“老齡化”背景下國外優(yōu)化護(hù)生老年護(hù)理臨床實(shí)習(xí)體驗(yàn)的經(jīng)驗(yàn)與啟示

徐 燕,趙非一,李曉愚

在“老齡化”的背景下我國對(duì)養(yǎng)老服務(wù)相關(guān)專業(yè)人員包括護(hù)士的需求十分迫切。既往研究表明,老年護(hù)理是護(hù)理專業(yè)學(xué)生最不喜歡的職業(yè)選擇/方向[1-2],即使是在綜合醫(yī)院老年病科從事老年護(hù)理似乎也并非護(hù)生感興趣的選擇。這可能與護(hù)生對(duì)老年人及老年護(hù)理的認(rèn)知普遍存在負(fù)面的、刻板的印象有關(guān)[2-4]。已有研究提示,臨床實(shí)習(xí)期間正向的、積極的體驗(yàn)會(huì)直接影響護(hù)生選擇老年護(hù)理的職業(yè)意愿[5-6],且臨床實(shí)習(xí)能在塑造護(hù)生對(duì)老年護(hù)理的職業(yè)愿景方面發(fā)揮重要作用[7]。

還有一些研究者提出,大多數(shù)護(hù)生在進(jìn)入護(hù)理課程初期并不會(huì)對(duì)老年人或老年護(hù)理產(chǎn)生負(fù)面看法。一些負(fù)面看法往往首次產(chǎn)生于他們?cè)谟H自照顧老年人的臨床實(shí)習(xí)期間,且也與相對(duì)“匱乏”的學(xué)習(xí)環(huán)境密切相關(guān)[5,8]。相反,那些能接觸更為“豐富”實(shí)習(xí)環(huán)境的護(hù)生則通常更愿意將老年護(hù)理視為一種潛在的職業(yè)考慮[5]。所謂“豐富”的實(shí)習(xí)環(huán)境,其特點(diǎn)是能夠?yàn)樽o(hù)生創(chuàng)造一系列感知體驗(yàn),包括職業(yè)安全感、職業(yè)歸屬感、職業(yè)意義、職業(yè)目的、職業(yè)連續(xù)性和職業(yè)成就[5,8]。目前,我國高等院校護(hù)理專業(yè)很少將養(yǎng)老機(jī)構(gòu)作為臨床實(shí)習(xí)單位[9],護(hù)生很少有機(jī)會(huì)在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)進(jìn)行專業(yè)實(shí)習(xí),即使部分院校安排了養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的專業(yè)實(shí)習(xí),因師資隊(duì)伍的帶教水平、實(shí)踐教學(xué)模式及內(nèi)容的局限性、學(xué)習(xí)環(huán)境及資源的匱乏性等原因,對(duì)護(hù)生積極的老年護(hù)理職業(yè)愿景的塑造并未產(chǎn)生積極影響,甚至?xí)a(chǎn)生負(fù)面的認(rèn)知,影響護(hù)生的職業(yè)選擇。然而,在許多西方國家,公立或社會(huì)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)(以護(hù)理院為主)通常是老年護(hù)理課程模塊最為匹配的實(shí)習(xí)平臺(tái)[10-14]。而且,在過去的40年中,美、英、德等許多發(fā)達(dá)國家都在積極地探索通過“豐富”養(yǎng)老機(jī)構(gòu)實(shí)習(xí)環(huán)境來改善護(hù)生實(shí)習(xí)體驗(yàn),并進(jìn)而促成他們?cè)诋厴I(yè)后進(jìn)入老年護(hù)理行業(yè)執(zhí)業(yè)的諸多舉措[10-13]。這些來源于發(fā)達(dá)國家的有效經(jīng)驗(yàn)也可以為我國護(hù)理教育所借鑒,作為改善護(hù)生在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)進(jìn)行臨床實(shí)踐、接受臨床教育的成功策略。本研究將分析這些潛在有效的經(jīng)驗(yàn),為教育管理者促進(jìn)養(yǎng)老護(hù)理教育實(shí)踐改革提供依據(jù),以幫助護(hù)生提升老年護(hù)理臨床實(shí)習(xí)體驗(yàn),積極投入老年護(hù)理事業(yè),緩解老年護(hù)理人才短缺。

