“胎莖系于脾”安胎機(jī)理時(shí)-空演繹及“證-方-藥”體系現(xiàn)代化研究*

周航，鄭小艷，鄧琳雯，曾倩**，丁維俊**

（1.成都中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院 成都 611137；2.成都中醫(yī)藥大學(xué)針灸推拿學(xué)院 成都 611137；3.成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 成都 610032）

我國(guó)人口近年來(lái)呈“斷崖”式下跌，而先兆流產(chǎn)（Threatened abortion，TA）乃至自然流產(chǎn)（Spontan-eous abortion，SA）率、復(fù)發(fā)性流產(chǎn)（Recurrent spontaneous abortion，RSA）率逐年不斷攀升，該現(xiàn)象不僅嚴(yán)重?fù)p害女性生育及身心健康，更不利于家庭和社會(huì)穩(wěn)定[1-2]。TA、SA、RSA歸屬于中醫(yī)“胎漏”、“胎動(dòng)不安”、“滑胎”、“屢孕屢墮”等范疇，近年病機(jī)多被歸咎于“腎虛”證，并基于《素問(wèn)·上古天真論》從“腎主生殖”切入論而治之（CNKI報(bào)道腎與流產(chǎn)相關(guān)文獻(xiàn)1200余篇，H指數(shù)34）[3]。然，明清以前，眾醫(yī)家在安胎方面更重視“脾胃”并一以貫之。其大量記載安胎方藥均以人參、黃芪、白術(shù)等入脾經(jīng)之藥作為君臣之位，蓋脾、胃經(jīng)為全身氣機(jī)升降之樞紐，氣血生化之源[4]。女性一生以氣血為用，其孕-胎-產(chǎn)-乳生理特點(diǎn)與脾之生理功能密切聯(lián)系，因此，對(duì)胎漏、胎動(dòng)不安、滑胎的證治離不開(kāi)對(duì)脾胃氣血的狀態(tài)調(diào)控，明代趙獻(xiàn)可總結(jié)為“胎莖系于脾”。不足的是，相比補(bǔ)腎安胎研究，現(xiàn)今對(duì)“脾”在安胎的相關(guān)報(bào)道信息呈現(xiàn)“碎片化”（CNKI報(bào)道脾與流產(chǎn)相關(guān)文獻(xiàn)僅200余篇，H指數(shù)15）。相關(guān)研究或以臨床研究，或以純理論研究、或常常將脾腎二者合而研究之[5-6]，缺乏其獨(dú)特、精準(zhǔn)、系統(tǒng)化探討，并不利于脾、腎在中醫(yī)證治的生物學(xué)差異識(shí)別以及相應(yīng)機(jī)制深入研究。本文基于“胎莖系于脾”理論的思考，以古、今中醫(yī)婦科諸家理論之辨為“經(jīng)”，以現(xiàn)代“證候-方藥-成分”生物學(xué)研究進(jìn)展為“緯”，聚焦前沿，通過(guò)安胎機(jī)理時(shí)-空演繹提出解決研究爭(zhēng)議、局限性的革新方法，尋找安胎治法效應(yīng)時(shí)空特征、證候生物標(biāo)記物、差異協(xié)同機(jī)制以及方藥質(zhì)量標(biāo)記物（Q-marker），為現(xiàn)代中醫(yī)生殖理論的傳承與瓶頸突破另辟蹊徑（詳見(jiàn)圖1）。

圖1 “胎莖系脾”安胎研究經(jīng)緯導(dǎo)圖

1 論“胎莖系脾”之經(jīng)：整合古今諸家經(jīng)典認(rèn)識(shí)

1.1 “胎莖系脾”思想溯源：取象比類(lèi)

“胎莖系于脾，猶鐘之系于梁也”是明代趙獻(xiàn)可《邯鄲遺稿》中對(duì)脾在安胎之作用的高度概括。該詞形象比喻了脾在妊娠中的關(guān)系。《中華詞典》（2009版）對(duì)“莖”的定義為“……下部連根，上部連葉-花-果實(shí)。能輸送……營(yíng)養(yǎng)，有貯存養(yǎng)料和支持……生長(zhǎng)的作用?！币虼饲o具有承上啟下的作用，其“傳輸”、“儲(chǔ)藏”、“合成”、“支持”、“防御”等功能與脾之“主衛(wèi)氣”、“主運(yùn)化”、“主升清”和“主肌肉”高度契合（見(jiàn)圖2）。因此，基于取象比類(lèi)探索古、今醫(yī)家在構(gòu)建中醫(yī)理論時(shí)的思維過(guò)程，對(duì)于準(zhǔn)確理解中醫(yī)生殖理論之內(nèi)涵，提高臨床實(shí)踐和科學(xué)研究的中醫(yī)思維能力具有十分重要的意義[4]。

