針灸聯(lián)合任務(wù)導向性訓練對痙攣型腦癱患兒運動功能及肌張力的影響

汪小艷,艾 坤,周 璐,陳 彥,張 凱

(1. 湖南中醫(yī)藥大學,湖南 長沙 410208;2. 株洲市康復(fù)醫(yī)院,湖南 株洲 412000;3. 郴州市第一人民醫(yī)院,湖南 郴州 423000)

腦性癱瘓(簡稱腦癱)是一組持續(xù)存在的中樞性運動和姿勢發(fā)育障礙、活動受限癥候群,其并發(fā)癥常有感覺、知覺、認知、交流和行為障礙、癲癇以及繼發(fā)性肌肉、骨骼等一系列問題[1]。痙攣型腦癱的病因為錐體結(jié)構(gòu)受損引發(fā)的牽張反射亢進癥候群,臨床癥狀以肌張力增高及整體運動功能降低等為主。痙攣型腦癱患兒治療重點以降低肌肉張力,增強粗大及精細運動功能為主,但現(xiàn)有的治療方案中,西醫(yī)推崇的現(xiàn)代化康復(fù)治療以各種現(xiàn)代儀器與運動康復(fù)訓練為首選,由于患兒康復(fù)治療依從性、配合度及參與性低等各方面原因?qū)е驴祻?fù)療效并不理想。伴隨中醫(yī)學的現(xiàn)代化發(fā)展普及,中醫(yī)按摩、針灸等治療手段逐漸在臨床各種疾病的康復(fù)治療中廣泛應(yīng)用,并取得了良好的治療效果,也為單純西醫(yī)治療效果不理想的疾病診療提供了新的思路[2]。因此,中西醫(yī)結(jié)合是當前痙攣型腦癱患兒康復(fù)治療的重要研究思路,也是提高臨床康復(fù)療效的發(fā)展方向。任務(wù)導向性訓練(task-oriented training,TOT)在近幾年的腦癱治療中不斷推廣[3-5]。TOT是以運動控制和學習為基礎(chǔ)的康復(fù)鍛煉方法,可改善痙攣型腦癱患兒的運動功能和靈活性[3];這種綜合治療方法涵蓋了腦癱肢體綜合訓練、關(guān)節(jié)松動訓練、語言訓練等多種康復(fù)治療方式。針灸在中醫(yī)理論基礎(chǔ)和經(jīng)絡(luò)學說的指導下,以激發(fā)經(jīng)絡(luò)氣血運行、疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)整臟腑等達到治療目的,成為痙攣型腦癱患兒康復(fù)手段的常用方式[6]。本研究根據(jù)痙攣型腦癱患兒的臨床表現(xiàn),探討了針灸聯(lián)合TOT改善患兒運動功能和肌張力的效果,以為臨床選取最優(yōu)康復(fù)方案提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1納入標準 ①臨床診斷為痙攣型腦癱[1];②患兒認知良好,能積極配合治療;③年齡2～6歲;④粗大運動功能分級系統(tǒng)(GMFCS)Ⅰ～Ⅲ級;⑤患兒家屬知曉研究詳情,并簽署知情同意書。

1.2排除標準 ①合并先天性心臟病、遺傳代謝疾病者;②心脾肺肝腎功能不健全者;③患有精神類疾病、癲癇、重度智力和語言溝通存在障礙者;④對針灸刺激不耐受者。

1.3一般資料 選取2021年3月—2022年9月株洲市康復(fù)醫(yī)院兒童康復(fù)中心收治的90例痙攣型腦癱患兒為研究對象,采用隨機數(shù)字分組法隨機分為觀察組45例和對照組45例。本研究經(jīng)株洲市康復(fù)醫(yī)院倫理委員會審核通過(2022058)。

1.4治療方法 2組患兒均接受TOT,觀察組同時給予針灸治療,治療前后由同一專業(yè)康復(fù)評估人員進行評估(評估人員不知情分組詳情),2組治療均由專業(yè)治療師和醫(yī)師操作。

1.4.1TOT操作流程 ①觀察、分析患兒的運動功能表現(xiàn),找出其在家中、機構(gòu)或社會中缺失成分和異常表現(xiàn)。②觀察患兒臨床表現(xiàn),基于其異常狀況明確機體功能訓練目標,結(jié)合不同的訓練目標來設(shè)置相應(yīng)的訓練項目與任務(wù)[7]。③訓練內(nèi)容以貼合生活實際為主,并增添一定的趣味性,引導患兒將所學技能運用于日常運動和生活中。④合理規(guī)定訓練次數(shù)與時間,針對不同的訓練項目與任務(wù)目標來明確訓練強度,細化任務(wù)導向性訓練的治療方案。 任務(wù)分解訓練:①減重步行5 min;②跨障礙物步行訓練5 min(在步行中設(shè)置一定強度的障礙物或讓患兒彎腰拾物等);③核心肌群力量訓練3組,每組3 min;④行站立位平衡與跪位平衡訓練,根據(jù)每個患兒具體情況指導其在不同體位下進行三級平衡訓練5 min;⑤上肢精細運動訓練,以前臂旋前旋后訓練及手指分離訓練為主,親身示范的訓練方式引導患兒用勺子舀豆子等模擬進食及通過抓取細小物品、擰螺絲等來促進上肢運動功能恢復(fù)(同時給予語言提示,下達任務(wù)指令等)5 min。所有項目每次訓練總時間控制在30 min為宜,1次/d,5 d/周,持續(xù)3個月為1個療程。

