綜合營養(yǎng)風(fēng)險因素對腹膜透析患者營養(yǎng)不良及預(yù)后的預(yù)測價值

梁嫦娜 呂晶 馬瑩 顧問 路萬虹

腹膜透析(PD)患者營養(yǎng)不良的發(fā)生率高達(dá)18%～50%,是其死亡率增加的重要原因[1]。目前對透析患者的營養(yǎng)評估指標(biāo)較多,但缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn),易受很多因素影響,不利于輕度營養(yǎng)不良的早期診斷。本文通過分析單中心不同營養(yǎng)狀態(tài)的PD患者握力、karnofsky活動指數(shù)(KPS)評分、飲食攝入與生化及營養(yǎng)指標(biāo)和轉(zhuǎn)歸,探尋預(yù)測PD患者營養(yǎng)不良及預(yù)后的最佳指標(biāo)。

對象與方法

1.對象:納入2016年8月～2017年8月我院門診規(guī)律隨訪的PD患者130例,年齡18～90歲,平均年齡(52.42±16.16)歲,其中女58例、男72例,平均體重男性(30.2±10.2)kg、女性(18.8±5.5)kg,透析齡24.67～47.80個月,平均透析齡(33.44±27.80)個月;平均殘余腎小球?yàn)V過率(rGFR)(3.28±2.62)ml·min-1·(1.73 m2)-1,平均握力(25.1±10.1)kg。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)穩(wěn)定PD時間≥24個月;(2)年齡>18歲;(3)右利手。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)無規(guī)律隨訪記錄(隨訪間隔時間>3個月);(2)研究時合并急性感染、惡性腫瘤、活動性肝病、嚴(yán)重結(jié)核及其他系統(tǒng)性疾病;(3)因手術(shù)、創(chuàng)傷或殘疾等原因?qū)е挛樟θ比?。采用改良主觀定量整體性營養(yǎng)評估法(MQ-SGA)[2]評估患者營養(yǎng)狀況,根據(jù)其評分將130例患者分為營養(yǎng)良好組(MQ-SGA評分<10分,110例)和營養(yǎng)不良組(MQ-SGA評分≥10分,20例)。本研究經(jīng)我院倫理委員會審核通過,所有患者均簽署知情同意書。

2.方法:收集所有患者的一般資料(年齡、性別、透析齡、BMI、糖尿病病史)、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果[血紅蛋白、血尿素、血肌酐、血尿酸、空腹血糖、血白蛋白、血鎂、血磷、甲狀旁腺激素、總膽固醇、前白蛋白、超敏C反應(yīng)蛋白(hsCRP)、24 h尿量、rGFR、尿素清除指數(shù)(Kt/V)]、握力、KPS評分、飲食攝入指標(biāo)[每日能量攝入(DEI)、每日蛋白攝入量(DPI)]及綜合營養(yǎng)風(fēng)險因素數(shù)量。握力測量:手持握力計,身體直立、雙臂自然下垂,掌心向內(nèi),采用優(yōu)勢手(右手)分別測量3次,時間間隔30 s,取最大值。KPS評分總分為10～100分,根據(jù)活動情況判斷患者功能狀況,分?jǐn)?shù)越高,活動能力越好[3]。采用連續(xù)3天24 h回顧法記錄食譜,計算DEI及DPI。采用PD Adquest 2.0軟件計算Kt/V和肌酐清除率[4]。使用Kt/V及肌酐清除率均值計算rGFR[5]。截至2022年7月,共隨訪5年,統(tǒng)計所有患者轉(zhuǎn)歸,包括全因死亡、心血管事件死亡(CVD)、轉(zhuǎn)為血液透析、移植及存活情況。綜合營養(yǎng)風(fēng)險因素包括DEI≤23.7 kcal·kg-1·d-1、血鎂≤0.886 mmol/L、血白蛋白≤34.7 g/L、前白蛋白≤341.6 mg/L、空腹血糖≥7.02 mmol/L、血肌酐≤675 μmol/L、hsCRP≥4.07 g/L。

