宮頸機(jī)能不全危險(xiǎn)因素相關(guān)性分析

辛 爽,蔡 雁

(哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院,哈爾濱 150001)

宮頸功能不全(cervical incompetence,CI)是指在沒(méi)有臨床宮縮或分娩跡象和癥狀的情況下,子宮頸在妊娠中期無(wú)法保持妊娠最終發(fā)生流產(chǎn)或早產(chǎn)[1]。宮頸機(jī)能不全在孕產(chǎn)婦中的發(fā)病率為0.1%～2.0%,其中妊娠中期復(fù)發(fā)性流產(chǎn)占15%,妊娠晚期早產(chǎn)占8%～9%[2]。晚期流產(chǎn)和早產(chǎn)是新生兒死亡的主要原因。因此,宮頸機(jī)能不全的早期識(shí)別和預(yù)防對(duì)改善母胎結(jié)局至關(guān)重要。但宮頸機(jī)能不全的病理生理學(xué)尚不清楚,同時(shí)還缺乏明確的診斷標(biāo)準(zhǔn),臨床上通常依據(jù)病史、體征及超聲檢查做出診斷。本研究通過(guò)探討宮頸機(jī)能不全的高危因素,以助于臨床上對(duì)高危產(chǎn)婦的篩查和早期干預(yù),避免不良妊娠結(jié)局的發(fā)生。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧分析2020年1月至2022年12月哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院收治的130例宮頸機(jī)能不全患者(病例組)和130 例正常孕婦(對(duì)照組)。納入標(biāo)準(zhǔn):單胎妊娠;符合2014年ACOG指南宮頸機(jī)能不全診斷標(biāo)準(zhǔn);對(duì)照組產(chǎn)婦未合并宮頸機(jī)能不全。排除標(biāo)準(zhǔn):胎兒畸形;合并嚴(yán)重內(nèi)外科疾病;臨床資料不全。

1.2 宮頸機(jī)能不全診斷標(biāo)準(zhǔn) (1)既往一次或多次無(wú)痛性宮頸擴(kuò)張導(dǎo)致晚期流產(chǎn)或早產(chǎn),或既往孕中期因無(wú)痛性宮頸擴(kuò)張行宮頸環(huán)扎術(shù);(2)孕中期婦科檢查發(fā)現(xiàn)無(wú)痛性宮頸擴(kuò)張;(3)此次妊娠為單胎妊娠,妊娠24周前經(jīng)陰道超聲測(cè)量宮頸長(zhǎng)度短(長(zhǎng)度<25mm);(4)非孕期婦科檢查 8 號(hào)擴(kuò)棒無(wú)阻力通過(guò)宮頸內(nèi)口。

1.3 研究方法 回顧收集產(chǎn)婦的臨床資料,包括年齡、孕前BMI、孕產(chǎn)次、流產(chǎn)次數(shù)、妊娠方式[輔助生殖技術(shù)受孕(assisted reproductive technology,ART)]、既往宮腔操作及子宮手術(shù)史(剖宮產(chǎn)史、宮腔鏡下子宮內(nèi)膜息肉切除史、清宮術(shù)史、宮頸錐切病史)、不良孕產(chǎn)史(早產(chǎn)史)、妊娠合并癥(妊娠期高血壓疾病、妊娠期糖尿病、陰道炎)、子宮畸形(雙角子宮)等。

2 結(jié) 果

2.1 孕婦的一般情況 病例組的孕前BMI、孕次及流產(chǎn)次數(shù)大于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 病例組與對(duì)照組孕婦的一般情況

2.2 單因素分析 病例組的宮頸錐切、清宮、輔助生殖技術(shù)受孕、陰道炎及早產(chǎn)所占比例大于對(duì)照組,妊娠期高血壓疾病和妊娠期糖尿病所占比例小于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 病例組與對(duì)照組孕婦危險(xiǎn)因素單因素分析[n(%)]