圖2 胎“莖”與脾之關(guān)系概念圖

1.2 “胎莖系脾”理論發(fā)展溯源：明清前倡安胎“健脾胃，養(yǎng)氣血”，明清后健脾安胎思想逐漸衰弱

表1展示了歷代著名醫(yī)家對(duì)妊娠病治療思想相關(guān)研究的淵源考證?；厮荨端貑?wèn)·上古天真論》，雖指出腎氣與生殖相關(guān)性，并未明確提出妊娠類(lèi)疾病的診治思維。從漢代張仲景至明朝張景岳之間，眾家均以“脾胃”、“氣血”論妊娠之病與養(yǎng)胎治法，一致認(rèn)為脾胃虛弱，氣血生化乏源，使胞宮藏瀉失司，即難以攝精成孕，也難以載胎養(yǎng)胎，因此只有脾主運(yùn)化、升清、統(tǒng)血等功能恢復(fù)正常，氣能載胎，胞宮血脈充盈，中氣升提有力，胎元固而不易墮。從表1中可詳知，在明清以前，諸家均重視脾胃學(xué)說(shuō)，但到清朝時(shí)對(duì)安胎思考切入點(diǎn)出現(xiàn)明顯的轉(zhuǎn)折點(diǎn)，筆者認(rèn)為這與地域流派的思想影響力有重要關(guān)系。其中以鄞縣的趙獻(xiàn)可、江陰的張介賓等為代表的浙派醫(yī)家，對(duì)安胎“獨(dú)重視腎水命火”，將生命動(dòng)力及原動(dòng)力的解釋到達(dá)了新的高度[7-8]。從表1中筆者初步得出結(jié)論，《邯鄲遺稿》可能是將安胎之法從重“脾”推向重“腎”的關(guān)鍵里程碑。隨后“腎主生殖”主導(dǎo)的補(bǔ)腎安胎觀點(diǎn)及相關(guān)研究在晚清至近現(xiàn)代迅速崛起直至遠(yuǎn)超“脾胃”學(xué)說(shuō)。而當(dāng)今眾多學(xué)生卻誤以為“補(bǔ)腎”乃從古至今安胎亙古不變之核心從而輕視后天之土，筆者認(rèn)為這個(gè)觀點(diǎn)上很有必要明晰，應(yīng)客觀審視安胎之脾、胃權(quán)重[9-10]。

表1 歷代著名醫(yī)家著作安胎淵源考證

1.3 “胎莖系脾”現(xiàn)代發(fā)展，安胎思想之辨：諸家流派傾向“輔健脾，重補(bǔ)腎”

表2展示并整理了現(xiàn)代中醫(yī)流派醫(yī)家對(duì)妊娠相關(guān)研究的學(xué)術(shù)思想?，F(xiàn)代流派在延續(xù)明清補(bǔ)腎安胎的思想上，大力主導(dǎo)以“腎主生殖”的安胎思想，在一定程度上對(duì)健脾安胎思想有所弱化。大部分地域性婦科流派醫(yī)家忠于《黃帝內(nèi)經(jīng)》、《傅青主女科》之說(shuō)，不同流派對(duì)臟腑的重視程度仍有出入（見(jiàn)表2，“臟腑重視推測(cè)”），大部分現(xiàn)代流派以“腎主生殖”為理論核心。其中嶺南學(xué)派婦科羅元愷提出的“腎-天癸-胞宮”生殖軸理[11]、孟河流派國(guó)醫(yī)大師夏桂成基于易經(jīng)理論提出的“三、五、七”節(jié)律和“心-腎-胞宮”軸理論具獨(dú)特性，富含深厚文化底蘊(yùn)[12]；湖湘流派尤昭玲“脾主安營(yíng)在前，腎主扎寨在后”納胎論和安胎前移法體現(xiàn)脾、腎時(shí)空差異，具新穎性與前沿性[13]。但從表2中可知，目前安胎對(duì)脾、腎的重要認(rèn)知及優(yōu)先抉擇權(quán)重仍存在一定爭(zhēng)議，例如脾虛型、腎虛型各自引起的TA/SA/RSA的生物學(xué)基礎(chǔ)是什么？健脾、補(bǔ)腎安胎法的客觀調(diào)控路徑異同點(diǎn)為何？近年來(lái)關(guān)于“腎主生殖”研究蜂擁而至，而脾胃-氣血-肝腎差別之爭(zhēng)議尚未解決，使諸家之辨難以有客觀結(jié)果，因此“經(jīng)”之爭(zhēng)議結(jié)論須靠“緯”之研究結(jié)果進(jìn)行互相印證。