結(jié) 果

1.營養(yǎng)良好組和營養(yǎng)不良組患者一般資料、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果、握力、KPS評分、飲食攝入指標(biāo)比較:營養(yǎng)良好組年齡、空腹血糖、hsCRP水平及糖尿病病史患者比例均低于營養(yǎng)不良組,血肌酐、血白蛋白、血鎂、前白蛋白水平及握力、KPS評分、DEI均高于營養(yǎng)不良組(P<0.05)。兩組患者其余指標(biāo)比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 營養(yǎng)良好組和營養(yǎng)不良組患者一般資料、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果、握力、KPS評分、飲食攝入指標(biāo)比較

2.營養(yǎng)良好組和營養(yǎng)不良組不同性別患者握力及KPS比較:營養(yǎng)不良組男性患者握力明顯低于營養(yǎng)良好組男性[(16.24±6.21)kg比(30.01±8.01)kg,P<0.001],兩組女性患者握力比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義[(15.44±4.44)kg比(17.17±6.35)kg,P=0.215]。營養(yǎng)良好組男性患者握力明顯高于同組女性[(30.01±8.01)kg比(17.17±6.35)kg,P<0.001],營養(yǎng)不良組男性與女性患者握力比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義[(16.24±6.21)kg比(15.44±4.44)kg,P=0.518]。營養(yǎng)良好組男性和女性的KPS均明顯高于營養(yǎng)不良組同性別患者[男性:(91.8±9.22)分比(65.45±10.67)分,P<0.001;女性:(89.8±12.33)分比(68.89±8.33)分,P=0.001]。

3.PD患者營養(yǎng)不良的危險因素:將單因素logistic回歸分析結(jié)果中有意義的指標(biāo)納入多因素logistic回歸分析后結(jié)果顯示,校正了年齡、飲食攝入、微炎癥狀態(tài)等混雜因素后,低握力、低KPS評分及高綜合營養(yǎng)風(fēng)險因素均是PD患者營養(yǎng)不良的獨(dú)立危險因素(P<0.05),見表2。但在納入性別后,低握力對PD患者營養(yǎng)不良的預(yù)測能力減弱(OR=0.891,95%CI0.790～1.006,P=0.063),而高綜合營養(yǎng)風(fēng)險因素(OR=2.186,95%CI1.242～3.849,P=0.007)及低KPS評分(OR=0.923,95%CI0.879～0.969,P=0.001)仍是PD患者營養(yǎng)不良的獨(dú)立危險因素,綜合營養(yǎng)風(fēng)險因素每增加1個,PD患者營養(yǎng)不良發(fā)生的風(fēng)險增加1.945倍;即使選擇變量為女性時,低KPS評分(OR=0.937,95%CI0.851～1.032,P=0.008)和高綜合營養(yǎng)風(fēng)險因素(OR=2.277,95%CI1.270～4.081,P<0.001)均是PD患者營養(yǎng)不良的獨(dú)立危險因素。

表2 PD患者營養(yǎng)不良的logistic回歸分析結(jié)果

4.PD患者預(yù)測營養(yǎng)不良的ROC曲線:ROC曲線分析結(jié)果顯示,男性握力、KPS評分、年齡、血白蛋白、血肌酐、hsCRP、血鎂、DEI、前白蛋白、空腹血糖及綜合營養(yǎng)風(fēng)險因素對PD患者營養(yǎng)不良均有較好的預(yù)測價值(P<0.05)。女性握力對PD患者營養(yǎng)不良無預(yù)測價值(P>0.05)。見表3。

表3 PD患者預(yù)測營養(yǎng)不良的ROC曲線分析結(jié)果

5.PD患者全因死亡及CVD的Cox比例風(fēng)險回歸分析:Cox比例風(fēng)險回歸分析結(jié)果顯示,排除年齡、性別、透析齡等混雜因素后,綜合營養(yǎng)風(fēng)險因素≥3個是全因死亡和CVD的獨(dú)立危險因素,KPS評分是全因死亡的獨(dú)立保護(hù)因素(P<0.05)。糖尿病病史是CVD的獨(dú)立危險因素,24 h尿量是CVD的獨(dú)立保護(hù)因素(P<0.05)。見表4。