1 建立校院合作的“教學(xué)型/附屬型養(yǎng)老機(jī)構(gòu)”的實(shí)習(xí)基地

目前,大多數(shù)提供護(hù)理專業(yè)教育的院校一般僅將養(yǎng)老機(jī)構(gòu)作為學(xué)生課外活動(dòng)及志愿活動(dòng)的場(chǎng)所而非專業(yè)實(shí)習(xí)基地。但許多發(fā)達(dá)國家的研究顯示,養(yǎng)老機(jī)構(gòu)是提供醫(yī)學(xué)生獲得老年人照護(hù)能力的絕佳學(xué)習(xí)環(huán)境[15-16]。來自發(fā)達(dá)國家的證據(jù)表明,在提供護(hù)理教育的專業(yè)院校和養(yǎng)老機(jī)構(gòu)之間建立有效的、穩(wěn)定的合作關(guān)系是改善學(xué)生在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)臨床體驗(yàn)的重要策略[17-18]。這種穩(wěn)定的合作關(guān)系被定義為“至少包括分享教學(xué)目標(biāo)與目的、職業(yè)愿景和教育資源”。這要求養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的工作人員應(yīng)當(dāng)非常熟悉提供護(hù)理教育的院?！独夏曜o(hù)理學(xué)》課程或老年護(hù)理專業(yè)的課程(人才培養(yǎng))目標(biāo)、課程(人才培養(yǎng))方案,包括院校對(duì)護(hù)生在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)中臨床實(shí)踐的預(yù)期教學(xué)成果。當(dāng)然,要建成教學(xué)型養(yǎng)老機(jī)構(gòu)甚至是大學(xué)附屬型養(yǎng)老機(jī)構(gòu),以提供給護(hù)生最佳的學(xué)習(xí)獲取體驗(yàn),養(yǎng)老機(jī)構(gòu)還應(yīng)符合其他許多條件。挪威的學(xué)者建議,與其他臨床教學(xué)環(huán)境(綜合醫(yī)院、診所、醫(yī)療社區(qū))類似,能夠滿足護(hù)生專業(yè)臨床實(shí)踐的養(yǎng)老機(jī)構(gòu),至少應(yīng)當(dāng)擁有可為護(hù)生所用以獲取老年人身體評(píng)估、感染控制、藥物管理、營養(yǎng)監(jiān)測(cè)和病例管理等各方面技能的豐富教學(xué)資源[19]。除此以外,在發(fā)達(dá)國家,養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的實(shí)踐還被發(fā)現(xiàn)能夠培養(yǎng)護(hù)生的臨床關(guān)懷技能、在老年人身體虛弱時(shí)評(píng)估其各項(xiàng)身心需求的技能,以及為老年人及其家屬/朋友提供相關(guān)社交活動(dòng)的組織技能[20]。

我國老齡化的形勢(shì)異常嚴(yán)峻。老年人是醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的重點(diǎn)人群,也是護(hù)理服務(wù)的重點(diǎn)對(duì)象,護(hù)理專業(yè)的學(xué)生即使未來不從事老年護(hù)理專業(yè)方向,不在專業(yè)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)工作,也必須具備為老年人群提供專業(yè)照護(hù)的基本知識(shí)和基本技能。所以,護(hù)理院校必須十分重視“教學(xué)型/附屬型養(yǎng)老機(jī)構(gòu)”的實(shí)習(xí)基地建設(shè)。因此,根據(jù)我國養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的分類情況,建議將醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)建設(shè)成為老年護(hù)理學(xué)課程的課程實(shí)(見)習(xí)基地或老年護(hù)理專業(yè)的畢業(yè)實(shí)習(xí)基地之一[9]。所謂“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老機(jī)構(gòu)”是指由具有專業(yè)醫(yī)療、護(hù)理資質(zhì)的醫(yī)療養(yǎng)老結(jié)合機(jī)構(gòu),可以為患病、失能/半失能老年人提供日常醫(yī)療照護(hù)和生活服務(wù),從而滿足這類老年人多種醫(yī)療護(hù)理保障和養(yǎng)老需求,形成一個(gè)雖不同于醫(yī)院又不同于普通養(yǎng)老機(jī)構(gòu),但兼具兩者優(yōu)勢(shì)的統(tǒng)一新功能生活居所[21]。