1.4.2針灸治療方法 選取足三里、三陰交、神庭、合谷、曲池、陽陵泉、肩髃、百會等穴位,針灸前對施針部位消毒,采用蘇州醫(yī)療用品公司生產(chǎn)的華佗牌毫針(0.40 mm×40 mm),將患兒置于臥位,采取垂直進針的方式,針刺深度30～35 mm,在留針30 min后,拔出體針,按壓針孔,1次/d,5 d/周,持續(xù)3個月為1個療程。

1.5觀察指標

1.5.1粗大運動功能 治療前及治療3個月后采取粗大運動功能測試量表(GMFM)對2組患兒肢體粗大運動進行評定。GMFM包含臥位與翻身,坐位,爬與跪,站,走、跑和跳5個能區(qū),對患兒粗大運動功能的評估具有較高的信度和效度[8-9]。GMFM共88項,每項評分0～3分,共264分,評分越高,則代表患兒肢體粗大運動功能越好。

1.5.2精細運動功能 治療前及治療3個月后采取精細運動功能評定量表(FMFM)對2組患兒精細運動進行評定。FMFM包含視覺追蹤、上肢關(guān)節(jié)活動能力、抓握能力、操作能力和手眼協(xié)調(diào)5個能區(qū),對腦癱患兒精細功能的評估具有良好的單維性、內(nèi)在信度和外在信度[10]。FMFM共61項,每項評分0～3分,共183分,評分越高,則代表患兒肢體精細運動功能越好。

1.5.3肌張力 治療前及治療3個月后選用改良的Ashworth指數(shù)(MAS)對患兒肢體肌張力進行評定。MAS共分為6個等級,為0,1,1+,2,3,4級,分別將它們轉(zhuǎn)換成數(shù)值1,2,3,4,5,6分,MAS量表由同一評定者進行評定,具有較高的可靠性和內(nèi)信度[11],評分越低,則代表患兒肌張力越好。

2 結(jié) 果

2.12組一般資料比較 所有患兒均完成治療,中途除個別患兒行針灸時有哭鬧,經(jīng)家長安撫后緩解,均無其他不良反應(yīng)。2組患兒一般資料比較差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05),具有可比性。見表1。

表1 2組痙攣型腦癱患兒一般資料比較

2.22組粗大運動功能比較 治療前,2組患兒GMFM評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05);治療3個月后,2組患兒GMFM評分均高于治療前(P均<0.05),且觀察組GMFM評分明顯高于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組痙攣型腦癱患兒治療前后粗大運動功能GMFM評分比較分)

2.32組精細運動功能比較 治療前,2組患兒FMFM評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05);治療3個月后,2組患兒FMFM評分均高于治療前(P均<0.05),且觀察組FMFM評分明顯高于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 2組痙攣型腦癱患兒治療前后精細運動功能FMFM評分比較分)

2.42組肌張力比較 治療前,2組患兒MAS評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05);治療后,2組患兒MAS評分均較治療前降低(P均<0.05),且觀察組MAS評分明顯低于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 2組痙攣型腦癱患兒治療前后肌張力MAS評分比較分)

3 討 論

腦癱的治療暫無統(tǒng)一的治療方案,目前在臨床治療中依舊無法實現(xiàn)根治,只能結(jié)合不同類型的康復(fù)方法進行輔助治療,試圖改善患兒機體功能與臨床癥狀[12]。痙攣型腦癱約占腦癱患兒總?cè)藬?shù)的60%～70%[13-14],因其錐體系及皮質(zhì)運動區(qū)損傷,導致肌張力增高,甚至出現(xiàn)牽張反射癥狀,患兒運動的流暢性和協(xié)調(diào)性差,無法建立正確的運動模式,出現(xiàn)平衡功能與運動功能障礙,嚴重影響了患兒的生活質(zhì)量。

