紅細(xì)胞分布寬度與糖尿病心血管自主神經(jīng)病變的關(guān)系研究

黎清現(xiàn) 易尚亨 魏洪發(fā) 寧潔 李文郎 吳朝文 聶芙蓉 蔡偉奕 王誠

糖尿病心血管自主神經(jīng)病變(CAN)是2型糖尿病(T2DM)常見的慢性并發(fā)癥,罹患率高達(dá)62.6%,與年齡、病程等因素相關(guān)[1]。CAN不僅會引起心血管事件發(fā)生,也增加了心室重塑風(fēng)險及病死率。心率變異性是評價CAN的重要指標(biāo),可準(zhǔn)確反映心臟受自主神經(jīng)的調(diào)控情況[2]。但動態(tài)心電圖檢查記錄及等待的時間較長,且患者處于活動狀態(tài),一定程度影響了檢查結(jié)果,因此仍需要尋找客觀、便捷的指標(biāo)。紅細(xì)胞分布寬度(RDW)主要用于反映外周血紅細(xì)胞體積異質(zhì)性,多用于診斷各種貧血及肝腎疾病、腫瘤、新型冠狀病毒感染等[3-4]。2007年由Felker等[5]首次報道RDW對慢性心力衰竭的預(yù)后具一定預(yù)測價值,后被證實其與心肌梗死、心絞痛、高血壓等多種心血管疾病有關(guān)[6-8]。但目前關(guān)于RDW與糖尿病CAN的相關(guān)研究報道較少,因此本研究就RDW與T2DM患者CAN的關(guān)系進(jìn)行探討。

對象與方法

1.對象:納入2020年1月～2022年7月于我院接受動態(tài)心電圖檢查的T2DM疑似CAN患者100例。納入標(biāo)準(zhǔn):符合《2型糖尿病基層診療指南(實踐版·2019)》[9]中T2DM的診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)合并其他嚴(yán)重或急性并發(fā)癥;(2)合并高血壓或其他心血管疾病;(3)患有急慢性感染性疾病;(4)肝腎功能不全;(5)酗酒史或藥物濫用史;(6)合并其他內(nèi)分泌代謝性疾病;(7)患有影響RDW水平的其他疾病;(8)近期服用過影響心率、RDW的藥物。本研究已經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會的審批同意[倫理批號:2019-084-02],所有患者均簽署知情同意書。

2.方法

(1)一般資料、臨床資料收集:包括年齡、性別、吸煙史(每天吸煙1支以上,且持續(xù)1年以上)、腰圍、臀圍、BMI、收縮壓、舒張壓及T2DM病程。

(2)實驗室檢查指標(biāo)收集:包括WBC計數(shù)、紅細(xì)胞(RBC)計數(shù)、血紅蛋白(Hb)、紅細(xì)胞分布寬度(RDW)、血小板平均體積(MPV)、總膽紅素(TBil)、直接膽紅素(DBil)、ALT、AST、尿素氮(BUN)、血肌酐(SCr)、尿酸(UA)、空腹血糖(FPG)、總膽固醇(TC)、甘油三酯(TG)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、糖化血紅蛋白(HbA1c)、促甲狀腺素(TSH)、游離三碘甲狀腺原氨酸(FT3)、游離甲狀腺素(FT4)。

(3)心率變異性檢查及分組:所有患者行24 h動態(tài)心電圖檢查,檢測心率變異性指標(biāo),包括時域分析指標(biāo)[全部正常竇性心搏間期(N-N)的標(biāo)準(zhǔn)差(SDNN)、連續(xù)5 min正常R-R間期均值的標(biāo)準(zhǔn)差(SDANN)、相鄰R-R間期差異≥50 ms的百分?jǐn)?shù)(pNN50)、全程相鄰N-N間期之差的均方根值(rMSSD)]及頻域分析指標(biāo)[低頻功率(LF)、高頻功率(HF)]。以心率變異性指標(biāo)評價CAN[10]:達(dá)到SDNN<50 ms、SDANN<40 ms、RMSSD<15 ms、PNN50<0.75%、LF<300 ms2、HF<200 ms2中的任意2項或以上定義為CAN陽性。根據(jù)檢查結(jié)果將T2DM患者分為CAN陽性組(66例)與CAN陰性組(34例)。

結(jié) 果

1.CAN陽性組與CAN陰性組患者一般資料、臨床資料、實驗室指標(biāo)及心率變異性指標(biāo)比較:CAN陽性組患者年齡、T2DM病程、RDW均高于CAN陰性組,Hb、SDNN、SDANN、pNN50、rMSSD、LF、HF均低于CAN陰性組(P<0.05)。組間其他指標(biāo)比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 CAN陽性組與CAN陰性組患者一般資料、臨床資料、實驗室檢查指標(biāo)及心率變異性指標(biāo)比較[M(P25,P75)]

2.T2DM患者RDW與心率變異性的相關(guān)性分析:Spearman相關(guān)分析結(jié)果顯示,T2DM患者RDW與SDNN(r=-0.421)、SDANN(r=-0.350)、pNN50(r=-0.301)、rMSSD(r=-0.337)、LF(r=-0.406)及HF(r=-0.375)均呈負(fù)相關(guān)(P<0.05)。

3.T2DM患者CAN的影響因素分析:多因素logistic回歸分析結(jié)果顯示,年齡、T2DM病程、RDW均為T2DM患者CAN的危險因素(OR>1,P<0.05)。見表2。

表2 T2DM患者CAN的影響因素分析

4.RDW對T2DM患者CAN的預(yù)測價值:ROC曲線分析結(jié)果顯示,RDW評估T2DM患者CAN的AUC為0.784(95%CI0.697～0.872,P<0.001),當(dāng)RDW的最佳截斷值取12.550時,敏感度為0.636,特異度為0.912,約登指數(shù)為0.548,可獲得最佳評估價值。