2.3 多因素分析 多因素logistic回歸分析結(jié)果顯示,孕前BMI(OR=1.222,95%CI為1.132～1.319)、輔助生殖技術(shù)受孕(OR=5.262,95%CI為1.923～14.397)、雙角子宮(OR=14.134,95%CI為1.142～174.993)、宮頸錐切史(OR=8.062,95%CI為1.806～35.988)、清宮史(OR=18.817,95%CI為4.949～71.542)、早產(chǎn)史(OR=6.243,95%CI為2.578～15.117)是影響產(chǎn)婦發(fā)生宮頸機(jī)能不全的高危因素。見表3。

表3 影響孕婦發(fā)生宮頸機(jī)能不全的多因素分析[n(%)]

3 討 論

宮頸機(jī)能不全是晚期流產(chǎn)和自發(fā)性早產(chǎn)的最重要原因之一[3],目前尚無(wú)明確診斷標(biāo)準(zhǔn)。宮頸機(jī)能不全影響因素主要有:(1)宮頸先天性膠原蛋白缺乏,子宮內(nèi)己烯雌酚暴露及苗勒氏管異常等先天性因素導(dǎo)致宮頸組織結(jié)構(gòu)缺陷或功能障礙;(2)既往宮頸或?qū)m腔操作史:如反復(fù)機(jī)械性擴(kuò)張宮頸、清宮術(shù)、宮頸錐形或環(huán)形電切術(shù)、宮頸活檢等后天因素造成宮頸結(jié)構(gòu)完整性的創(chuàng)傷性損傷,導(dǎo)致下次妊娠時(shí)發(fā)生宮頸機(jī)能不全[4]。

3.1 宮頸機(jī)能不全與孕前BMI 本研究結(jié)果表明,BMI每增加1kg/m2,宮頸機(jī)能不全發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加1.222倍。一項(xiàng)[5]用Verress針連接到壓力監(jiān)測(cè)器來(lái)測(cè)量不同BMI值患者的開放腹壓的研究顯示,BMI每增加1kg/m2,平均腹壓升高0.07mmHg。分析原因可能是BMI值增加,導(dǎo)致腹壓增加,隨之傳遞到子宮頸,因先天原因或后天損傷導(dǎo)致宮頸結(jié)構(gòu)和功能障礙的產(chǎn)婦,宮頸組織的機(jī)械阻力不足以支撐繼續(xù)妊娠從而發(fā)生無(wú)痛性宮頸擴(kuò)張。

3.2 宮頸機(jī)能不全與妊娠方式 本研究結(jié)果表明,ART為宮頸機(jī)能不全的高危因素。這可能是因婦女行ART前接受了診斷性或治療性宮腔鏡檢查。一般情況下,宮腔鏡檢查會(huì)使用擴(kuò)宮棒對(duì)宮頸進(jìn)行機(jī)械擴(kuò)張,宮頸被動(dòng)擴(kuò)張過(guò)程中可能會(huì)減少宮頸的肌纖維結(jié)構(gòu)導(dǎo)致宮頸承托力量減弱[6]。接受輔助生殖技術(shù)受孕的婦女多患有多囊卵巢綜合征(polycystic ovary syndrome,PCOS),PCOS婦女會(huì)分泌過(guò)量的雄激素改變膠原酶活性從而降低纖維膠原組織促進(jìn)宮頸重塑導(dǎo)致宮頸口過(guò)早開放。肥胖也可能是原因之一,PCOS婦女的脂肪細(xì)胞會(huì)分泌較高水平的炎性細(xì)胞因子,增加的炎癥細(xì)胞因子與雄激素一起作用于宮頸促進(jìn)宮頸重塑。PCOS病因復(fù)雜,其導(dǎo)致宮頸機(jī)能不全的具體機(jī)制仍需進(jìn)一步探索。