6.不同綜合營養(yǎng)風(fēng)險因素及KPS評分患者累積生存率比較:Kaplan-Meier曲線分析結(jié)果顯示,綜合營養(yǎng)風(fēng)險因素≥3個的PD患者累積生存率明顯低于綜合營養(yǎng)風(fēng)險因素<3個的PD患者(58.3%比85.4%,χ2=20.528,P<0.001)。KPS評分<75分的PD患者累積生存率明顯低于KPS評分≥75分的PD患者(45.5%%比81.5%,χ2=41.272,P<0.001)。

討 論

握力和KPS評分具有無創(chuàng)、簡單、可靠及不受容量、飲食、微炎癥狀態(tài)影響的優(yōu)點(diǎn),比較適合PD患者營養(yǎng)評估[6]。本研究結(jié)果顯示握力對女性PD患者營養(yǎng)不良的預(yù)測作用有限,KPS評分不受性別因素影響,且是預(yù)測全因死亡的獨(dú)立保護(hù)因素。高齡、糖尿病病史、飲食能量攝入不足、微炎癥狀態(tài)、容量負(fù)荷增重等因素均是導(dǎo)致PD患者營養(yǎng)不良的可能原因。營養(yǎng)不良時常伴血白蛋白、前白蛋白、血鎂、血肌酐、hsCRP等多項(xiàng)臨床營養(yǎng)指標(biāo)變化,但單一指標(biāo)診斷營養(yǎng)不良特異性不高。綜合營養(yǎng)風(fēng)險因素不僅提高預(yù)測營養(yǎng)不良的敏感度和特異度,而且可預(yù)測PD患者全因死亡和CVD的風(fēng)險。

握力代表上肢肌力,是機(jī)體肌肉喪失程度的可靠指標(biāo)[7],肌肉萎縮是終末期腎病患者能量、蛋白消耗的標(biāo)志,指南推薦可采用握力對PD患者營養(yǎng)進(jìn)行評估及監(jiān)測[8]。但目前握力對營養(yǎng)不良的診斷并沒有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。在本研究中,握力水平明顯受性別影響,即使是營養(yǎng)良好組,男性握力也明顯高于女性,而女性PD患者的握力在營養(yǎng)良好組和營養(yǎng)不良組間比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。本研究僅發(fā)現(xiàn)握力預(yù)測男性PD患者營養(yǎng)不良較強(qiáng),最佳截斷值為24.35 kg,與其他研究結(jié)果相似[9]。因此,采用握力來評估營養(yǎng)狀態(tài)必須考慮性別因素導(dǎo)致的偏差。KPS評分反映全身活動能力,且不受性別影響[10-11]。一般認(rèn)為KPS評分>80分活動能力如常,KPS評分為50～70分有癥狀,且生活需要他人幫助,營養(yǎng)惡化的患者KPS評分顯著降低[12]。本研究顯示KPS評分不僅可預(yù)測營養(yǎng)不良,且KPS評分<75分的PD患者累積生存率僅為45.5%,因此,低KPS評分也是全因死亡極強(qiáng)的預(yù)測指標(biāo)[13]。

