膿毒血癥合并化膿性腦炎致顱內(nèi)靜脈竇血栓形成伴腦出血一例

李少寧 許定績(jī) 李琪 李亮 周向東

患者,男,50歲。因“發(fā)熱5天、意識(shí)障礙1日”于2020年11月18日就診于海南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院?；颊呒覍僭V患者5日前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱、鼻塞、流鼻涕,體溫最高達(dá)38.6 ℃,自行口服藥物治療后好轉(zhuǎn)(具體不詳)。1日前患者電話(huà)告知感畏寒、發(fā)熱、四肢麻木且不能行走,由工友送至外院,到達(dá)后出現(xiàn)意識(shí)障礙,呼之不應(yīng),不能言語(yǔ)。外院輔助檢查:腦脊液常規(guī):WBC計(jì)數(shù) 219×106/L(0～8×106/L,括號(hào)內(nèi)為正常值參考范圍,以下相同);腦脊液生化:氯 111.7 mmol/L(120～132 mmol/L),糖 0.41 mmol/L(2.2～3.9 mmol/L)?？紤]意識(shí)障礙待查:化膿性腦炎?予抗感染、抗病毒、脫水降顱內(nèi)壓等治療,期間出現(xiàn)血氧飽和度降低,予氣管插管接呼吸機(jī)輔助通氣,為進(jìn)一步治療于2020年11月18日轉(zhuǎn)至我院。既往有高血壓病、2型糖尿病病史。入院體格檢查:HR 130次/分,Bp 142/94 mmHg,T 36.8 ℃,R 26次/分(呼吸機(jī)輔助通氣,同步間歇指令通氣模式),鎮(zhèn)靜狀態(tài),雙側(cè)瞳孔等大等圓,直徑約2.0 mm,對(duì)光反射遲鈍,頸項(xiàng)無(wú)抵抗,心肺腹查體均未見(jiàn)異常,四肢肌力、肌張力均正常,生理反射存在,病理反射未引出。入院后輔助檢查:血常規(guī):WBC計(jì)數(shù)37.02×109/L,中性粒細(xì)胞比率(NE%)91.9%,降鈣素原 57.7 ng/ml。顱腦CT平掃結(jié)果:上下矢狀竇、雙側(cè)乙狀竇及橫竇密度增高,以下矢狀竇顯著;橋腦右份小片狀低密度灶,考慮腦梗死(圖1)。血?dú)夥治?、心肌酶、電解質(zhì)檢查均未見(jiàn)異常。入院診斷:1.顱內(nèi)感染:化膿性腦炎;2.顱內(nèi)靜脈竇血栓形成?予美羅培南每次2.0 g、每8小時(shí)1次抗感染、低分子肝素鈣每次0.4 ml、每12 h 1次抗凝、抗病毒、降顱內(nèi)壓、抗PLT聚集等治療。請(qǐng)神經(jīng)內(nèi)科會(huì)診,建議完善顱腦CT血管成像(CTA)/CT靜脈成像(CTV):CTA結(jié)果示左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈虹吸部分少許鈣化性斑塊,相應(yīng)管腔輕度狹窄。CTV結(jié)果示左側(cè)橫竇及上矢狀竇可見(jiàn)多發(fā)充盈破損,考慮血栓形成;橋腦腦梗死(圖2)。完善腰椎穿刺術(shù),腦脊液常規(guī):WBC計(jì)數(shù) 15 370×106/L,蛋白定性:陽(yáng)性(+++);腦脊液細(xì)菌涂片及培養(yǎng)均未見(jiàn)異常。最終診斷:1.膿毒血癥;2.化膿性腦炎;3.顱內(nèi)靜脈竇血栓形成(CVST)。11月19日患者出現(xiàn)發(fā)熱,最高體溫39.0 ℃,調(diào)整低分子肝素鈣為每次0.4 ml、每8 h 1次治療。11月23日患者出現(xiàn)嗜睡,調(diào)整低分子肝素鈣為每次0.4 ml、每12 h 1次。11月24日患者神志恢復(fù)清楚,無(wú)明顯頭痛,復(fù)查血常規(guī):WBC計(jì)數(shù) 11.77×109/L,NE% 81.4%,繼續(xù)予抗感染、抗凝、降顱內(nèi)壓、抗PLT聚集等治療。11月26日患者突然出現(xiàn)頭痛,Bp 193/93 mmHg,后神志轉(zhuǎn)為昏迷,查體雙側(cè)瞳孔不等大,左側(cè)病理征可疑陽(yáng)性,急查顱腦CT:右側(cè)額顳頂枕部硬膜下血腫,繼發(fā)大腦鐮下疝及天幕裂孔疝形成,少量蛛網(wǎng)膜下腔出血(圖3)。請(qǐng)神經(jīng)外科急會(huì)診,予急診行顱內(nèi)多發(fā)血腫清除術(shù)+腦膜擴(kuò)大成形修補(bǔ)術(shù)+右側(cè)去大骨瓣減壓術(shù)+左側(cè)腦室置管腦脊液外引流術(shù)。術(shù)后患者神志仍為深昏迷,于11月27日復(fù)查顱腦CT:右側(cè)額顳頂枕部硬膜下血腫大部分清除,大腦鐮下疝較前減輕,少量蛛網(wǎng)膜下腔出血較前吸收,腦干和雙側(cè)腦實(shí)質(zhì)多發(fā)低密度灶(圖4)?；颊呱裰境掷m(xù)深昏迷,持續(xù)呼吸機(jī)輔助通氣,無(wú)自主呼吸,雙側(cè)瞳孔散大,血壓需大劑量升壓藥物維持,并有嚴(yán)重的內(nèi)環(huán)境紊亂,考慮腦干衰竭,預(yù)后差。12月3日與患者家屬溝通后遵其意見(jiàn)停用一切治療并出院,后電話(huà)隨訪(fǎng)患者于2020年12月4日死亡。