2 在教學(xué)型養(yǎng)老機(jī)構(gòu)中優(yōu)化臨床實(shí)習(xí)的策略

在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老機(jī)構(gòu)開展老年護(hù)理實(shí)踐無疑是為護(hù)生提供了一個(gè)獨(dú)特的機(jī)會(huì),可以讓護(hù)生更多且全面地了解老年人和慢性病,培養(yǎng)他們的溝通和協(xié)助老年人進(jìn)行日?；顒?dòng)的技能[22]。通過總結(jié)西方發(fā)達(dá)國家已有的成功經(jīng)驗(yàn)和案例,我們建議至少可以通過采納以下4條策略在這些養(yǎng)老機(jī)構(gòu)中進(jìn)一步優(yōu)化護(hù)生的臨床實(shí)踐體驗(yàn)。

2.1 配備1 vs 1+1實(shí)習(xí)導(dǎo)師

養(yǎng)老機(jī)構(gòu)專職人員對(duì)實(shí)習(xí)護(hù)生的教育指導(dǎo)關(guān)系是臨床實(shí)踐教育的重要組成部分[20]。在挪威和歐洲其他地方,養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的主要臨床實(shí)習(xí)模式是“導(dǎo)師制”模式[23-24]。在這種模式下學(xué)生接受注冊(cè)老年護(hù)士的指導(dǎo),與養(yǎng)老護(hù)理員一起工作,整體實(shí)習(xí)計(jì)劃的執(zhí)行情況由院校的理論課程授課教師跟進(jìn)督導(dǎo)[23-24]。在這一模式下院校的護(hù)理教師負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)學(xué)生的臨床實(shí)踐,充當(dāng)聯(lián)絡(luò)人,而并不參與實(shí)際的病人護(hù)理指導(dǎo)[24]。但護(hù)理教師會(huì)密切關(guān)注實(shí)習(xí)導(dǎo)師(注冊(cè)老年護(hù)士及養(yǎng)老護(hù)理員)與護(hù)生之間的關(guān)系,支持護(hù)生理論和實(shí)踐學(xué)習(xí)的融合。對(duì)于護(hù)生而言,這種與來自院校教師和臨床實(shí)習(xí)導(dǎo)師的三方聯(lián)系和支持很重要,它們會(huì)增加護(hù)生進(jìn)行批判性反思的機(jī)會(huì),從而為護(hù)生提供深入了解老年護(hù)理實(shí)踐的途徑[25-26]。Carlson等[27]對(duì)瑞典1所養(yǎng)老機(jī)構(gòu)臨床實(shí)習(xí)期間護(hù)生的學(xué)習(xí)經(jīng)歷進(jìn)行調(diào)查,發(fā)現(xiàn)實(shí)習(xí)導(dǎo)師(養(yǎng)老機(jī)構(gòu)帶教護(hù)理人員)的積極態(tài)度是使護(hù)生在實(shí)習(xí)期間獲得有效學(xué)習(xí)體驗(yàn)的最重要因素。挪威的一項(xiàng)混合性研究也報(bào)告,當(dāng)實(shí)習(xí)導(dǎo)師專心帶教、提供建設(shè)性反饋、主動(dòng)了解護(hù)生的日程安排并進(jìn)行良好溝通時(shí),護(hù)生通常會(huì)獲得更積極的實(shí)習(xí)體驗(yàn)[20]。

我們也建議在國內(nèi)的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)采用這一帶教模式,同時(shí)強(qiáng)調(diào)1vs 1+1的師生配比,即至少為每位護(hù)生分配1名固定的養(yǎng)老護(hù)理員(非注冊(cè)護(hù)士;只帶教1名護(hù)生)以及1名注冊(cè)(老年)護(hù)士(條件允許的情況下可安排只帶教1名護(hù)生;若條件有限或人數(shù)不足,1名注冊(cè)護(hù)士可帶教最多3位護(hù)生)。養(yǎng)老護(hù)理員和注冊(cè)老年護(hù)士應(yīng)在整個(gè)臨床實(shí)習(xí)過程中對(duì)所帶教的護(hù)生進(jìn)行持續(xù)的監(jiān)督和積極的教育支持。鑒于目前我國養(yǎng)老護(hù)理員隊(duì)伍整體水平參差不齊,教育訓(xùn)練不足的現(xiàn)狀,需要建立養(yǎng)老護(hù)理員導(dǎo)師的遴選標(biāo)準(zhǔn),選擇德才兼?zhèn)?、接受過養(yǎng)老護(hù)理專業(yè)培訓(xùn)持證上崗且有3～5年工作經(jīng)驗(yàn)的優(yōu)秀養(yǎng)老護(hù)理員擔(dān)任導(dǎo)師,且要在護(hù)生進(jìn)入基地前對(duì)導(dǎo)師進(jìn)行專門的培訓(xùn),考核合格后方能擔(dān)任導(dǎo)師。

