甘油三酯葡萄糖指數(shù)與2型糖尿病胰島素抵抗及血管并發(fā)癥的相關(guān)性

孫文宇 喬晶 孟敏敏 王彥

近年來(lái),糖尿病血管并發(fā)癥的總死亡率逐年升高,與糖尿病患者的動(dòng)脈粥樣硬化、獲得性失明、終末期腎病及各種神經(jīng)病變有關(guān)[1]。胰島素抵抗(IR)是2型糖尿病(T2DM)發(fā)病的關(guān)鍵機(jī)制,且已被廣泛證明與冠狀動(dòng)脈、頸動(dòng)脈等大血管及外周小血管損傷的發(fā)展密切相關(guān)[2-4]。甘油三酯葡萄糖(TyG)指數(shù)通過(guò)結(jié)合血清甘油三酯(TG)和空腹血糖(FPG)水平得出。血糖和血脂異常均是IR相關(guān)代謝性疾病的危險(xiǎn)因素,結(jié)合這兩種指標(biāo)而得出的TyG指數(shù)與IR相關(guān)代謝性疾病必然存在某種聯(lián)系。多項(xiàng)研究證實(shí),TyG指數(shù)與IR密切相關(guān),可以替代IR指數(shù)(HOMA-IR)用于診斷IR[5-6]。HOMA-IR在糖尿病研究領(lǐng)域里已被普遍用于大型流行病學(xué)調(diào)查,但這一傳統(tǒng)的穩(wěn)態(tài)模型評(píng)估并不總是可靠。研究證實(shí),在預(yù)測(cè)口服葡萄糖耐量(OGTT)試驗(yàn)基礎(chǔ)上的β細(xì)胞功能和IR方面,穩(wěn)態(tài)模型評(píng)估IR指數(shù)(HOMA2-IR)優(yōu)于HOMA-IR[7-8]。因此,本研究旨在探討TyG指數(shù)、HOMA2-IR分別與T2DM合并大血管、微血管病變的相關(guān)性。

對(duì)象與方法

1.對(duì)象:回顧性收集2015年1月～2017年12月就診于山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院的住院T2DM患者1 041例,其中男626例、女415例,年齡20～92歲,平均年齡(57±11)歲。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)均符合WHO 1999年糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)中T2DM的診斷標(biāo)準(zhǔn);(2)臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)糖尿病急性并發(fā)癥(包括急性高血糖和酮癥酸中毒);(2)腎功能衰竭[估算的腎小球?yàn)V過(guò)率(eGFR)≤15 ml·min-1·(1.73 m2)-1或采用透析治療;(3)妊娠期;(4)近期使用他汀類、貝特類等降脂藥物。本研究經(jīng)山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

2.方法:通過(guò)山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院醫(yī)療大數(shù)據(jù)中心/平臺(tái)系統(tǒng)收集患者資料,包括一般臨床資料[性別、年齡、BMI、病程、收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、糖尿病血管并發(fā)癥、他汀及貝特類用藥情況]、實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)[FPG、空腹胰島素(FINS)、糖化血紅蛋白(HbA1c)、TG、總膽固醇(TC)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、尿微量白蛋白/肌酐比值(UACR)、肌酐(Cr)];計(jì)算TyG指數(shù)、HOMA2-IR及eGFR,TyG指數(shù)=Ln[FPG(mg/dl)×TG(mg/dl)/2],HOMA2-IR采用HOMA計(jì)算器(牛津大學(xué),英國(guó))計(jì)算。糖尿病血管并發(fā)癥包括動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病(ASVCD)、糖尿病腎臟疾病(DKD)、糖尿病視網(wǎng)膜性病變(DR)、頸動(dòng)脈斑塊及下肢動(dòng)脈斑塊。ASVCD定義為曾發(fā)生過(guò)或存在陳舊性心肌梗塞、缺血性心電圖改變、心絞痛或接受過(guò)冠狀動(dòng)脈旁路手術(shù)或血管成形術(shù)、發(fā)生過(guò)或存在腦出血、腦梗塞等腦血管事件;DKD定義為UACR增高(UACR≥30 mg/g,即微量白蛋白尿)或eGFR下降,同時(shí)排除其他慢性腎臟病(本研究以微量白蛋白尿出現(xiàn)定義為存在DKD);DR定義為眼底視網(wǎng)膜存在微動(dòng)脈瘤、出血等病變,包括非增殖期和增殖期;頸動(dòng)脈斑塊定義為頸部血管彩超判斷頸動(dòng)脈有動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成;下肢動(dòng)脈斑塊定義為雙下肢動(dòng)靜脈血管彩超判斷下肢動(dòng)脈有動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成。根據(jù)有無(wú)血管并發(fā)癥將所有患者分為有血管并發(fā)癥組(899例)和無(wú)血管并發(fā)癥組(142例)。根據(jù)TyG指數(shù)水平四分位數(shù)將所有患者分為T(mén)yG-Q1組(TyG指數(shù)≤8.91)263例、TyG-Q2組(8.92