本研究中營養(yǎng)不良組患者血白蛋白與前白蛋白水平明顯低于營養(yǎng)良好組,但并不是PD患者營養(yǎng)不良的獨(dú)立危險因素。這是由于血白蛋白的半衰期長,容易受蛋白及能量攝入量、炎癥、肝臟合成、腹膜高轉(zhuǎn)運(yùn)(腹透液蛋白丟失增多)或尿蛋白量的影響[14-16]。前白蛋白可經(jīng)透析液丟失,而PD患者在腹腔丟失蛋白后肝臟代償性合成蛋白增加,所以前白蛋白水平高于血液透析患者[17]。因此,應(yīng)用白蛋白或前白蛋白水平診斷營養(yǎng)不良可能存在偏差。此外,本研究中BMI并不是營養(yǎng)不良的危險因素,可能是因?yàn)橥肝龌颊唧w內(nèi)容量變化對體重影響比較明顯[18]。因此,與體重相關(guān)的BMI不適用于診斷PD患者的營養(yǎng)不良[19]。雖然DPI下降是預(yù)測PD患者不良預(yù)后的危險因素[15],但DEI不足可能加重蛋白分解代謝導(dǎo)致負(fù)氮平衡,產(chǎn)生低蛋白血癥[6]。本研究中營養(yǎng)不良組患者DPI與營養(yǎng)良好組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義,但DEI明顯較低,且DEI低于23.4 kcal·kg-1·d-1可預(yù)測PD患者營養(yǎng)不良,說明攝入充足能量比蛋白對營養(yǎng)狀態(tài)的影響更重要[14]。微炎癥狀態(tài)致組織蛋白分解及營養(yǎng)惡化[13],而血肌酐與血鎂水平降低也是營養(yǎng)不良的特征[16],但單一指標(biāo)臨床價值不大,需要綜合多項(xiàng)指標(biāo)對營養(yǎng)狀況做出評判。本研究采用血白蛋白、前白蛋白、血鎂、空腹血糖、血肌酐、hsCRP及DEI預(yù)測營養(yǎng)不良的截斷值作為綜合營養(yǎng)風(fēng)險因素,結(jié)果發(fā)現(xiàn)其數(shù)量增加是PD患者營養(yǎng)不良的獨(dú)立危險因素,且數(shù)量每增加1個,營養(yǎng)不良發(fā)生的風(fēng)險增加1.945倍。Cox比例風(fēng)險回歸分析結(jié)果顯示,綜合營養(yǎng)風(fēng)險因素≥3個的PD患者全因死亡風(fēng)險增加至2.245倍,CVD風(fēng)險增加至5.14倍。

本研究中,營養(yǎng)不良組患者年齡較大、糖尿病比例更高,可能是因?yàn)槔夏昙疤悄虿』颊邿崃繑z入不足、肌肉及脂肪減少、活動能力下降、合并癥多等因素影響其營養(yǎng)狀況。但年齡和糖尿病不是PD患者營養(yǎng)不良的獨(dú)立危險因素,說明通過規(guī)律隨訪,加強(qiáng)飲食管理及康復(fù)鍛煉可規(guī)避這些患者營養(yǎng)不良風(fēng)險,改善預(yù)后。本研究中Kt/V、24 h尿量與營養(yǎng)不良及全因死亡無關(guān),但研究開始時24 h尿量少仍是CVD的獨(dú)立危險因素,可能與這部分患者容量擴(kuò)增有關(guān)。容量超負(fù)荷一方面可使血壓增高,內(nèi)皮功能損傷,導(dǎo)致心血管事件;另一方面可引起胃腸道黏膜水腫,腸道細(xì)菌遷移,加重微炎癥狀態(tài),間接引起營養(yǎng)不良[17],導(dǎo)致不良預(yù)后。

綜上所述,KPS評分和握力可預(yù)測PD患者營養(yǎng)不良,不受微炎癥狀態(tài)、飲食攝入及容量負(fù)荷的影響。但握力對女性PD患者營養(yǎng)狀態(tài)評估價值不大。利用綜合營養(yǎng)風(fēng)險因素預(yù)測營養(yǎng)不良的敏感度和特異度高,不受性別影響,且可預(yù)測PD患者全因死亡和CVD風(fēng)險。本研究為小樣本單中心前瞻性研究,結(jié)論可能存在偏倚,未來需要擴(kuò)大樣本量,設(shè)計多中心前瞻性研究,進(jìn)一步驗(yàn)證研究結(jié)果。