2.2 定期組織教學(xué)研討會(huì)和實(shí)習(xí)反饋總結(jié)

結(jié)構(gòu)化的指導(dǎo)和支持不僅需要護(hù)生的配合,而且也需要養(yǎng)老機(jī)構(gòu)專職護(hù)理人員增加他們對(duì)護(hù)生臨床學(xué)習(xí)體驗(yàn)的理解。Mueller等[18]建議護(hù)理院校的理論教師應(yīng)通過每月為期半天的研討會(huì)加強(qiáng)與養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的實(shí)習(xí)導(dǎo)師的溝通與協(xié)作。研討會(huì)期間雙方師資應(yīng)充分增進(jìn)相互了解(實(shí)習(xí)導(dǎo)師應(yīng)幫助理論教師了解養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的環(huán)境和可用的(尤其是新增的)護(hù)理資源;理論教師則應(yīng)為護(hù)生當(dāng)前的實(shí)習(xí)是否滿足課程/專業(yè)要求、預(yù)期教學(xué)成果而進(jìn)行把關(guān),并向?qū)嵙?xí)導(dǎo)師傳遞相關(guān)信息,共同確定為護(hù)生提供更優(yōu)臨床學(xué)習(xí)體驗(yàn)的改進(jìn)策略,共同開發(fā)護(hù)理案例場(chǎng)景。此外,護(hù)生在上一階段的實(shí)習(xí)表現(xiàn)和存在的問題也應(yīng)在探討會(huì)期間進(jìn)行深入討論并尋找潛在的解決方案。

我們可以借鑒國外的做法,加強(qiáng)院校教師與養(yǎng)老機(jī)構(gòu)實(shí)習(xí)導(dǎo)師之間的聯(lián)系。國內(nèi)現(xiàn)有護(hù)理院校專職教師大多具有博士和碩士學(xué)位,雖然十分重視雙師型教師的培養(yǎng),強(qiáng)調(diào)臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)或者護(hù)理專業(yè)實(shí)踐背景,但是絕大部分教師,即使是從事老年護(hù)理學(xué)課程教學(xué)或者從事老年護(hù)理專業(yè)方向教學(xué)的教師,很少有在專業(yè)的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)。另外,養(yǎng)老機(jī)構(gòu)即使是醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老機(jī)構(gòu),注冊(cè)護(hù)士的學(xué)歷水平、教學(xué)經(jīng)驗(yàn)相對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的護(hù)士而言也整體偏低。所以,建議院校課程/專業(yè)教師直接跟著實(shí)習(xí)護(hù)生進(jìn)入養(yǎng)老機(jī)構(gòu),實(shí)際參與老年人照護(hù)過程,豐富自己的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的同時(shí)更好地指導(dǎo)臨床導(dǎo)師的實(shí)習(xí)帶教。

2.3 豐富臨床教學(xué)方法

在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的臨床實(shí)習(xí)中Huls等[28]建議,護(hù)生至少應(yīng)該在老年醫(yī)學(xué)知識(shí)和應(yīng)用能力、臨床推理能力、以病人為中心的護(hù)理決策能力、協(xié)作溝通能力4個(gè)方面得到充分的培養(yǎng)和訓(xùn)練。然而,培養(yǎng)護(hù)生這些能力的教學(xué)途徑值得深思。

與理論課一樣,如果在臨床教學(xué)中仍采用傳統(tǒng)的灌輸式或單一的教學(xué)方法,其產(chǎn)生的教學(xué)效果十分有限,易制約護(hù)生的實(shí)習(xí)積極性。相反,豐富教學(xué)方法或可改善護(hù)生的臨床實(shí)踐體驗(yàn)。比如,既往調(diào)查顯示,在臨床實(shí)習(xí)中應(yīng)用模擬教學(xué)法有利于護(hù)生人際溝通能力的強(qiáng)化,且能激發(fā)護(hù)生的學(xué)習(xí)興趣,提高護(hù)生的實(shí)踐滿意度[29]。因此,在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老機(jī)構(gòu)中可以嘗試讓老年人進(jìn)入“課堂”現(xiàn)身說法,甚至設(shè)立老年“標(biāo)準(zhǔn)患者”,以這種方式引導(dǎo)護(hù)生積極思考,拓展臨床思維能力和實(shí)習(xí)積極性[10]。