圖1 2020年11月18日患者顱腦CT檢查結(jié)果(側(cè)腦室體部軸位切面) 圖2 2020年11月18日患者顱腦CTV檢查結(jié)果 圖3 2020年11月26日患者顱腦CT檢查結(jié)果(基底節(jié)軸位切面) 圖4 2020年11月27日顱腦CT復(fù)查結(jié)果(基底節(jié)軸位切面)

討 論

膿毒血癥是感染引起的全身炎癥性反應(yīng)綜合征,嚴(yán)重者可導(dǎo)致多器官功能障礙綜合征[1-3]。CVST是由于各種病因引起的顱內(nèi)靜脈系統(tǒng)血栓形成,致腦靜脈回流障礙、腦組織淤血水腫及顱內(nèi)壓增高,是缺血性腦血管病的類(lèi)型之一[4]。感染性病因包括腦膜炎、肺部感染等;非感染病因包括凝血功能異常、腫瘤性疾病、免疫系統(tǒng)異常等;此外約15%～20%無(wú)明確發(fā)病原因[5-6]。CVST可導(dǎo)致嚴(yán)重的中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀,包括頭痛、蛛網(wǎng)膜下腔出血等,甚至因腦實(shí)質(zhì)出血引發(fā)腦疝[7]。本例患者既往體健,考慮其發(fā)病與感染相關(guān)可能性較大。目前影像學(xué)檢查仍是診斷CVST的主要手段,包括CT、MRI、CTV、MR靜脈成像(MRV)和數(shù)字減影血管造影(DSA)等,其中DSA是診斷的金標(biāo)準(zhǔn),但2019版指南認(rèn)為,增強(qiáng)CTA/CTV和增強(qiáng)MRI/MRV可取代DSA,用于確立絕大多數(shù)CVST的診斷[8]。本例患者通過(guò)完善CTA/CTV檢查后診斷CVST。目前CVST的治療包括對(duì)因治療、血管再通治療及并發(fā)癥處理。其中抗凝治療仍是主要治療手段,無(wú)抗凝禁忌證的CVST患者應(yīng)盡早行抗凝治療,伴發(fā)少量顱內(nèi)出血和顱內(nèi)壓增高不再是抗凝治療的絕對(duì)禁忌證[8]。本例患者入院后予抗感染、抗凝等治療,于6日后患者意識(shí)恢復(fù),第8日病情進(jìn)展,復(fù)查顱腦CT示顱內(nèi)出血并腦疝形成,后雖手術(shù)但并發(fā)腦干衰竭而放棄治療,后隨訪(fǎng)死亡。

總而言之,CVST的臨床表現(xiàn)缺乏特異性,且治療過(guò)程中可出現(xiàn)假好轉(zhuǎn)表現(xiàn),病情進(jìn)展快、預(yù)后差,故臨床上對(duì)于疑似患者應(yīng)盡早完善影像學(xué)檢查,以早期診斷并治療,從而降低死亡率。