接受輔助生殖技術(shù)受孕的婦女進(jìn)行體外受精胚胎移植或卵泡漿內(nèi)單精子注射助孕的過(guò)程中,通常會(huì)同時(shí)移植兩個(gè)或三個(gè)胚胎以獲得更高的妊娠率,從而增加了雙胎/多胎妊娠的發(fā)生率[7]。多(雙)胎妊娠的產(chǎn)婦子宮過(guò)度膨脹,宮腔內(nèi)壓力變大,增加的壓力傳遞到宮頸,引起宮頸被動(dòng)牽拉、擴(kuò)張。本研究中未納入雙胎及多胎病例,目前關(guān)于不同受孕方式的多胎妊娠對(duì)宮頸機(jī)能不全的影響尚不明確,需進(jìn)一步研究。

3.3 宮頸機(jī)能不全與子宮畸形 雙角子宮屬于子宮畸形中的一種,與妊娠10～12周間器官發(fā)育停止有關(guān),伴有兩根苗勒氏管異常融合[8]。一項(xiàng)回顧性隊(duì)列研究顯示,與非雙角子宮婦女相比,雙角子宮婦女發(fā)生宮頸機(jī)能不全的風(fēng)險(xiǎn)明顯增加,且雙角子宮是宮頸機(jī)能不全的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[9]?？赡苁请p角子宮的婦女妊娠時(shí)宮腔內(nèi)容積不足導(dǎo)致宮內(nèi)壓力增加,尤其作用于子宮下段,對(duì)宮頸功能有潛在影響。

3.4 宮頸機(jī)能不全與既往子宮手術(shù)史

3.4.1 宮頸錐切史 宮頸錐切術(shù)包括宮頸環(huán)形電切術(shù)(loop electrosurgical excision procedure,LEEP)和冷刀宮頸錐切術(shù)(cold knife conization,CKC)。美國(guó)陰道鏡和宮頸病理學(xué)會(huì)(ASCCP)指南指出,宮頸錐切術(shù)為患有宮頸上皮內(nèi)瘤變2級(jí)(cervical intraepithelial neoplasia 2,CIN2)且持續(xù)兩年或進(jìn)展為宮頸上皮內(nèi)瘤變3級(jí)(cervical intraepithelial neoplasia 3,CIN3)的主要治療措施[10]。以下可解釋其導(dǎo)致宮頸機(jī)能不全的原因:(1)宮頸錐切術(shù)切除了部分宮頸組織,原本組織中的部分膠原蛋白被切除或破壞導(dǎo)致宮頸的機(jī)械支撐力和延展性減弱從而發(fā)生宮頸機(jī)能不全[11];(2)分泌黏液的宮頸腺體減少,黏液中的免疫球蛋白和吞噬細(xì)胞含量隨之減少,這將會(huì)增加微生物上行感染的風(fēng)險(xiǎn)[12];(3)HPV感染可能在宮頸機(jī)能不全引起的不良妊娠結(jié)局中發(fā)揮作用[13]。既往接受LEEP或CKC的婦女,宮頸都需一段時(shí)間的恢復(fù)期。術(shù)后宮頸未恢復(fù)到正常長(zhǎng)度是宮頸錐切術(shù)引起不良妊娠結(jié)局的原因之一。LEEP術(shù)后3個(gè)月宮頸長(zhǎng)度顯著縮短,在6個(gè)月時(shí)恢復(fù)到正常長(zhǎng)度。然而,在CKC術(shù)后9個(gè)月宮頸恢復(fù)到正常長(zhǎng)度[14]。為了避免不良妊娠結(jié)局的發(fā)生,建議在LEEP術(shù)后6個(gè)月、CKC術(shù)后9個(gè)月計(jì)劃妊娠。