TOT能夠針對痙攣型腦癱患兒的臨床癥狀來制定具有針對性與目標性的康復(fù)訓練任務(wù)與項目,以任務(wù)為導向來提高康復(fù)效率,促進有意義的和以目標為導向任務(wù)來引導患兒進行訓練[15]。神經(jīng)可塑性是TOT可以改善腦癱患兒功能的有力證據(jù),經(jīng)過反復(fù)練習和不斷的模式調(diào)整,可以形成一個優(yōu)化的神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)和運動程序,使神經(jīng)支配相關(guān)肌肉完成特定的任務(wù)[16]。本研究結(jié)合2組患兒每日生活功能需求制定常規(guī)訓練計劃,設(shè)置難度相當?shù)挠柧毴蝿?wù),以短時間步行及機體上下肢訓練的方式來鍛煉患兒肌群,調(diào)節(jié)主動肌與拮抗肌之間的平衡狀態(tài)來緩解肌張力過高,通過下達不同的運動訓練指令,逐步提高訓練難度,來達到提高患兒肢體運動功能的目的。

中醫(yī)理論中沒有關(guān)于腦癱的定義,中醫(yī)根據(jù)腦癱患兒表現(xiàn)歸為“癡呆”“五軟”“五遲”“五硬”“萎弱”等范疇[17]。王雪峰教授認為痙攣型腦癱以肢體強僵硬、痙攣失用為主要表現(xiàn),其中醫(yī)病名歸屬于“五遲五軟五硬”,病因病機為患兒先天不足及后天失養(yǎng),其病位與腦、肝、腎、脾、心等臟器關(guān)系密切[18]?；純合忍觳蛔?、肝腎虧虛、后天養(yǎng)護不當、瘀血內(nèi)阻、氣血不足、脾胃虛弱,五臟精氣未能上榮元神之府,腦髓失充、腦海疲敝,腦癱病變在腦,癥狀在四肢,累及神志,癥狀多變,影響患兒身心健康[19]。中醫(yī)治療腦癱已有悠久歷史,其中針灸治療尤為突出[20]。張鄖濤等[21]和張鑫等[22]指出,針灸對腦癱患兒腦功能代償具有積極影響,患兒恢復(fù)較好。針灸可通調(diào)臟腑腦髓,醒腦開竅,疏經(jīng)通絡(luò)。本研究選取足三里為主穴調(diào)理脾胃、通經(jīng)活絡(luò);足三里與三陰交、神庭、陽陵泉配伍則起到調(diào)理肝脾、舒筋利節(jié)、補益氣血的作用;配伍合谷、曲池、肩髃等穴位可起到益氣升清、解表散邪、清解肺衛(wèi)作用。選取穴位涉及上下肢、頭部,通過針刺四肢特定穴位,補益肝腎,調(diào)理肝脾,疏通全身經(jīng)絡(luò),進而緩解四肢肌肉的痙攣,降低肌張力及促進運動功能發(fā)育;通過針刺百會穴,刺激大腦皮質(zhì)投射區(qū),可激活神經(jīng)細胞,促進腦神經(jīng)發(fā)育,進而重建神經(jīng)元網(wǎng)絡(luò),增強對肢體的控制能力[23]。

本研究結(jié)果顯示,治療后2組患兒GMFM、FMFM及MAS評分均有明顯改善,且觀察組改善情況明顯優(yōu)于對照組,表明針灸聯(lián)合TOT可讓肌肉處于放松狀態(tài),改善肌張力和運動功能,促進痙攣型腦癱患兒整體功能的恢復(fù)。分析其可能機制:①TOT的核心理論是“運動控制理論”,是一個動態(tài)過程,運動控制可以從運動的力量、時間、位置、順序等方面給予患兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)輸入更多刺激,從而改善患兒的粗大運動功能;TOT可通過任務(wù)設(shè)定和分解,有效改善患兒的肌力、肌肉耐力、步行步態(tài),提高患兒粗大運動功能及平衡功能,通過訓練中的上肢實操任務(wù)改善患兒精細運動發(fā)育。訓練過程指導者通過幽默風趣的引導語帶動患兒完成任務(wù),增加了患兒參與訓練的積極性和依從性。②以足三里為主穴與其他穴位配伍行針灸治療,在人體處于靜態(tài)過程中,有效調(diào)整患兒天生存在的陰陽氣血虧虛問題,改善關(guān)節(jié)活動度,從而提高肢體運動功能。③針灸聯(lián)合TOT為一動一靜相結(jié)合,優(yōu)勢互補,TOT趣味性的訓練提高了患兒訓練的參與度,針灸的針刺感促進患兒的感知覺信息的輸入與整合,通過反復(fù)綜合康復(fù)治療,取得了良好的康復(fù)成效。

綜上所述,針灸聯(lián)合TOT能降低痙攣型腦癱患兒的肌張力,提高其肢體運動功能,兩者聯(lián)合治療的效果顯著,康復(fù)療效確切。

利益沖突: 所有作者均聲明不存在利益沖突。