3.統(tǒng)計(jì)學(xué)處理:應(yīng)用SPSS 25.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以M(P25,P75)表示,組間比較采用U檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以例和百分比表示,組間比較采用χ2檢驗(yàn)。相關(guān)性分析采用Spearman相關(guān)分析;采用二元logistic回歸分析研究T2DM血管并發(fā)癥患者患病風(fēng)險(xiǎn)的影響因素。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1.有無(wú)血管并發(fā)癥組患者一般臨床資料及實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)比較:有血管并發(fā)癥組患者年齡、病程、SBP、UACR、FPG、TC、LDL-C、TG、TyG指數(shù)均顯著高于無(wú)血管并發(fā)癥組,eGFR顯著低于無(wú)血管并發(fā)癥組(P<0.001)。兩組患者其余指標(biāo)比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 有無(wú)血管并發(fā)癥組患者一般臨床資料及實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)比較[M(P25,P75)]

2.T2DM血管并發(fā)癥患者的logistic回歸分析:多因素logistic回歸分析結(jié)果顯示,T2DM大血管并發(fā)癥患者年齡(OR=1.062)、病程(OR=1.032)、SBP(OR=1.018)是ASVCD發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素;年齡(OR=1.074)、病程(OR=1.049)、LDL-C(OR=1.419)、TyG指數(shù)(OR=2.501)是頸動(dòng)脈斑塊形成的獨(dú)立危險(xiǎn)因素;年齡(OR=2.169)、性別(OR=1.072)是下肢動(dòng)脈斑塊形成的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)。T2DM微血管并發(fā)癥患者SBP(OR=1.015)、病程(OR=1.090)、FPG(OR=1.116)、UACR(OR=1.002)是DR發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素;病程(OR=1.055)、TyG指數(shù)(OR=2.943)是微量白蛋白尿發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)。

3.TyG指數(shù)及HOMA2-IR與T2DM心血管代謝指標(biāo)的相關(guān)分析:Spearman相關(guān)分析結(jié)果顯示,TyG指數(shù)與HOMA2-IR呈顯著正相關(guān)(r=0.327,P<0.001);TyG指數(shù)與BMI、HbA1c、DBP、FPG、TG、TC、UACR均呈顯著正相關(guān),與HDL-C呈顯著負(fù)相關(guān)(P<0.001);HOMA2-IR與BMI、FPG、TG均呈顯著正相關(guān),與HDL-C呈顯著負(fù)相關(guān)(P<0.001)。見(jiàn)表2。

表2 TyG指數(shù)及HOMA2-IR與T2DM心血管代謝指標(biāo)的相關(guān)分析

4.不同TyG指數(shù)及HOMA2-IR四分位數(shù)組別T2DM血管并發(fā)癥患者比例比較:T2DM合并頸動(dòng)脈斑塊及微量白蛋白尿患者比例隨TyG指數(shù)的升高均呈逐漸升高的趨勢(shì)(P<0.001)。隨著HOMA2-IR的升高,T2DM各血管并發(fā)癥患者比例未發(fā)現(xiàn)有升高或降低趨勢(shì)(P>0.05)。見(jiàn)表3、4。

表4 不同HOMA2-IR組別T2DM血管并發(fā)癥患者比例比較[例,(%)]

討 論

TyG指數(shù)可作為診斷正常人群和代謝紊亂人群IR的指標(biāo),其優(yōu)點(diǎn)是測(cè)量成本低,且適用于臨床實(shí)踐。Simental等[9]首次提出健康人的TyG指數(shù)與HOMA-IR評(píng)估的IR相關(guān)。在南美洲肥胖兒童及青少年身上也發(fā)現(xiàn)類似結(jié)果[5]。最新研究表明,TyG指數(shù)可用來(lái)篩查亞洲高血壓人群的IR[10]。本研究將T2DM患者的TyG指數(shù)與HOMA2-IR做了相關(guān)性分析,表明兩者之間呈顯著正相關(guān),與已有的研究結(jié)果一致。