美國威斯康星州在2014年開發(fā)了一項(xiàng)長期護(hù)理臨床學(xué)者計(jì)劃,旨在為本科護(hù)生提供一種創(chuàng)新的強(qiáng)化養(yǎng)老機(jī)構(gòu)實(shí)踐體驗(yàn),目的是培養(yǎng)護(hù)生照顧老年人的職業(yè)興趣,為未來在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)工作增加信心[30]。該計(jì)劃要求護(hù)生每周必須與實(shí)習(xí)導(dǎo)師中的注冊(cè)老年護(hù)士一同至少參與一位新入住長者的全程照護(hù)。具體來說,當(dāng)老年人入住后護(hù)生需要與其導(dǎo)師在討論中完成老人的入院功能評(píng)估。在與導(dǎo)師合作的護(hù)理評(píng)估過程中,實(shí)習(xí)護(hù)生需要將收集到的信息與導(dǎo)師提供的指定閱讀材料、其他科學(xué)資源中檢索到的證據(jù)相結(jié)合,從而識(shí)別護(hù)理問題,制訂適宜的護(hù)理計(jì)劃,并在得到導(dǎo)師審核確認(rèn)后,實(shí)施護(hù)理干預(yù)、評(píng)估干預(yù)效果。在每周1次的實(shí)習(xí)小組交流中,護(hù)生需要與其同伴分享這些成果,以實(shí)現(xiàn)同伴互評(píng)[30]。上述的過程可以被視為是一種老年護(hù)理循證實(shí)踐的教學(xué)改革模式,也是一種護(hù)生成長的過程。在培訓(xùn)過程中護(hù)生逐漸發(fā)展和展示自我能力,逐步在照顧病人方面承擔(dān)更多的自主權(quán)和責(zé)任[28]。

2.4 提供教育干預(yù)提升實(shí)習(xí)導(dǎo)師可持續(xù)教學(xué)/指導(dǎo)技能

為了提供可持續(xù)和高質(zhì)量的臨床教育,還需要對(duì)實(shí)習(xí)導(dǎo)師的教學(xué)能力和監(jiān)督指導(dǎo)技能進(jìn)行定期的考評(píng)[31]。同時(shí),為這些實(shí)習(xí)導(dǎo)師開發(fā)教育干預(yù)措施,例如基于網(wǎng)絡(luò)的教育支持和同伴網(wǎng)絡(luò),也能幫助他們持續(xù)獲取自身教學(xué)及督導(dǎo)技能的強(qiáng)化,提高教學(xué)知識(shí)和指導(dǎo)護(hù)生臨床實(shí)踐的能力[32]。不過,目前這方面的實(shí)證研究并不多,因此未來的研究也有必要批判性地探索和擴(kuò)展對(duì)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)實(shí)習(xí)督導(dǎo)臨床專業(yè)知識(shí)、能力、教學(xué)及督導(dǎo)技能和護(hù)生學(xué)習(xí)成果之間關(guān)系的理解[22]。

3 小結(jié)與展望

加強(qiáng)養(yǎng)老服務(wù)人才隊(duì)伍建設(shè)是國家積極應(yīng)對(duì)人口老齡化的一項(xiàng)重要舉措,現(xiàn)階段需要更多的高素質(zhì)護(hù)理專業(yè)人才積極投身養(yǎng)老護(hù)理行業(yè),成為未來養(yǎng)老護(hù)理行業(yè)兼具專業(yè)和管理才能的中堅(jiān)力量,促進(jìn)養(yǎng)老服務(wù)行業(yè)高質(zhì)量、可持續(xù)發(fā)展。開設(shè)護(hù)理專業(yè)的高校應(yīng)該更加重視護(hù)生為老年人群提供護(hù)理服務(wù)的能力培養(yǎng),讓護(hù)生在校學(xué)習(xí)獲得為老年人群提供服務(wù)的積極體驗(yàn)。通過建立校院合作的“教學(xué)型/附屬型養(yǎng)老機(jī)構(gòu)”老年護(hù)理實(shí)習(xí)基地,優(yōu)化臨床實(shí)習(xí)導(dǎo)師隊(duì)伍,加強(qiáng)院校教師與臨床導(dǎo)師的聯(lián)系與互補(bǔ),豐富老年護(hù)理的臨床教學(xué)方法等優(yōu)化策略,改善護(hù)生的老年護(hù)理實(shí)習(xí)體驗(yàn),提升實(shí)習(xí)效果。