3.4.2 清宮史 薈萃分析表明,既往經(jīng)歷自然流產(chǎn)或清宮史的孕婦在妊娠時(shí)發(fā)生宮頸機(jī)能不全或?qū)m頸短的風(fēng)險(xiǎn)比正常產(chǎn)婦高2.71倍。與有1次清宮史的產(chǎn)婦相比,有2次清宮史的產(chǎn)婦發(fā)生宮頸機(jī)能不全或?qū)m頸短的風(fēng)險(xiǎn)更高[15]。清宮術(shù)前需擴(kuò)張宮頸,宮頸被機(jī)械拉伸、擴(kuò)張,以容納宮腔吸引器負(fù)壓清除妊娠組織。孕周越大,胚胎組織越大,術(shù)前子宮頸擴(kuò)張到最大限度。這種被動(dòng)的機(jī)械牽拉破壞宮頸原本的物理結(jié)構(gòu)導(dǎo)致宮頸功能障礙。此外,清宮術(shù)屬于侵入性手術(shù),其可能導(dǎo)致孕婦存在術(shù)后亞臨床或臨床感染進(jìn)一步誘發(fā)宮頸機(jī)能不全。

3.5 宮頸機(jī)能不全與不良孕產(chǎn)史 早產(chǎn)發(fā)生機(jī)制復(fù)雜,感染、母胎免疫耐受破壞及宮頸疾病等多種病因相互作用,誘發(fā)子宮平滑肌收縮、胎膜早破和宮頸成熟,最終導(dǎo)致早產(chǎn)。早產(chǎn)宮頸成熟過(guò)程中宮頸管的基質(zhì)增加、膠原溶解、膠原網(wǎng)松弛導(dǎo)致宮頸提前縮短、擴(kuò)張。宮頸過(guò)早成熟使宮頸承托力減弱,其也是宮頸機(jī)能不全的誘發(fā)因素。大部分早產(chǎn)的危險(xiǎn)因素也會(huì)誘發(fā)宮頸機(jī)能不全,如流產(chǎn)史、早產(chǎn)史、宮頸縮短、子宮頸手術(shù)史、宮腔操作史、子宮畸形及輔助生殖技術(shù)等。因此,有早產(chǎn)史的婦女妊娠期間發(fā)生宮頸機(jī)能不全的可能性很大。妊娠期間,對(duì)有危險(xiǎn)因素的婦女進(jìn)行早期篩查,可減少不良妊娠結(jié)局的發(fā)生。

3.6 其他 Vyas等[16]研究顯示,既往急產(chǎn)史和第二產(chǎn)程延長(zhǎng)為足月分娩后的經(jīng)產(chǎn)婦發(fā)生宮頸機(jī)能不全的危險(xiǎn)因素。第二產(chǎn)程延長(zhǎng)使宮頸長(zhǎng)時(shí)間處于受壓狀態(tài),導(dǎo)致宮頸間質(zhì)的結(jié)構(gòu)性損傷,破壞了宮頸結(jié)構(gòu)完整性,有時(shí)甚至導(dǎo)致宮頸裂傷。此外,第二產(chǎn)程延長(zhǎng)后剖宮產(chǎn)分娩,因?qū)m頸過(guò)度拉伸和胎頭顯著下降導(dǎo)致子宮下段和子宮頸難以區(qū)分。此時(shí),剖宮產(chǎn)切口易損傷宮頸。在器械助產(chǎn)過(guò)程中,可能損傷宮頸。有急產(chǎn)史的婦女,可能存在宮頸無(wú)力的情況,從而導(dǎo)致下次妊娠時(shí)發(fā)生宮頸機(jī)能不全。

綜上所述,孕前BMI、輔助生殖技術(shù)受孕、雙角子宮、宮頸錐切史、清宮史、早產(chǎn)史是宮頸機(jī)能不全發(fā)生的高危因素。宮頸機(jī)能不全尚無(wú)明確的診斷標(biāo)準(zhǔn),根據(jù)高危因素對(duì)其進(jìn)行早期識(shí)別和及時(shí)干預(yù)是必要的。要充分重視有高危因素的孕產(chǎn)婦的產(chǎn)前檢查,定期監(jiān)測(cè)宮頸長(zhǎng)度,加強(qiáng)宣傳教育,提高診斷率,做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療,改善母胎結(jié)局。