IR是許多心血管代謝異常的重要機(jī)制,尤其是在T2DM患者中,會(huì)加速其心血管病變的發(fā)生與進(jìn)展。有多項(xiàng)研究報(bào)道,TyG指數(shù)與心血管危險(xiǎn)生物標(biāo)志物之間存在相對(duì)較好的線性相關(guān),這些生物標(biāo)志物常用于動(dòng)脈粥樣硬化、血脂異常、腎血管損傷、IR和血糖控制情況[11-12]。本研究顯示,TyG指數(shù)與BMI、HbA1c、DBP、FPG、TG、TC、UACR均呈正相關(guān),提示相較于HOMA2-IR,其涉及更多的心血管代謝異常危險(xiǎn)因素,可更好地反映糖尿病患者發(fā)生心血管病變風(fēng)險(xiǎn)增大的程度。

本研究發(fā)現(xiàn),HOMA2-IR與這些血管并發(fā)癥之間均無(wú)顯著相關(guān)性,而較高的TyG指數(shù)與T2DM患者頸動(dòng)脈斑塊發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)關(guān)系密切。頸總動(dòng)脈內(nèi)膜-中膜厚度(CIMT)是動(dòng)脈粥樣硬化的傳統(tǒng)標(biāo)志,是預(yù)測(cè)心血管事件特別是急性心肌梗死和中風(fēng)的重要指標(biāo)。既往研究表明,TyG指數(shù)能獨(dú)立于高血壓等危險(xiǎn)因素來(lái)預(yù)測(cè)CIMT[13]。Irace等[14]的研究表明TyG指數(shù)與頸動(dòng)脈粥樣硬化顯著相關(guān),而HOMA2-IR則不相關(guān)。

此外,另一個(gè)重要發(fā)現(xiàn)是較高TyG指數(shù)與T2DM患者微量白蛋白尿的患病高風(fēng)險(xiǎn)顯著相關(guān),與eGFR無(wú)相關(guān)性;同時(shí)經(jīng)亞組分析后發(fā)現(xiàn),糖尿病病程對(duì)于TyG指數(shù)影響T2DM合并微量白蛋白尿發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)是個(gè)重要的考慮因素。Shang等[15]的研究表明,T2DM患者TyG指數(shù)與DN的高風(fēng)險(xiǎn)有關(guān),TyG指數(shù)為9.05～9.09可作為判斷DN高危個(gè)體的臨界值。Chiu等[16]的研究在T2DM人群中也得到類似結(jié)果。最新一項(xiàng)研究結(jié)果顯示,與HOMA2-IR相比,TyG指數(shù)與DN的相關(guān)性更強(qiáng),受試者工作特征(ROC)曲線下面積更大,提示TyG指數(shù)對(duì)于鑒別T2DM患者發(fā)生DN是個(gè)更好的指標(biāo)[17]。

據(jù)報(bào)道,高TG和高血糖等危險(xiǎn)因素與尿白蛋白排泄和腎小球?yàn)V過(guò)率降低有關(guān)[18-19]。腎內(nèi)脂質(zhì)積累可能通過(guò)誘導(dǎo)氧化應(yīng)激或釋放促炎細(xì)胞因子等機(jī)制導(dǎo)致腎小球損傷[20-21]。但血脂異常本身并不足以引起腎臟損害,因?yàn)闆](méi)有糖尿病但TC或TG水平高的人群很少發(fā)生腎臟疾病。在糖尿病患者中由于高血糖和IR可促進(jìn)微血管的脂毒性效應(yīng),IR在腎功能障礙中的致病機(jī)制包括腎小球高濾過(guò)和高胰島素血癥、亞臨床炎癥或足細(xì)胞異常引起的血管通透性增加[22-23]。這些可能解釋了在本研究中觀察到的TyG指數(shù)與微量白蛋白尿的發(fā)生有顯著相關(guān)性的機(jī)制。

本研究有幾個(gè)局限性:(1)為橫斷面研究,無(wú)法就因果關(guān)系和長(zhǎng)期的臨床結(jié)果得出明確的結(jié)論;(2)納入的T2DM患者人群年齡聚集在50～70歲,所以當(dāng)推廣到其他年齡段的人群里需謹(jǐn)慎;(3)參與者均為2015～2017年的住院患者,而糖尿病血管并發(fā)癥的診治條件在當(dāng)時(shí)可能與現(xiàn)在不同,這都需要考慮。

總而言之,本研究的發(fā)現(xiàn)為T(mén)2DM血管并發(fā)癥的防控措施提供了科學(xué)證據(jù),尤其是在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)中,證明TyG指數(shù)在糖尿病患者中的重要性,無(wú)論是大血管病變還是微血管病變。不過(guò),進(jìn)一步的前瞻性研究還是有必要的,以明確TyG指數(shù)對(duì)T2DM發(fā)生血管病變的預(yù)測(cè)價(jià)值。