián)合谷氨酰胺治療老年SP效果顯著,可有效促進(jìn)臨床癥狀改善,降低感染風(fēng)險(xiǎn),顯著抑制HMGB-1/IL-17信號通路傳導(dǎo),提高機(jī)體免疫力,改善痰液性狀。