5.不同年齡及病程RDW對T2DM患者CAN的預(yù)測價值:ROC曲線分析結(jié)果顯示,RDW評估低齡短病程T2DM患者CAN的AUC為0.834(95%CI0.715～0.954),當(dāng)RDW的最佳截斷值取12.650時,靈敏度為0.667,特異度為0.917,約登指數(shù)為0.584;RDW評估低齡長病程T2DM患者CAN的AUC為0.813(95%CI0.600～1.000),當(dāng)RDW最佳截斷值取11.950時,靈敏度為0.792,特異度為0.750,約登指數(shù)為0.542;RDW評估高齡短病程T2DM患者CAN的AUC為0.750(95%CI0.450～1.000),沒有評估價值;RDW評估高齡長病程T2DM患者CAN陽性的AUC為0.983(95%CI0.921～1.000),當(dāng)RDW最佳截斷值取12.550時,靈敏度為0.900,特異度為1.000,約登指數(shù)為0.900。見表3。

表3 不同年齡及病程RDW對T2DM患者CAN的預(yù)測價值

討 論

CAN是嚴(yán)重的糖尿病慢性并發(fā)癥,可引起心血管、腎臟并發(fā)癥,增加病死風(fēng)險。糖尿病CAN發(fā)病機(jī)制復(fù)雜,與炎癥反應(yīng)、氧化應(yīng)激、高血糖毒性等多種機(jī)制有關(guān)[11]。目前針對糖尿病CAN尚無有效的治療方法,以控制CAN癥狀及延緩疾病進(jìn)展為主。因此早期診斷評估CAN是防治糖尿病CAN的關(guān)鍵。心率變異性作為較為成熟的檢查方法被廣泛用于臨床,可診斷糖尿病前期CAN[12]。心率變異性包括時域、頻域指標(biāo)。時域指標(biāo)中SDNN是評估總體心率變異性最直接的指標(biāo),SDANN可反映心率長期慢變化;rMSSD反映心率快變化;pNN50可反映心臟迷走神經(jīng)張力[13]。頻域指標(biāo)中LF可反映交感神經(jīng)、迷走神經(jīng)共同影響機(jī)體的多重活性,HF則與竇性心律失常有關(guān)[14]。糖尿病CAN病程早期多表現(xiàn)為交感和副交感神經(jīng)退行性損害,通過心率變異性可評估自主神經(jīng)的損害程度。但動態(tài)心電圖檢查需要記錄24 h患者心率變化,等待結(jié)果時間較長且易受多方因素影響,評估結(jié)果存在一定局限性。

近年有研究結(jié)果顯示,RDW與急性ST段抬高型心肌梗死患者的不良預(yù)后有關(guān),且RDW預(yù)測心血管疾病的作用獨立于Hb水平[15]。Zheng等[16]研究發(fā)現(xiàn),高血壓患者RDW水平與心房顫動有關(guān)。因此本研究就RDW與糖尿病CAN的關(guān)系進(jìn)行研究,結(jié)果顯示,CAN陽性組T2DM患者RDW高于CAN陰性組,經(jīng)Spearman相關(guān)分析結(jié)果顯示,T2DM患者RDW與SDNN、SDANN、pNN50、rMSSD、LF、HF均呈負(fù)相關(guān),且經(jīng)多因素logistic回歸分析證實,RDW是T2DM患者CNA的獨立危險因素。分析原因,可能是糖尿病患者長期處于高糖狀態(tài),在糖基化終產(chǎn)物的作用下,會產(chǎn)生大量氧自由基,引起氧化應(yīng)激,從而進(jìn)一步引起促紅細(xì)胞生成素(EPO)信號傳導(dǎo)通路障礙,或與其受體結(jié)合障礙,引起EPO反饋性升高,進(jìn)而釋放更多未完全成熟紅細(xì)胞,導(dǎo)致RDW升高[17]。此外,糖尿病患者多處于高滲狀態(tài),會增加紅細(xì)胞滲透性,改變紅細(xì)胞膜重排,改變紅細(xì)胞體積,進(jìn)而增加RDW,且紅細(xì)胞體積的變異會影響Hb的氧結(jié)合能力,影響神經(jīng)的氧供應(yīng),加重糖尿病患者神經(jīng)損傷,最終導(dǎo)致CAN的發(fā)生[18]。以上結(jié)果均說明RDW的升高與CAN的發(fā)病機(jī)制可能存在共同點。

ROC曲線結(jié)果顯示,RDW評估T2DM患者CAN的AUC為0.784,有一定預(yù)測價值;尤其當(dāng)RDW的最佳截斷值取12.550時,可獲得最佳評估價值。進(jìn)一步說明RDW與糖尿病CAN有關(guān)。此外RDW檢測方法簡單、便捷,費用低廉,更有利于動態(tài)監(jiān)測,評估患者病情程度及治療效果。本研究對不同年齡、病程T2DM患者進(jìn)行分層ROC曲線分析,發(fā)現(xiàn)除高齡短病程RDW對T2DM患者CAN沒有評估價值外,RDW在不同年齡、不同病程患者中均對CAN具有良好的預(yù)測價值,可能是由于樣本量原因以及高齡本身是CAN的危險因素,降低了RDW對其預(yù)測作用等因素有關(guān)。

綜上,T2DM患者CAN與RDW密切相關(guān),RDW可能是T2DM患者發(fā)生CAN的獨立危險因素。臨床可考慮通過T2DM患者基線RDW水平評估患者CAN情況及心率變異性,為糖尿病CAN早期診療提供依據(jù)。