表2 當(dāng)代中醫(yī)婦科流派代表醫(yī)家安胎相關(guān)思想

2 論“胎莖系脾”之緯：整合“證-方-藥”體系現(xiàn)代化研究成果

2.1 證候：脾虛證與妊娠疾病機(jī)制探索

2.1.1 “胎莖”、“脾”與母胎界面的功能契合性

“胎莖”生物學(xué)實(shí)質(zhì)涉及母胎界面、胎盤(pán)等生理學(xué)功能變化，與“脾”之功能具有高度相關(guān)性?！芭吣ぷ甜B(yǎng)層與內(nèi)膜蛻膜連接部分”（妊娠12-14周發(fā)展成胎盤(pán)，胎兒依靠其取得營(yíng)養(yǎng)）是母胎間物質(zhì)交換的重要器官[8]，具有“供給胎兒營(yíng)養(yǎng)”、“合成營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)”、“儲(chǔ)藏功能”和“防御免疫功能”，與植物“莖”功能相似，借助脾發(fā)揮正常功能而“系于脾”。目前母胎界面被證實(shí)存在細(xì)胞增殖、炎癥反應(yīng)、免疫調(diào)節(jié)和耐受、細(xì)胞死亡、血管生成等生物學(xué)過(guò)程參與[15-16]。

2.1.2 脾虛證候的客觀化生物學(xué)研究進(jìn)展

脾虛證生物學(xué)實(shí)質(zhì)涉及線(xiàn)粒體能量、免疫調(diào)節(jié)、小腸吸收、腸道菌群代謝等變化。通過(guò)圖3展示并整理從系統(tǒng)生物學(xué)角度闡釋脾氣虛證候的進(jìn)展。根據(jù)脾之中醫(yī)學(xué)藏象理論從功能、代謝、生理病理形態(tài)進(jìn)行論述[17]，其中與流產(chǎn)密切相關(guān)的客觀生物學(xué)病理變化如下：①脾主升清、運(yùn)化與SA：上世紀(jì)有學(xué)者提出“脾與線(xiàn)粒體”關(guān)聯(lián)理論，認(rèn)為線(xiàn)粒體結(jié)構(gòu)功能完好性是脾主運(yùn)化、主升清功能發(fā)揮的關(guān)鍵可能，其次有研究認(rèn)為程序性細(xì)胞死亡（PCD）異常激活狀態(tài)與“脾病，脈道不利”密切相關(guān)[18-20]，有學(xué)者發(fā)現(xiàn)SA蛻膜組織線(xiàn)粒體膨大，母胎界面細(xì)胞通過(guò)線(xiàn)粒體途徑發(fā)生異常凋亡，也有報(bào)道在SA蛻膜組織存在細(xì)胞焦亡、凋亡、自噬等PCD過(guò)度激活等病理表現(xiàn)[21]；②脾統(tǒng)血與SA：脾氣能統(tǒng)攝、控制血液在脈中正常運(yùn)行，即“脾主統(tǒng)血”，提示脾氣的功能強(qiáng)弱可能與血液流變學(xué)（如血漿粘度、全血粘附）、凝血功能（如凝血酶原時(shí)間）關(guān)聯(lián)[22]，SA臨床表現(xiàn)密切關(guān)聯(lián)；③脾主衛(wèi)與SA：早在《素問(wèn)·痹論》提到“衛(wèi)氣，水谷之悍氣也”，后天之本“脾”是免疫體系中重要的物質(zhì)基礎(chǔ)之一[23-24]，主要包括固有免疫調(diào)節(jié)（如巨噬細(xì)胞、自然殺傷細(xì)胞與肥大細(xì)胞）及適應(yīng)性免疫平衡（如Th1/Th2、Th17/Treg免疫平衡），任何病理因素造成免疫穩(wěn)態(tài)失常影響母胎界面微環(huán)境從而造成TA/SA甚至RSA[25]。

圖3 脾氣虛證候客觀化研究進(jìn)展圖譜

其次，脾虛證另一方面從多組學(xué)（包括基因組學(xué)、表觀遺傳組學(xué)、蛋白組學(xué)、微生物組學(xué)等）層面進(jìn)行探討，與中醫(yī)整體觀思路不謀而合[26]。但目前多僅局限于胃腸疾病研究，與流產(chǎn)相關(guān)病證研究甚少（詳見(jiàn)圖3）。此外一些生物學(xué)猜想尚未得到證實(shí)，如班光國(guó)等[27]從“脾主肌肉”角度認(rèn)為平滑肌主要分布于內(nèi)臟的中空器官及血管壁，如女性之胞宮，因此抑制子宮收縮是治療TA、SA乃至RSA的重要方法。但并未進(jìn)行深入驗(yàn)證。目前脾與流產(chǎn)的相關(guān)研究進(jìn)展緩慢其一方面與主流更加關(guān)注“腎”之環(huán)節(jié)，其二病證結(jié)合模型建立方法難度較大（詳）。

2.1.3 脾虛型SA病證結(jié)合模型研究進(jìn)展

脾虛SA動(dòng)物模型建立方法仍存在病證結(jié)合關(guān)聯(lián)度差的研究瓶頸。通過(guò)構(gòu)建病證結(jié)合流產(chǎn)動(dòng)物模型，模擬疾病的病理過(guò)程及中醫(yī)的證候特征，有助于闡明中醫(yī)學(xué)生殖相關(guān)理論及中藥的作用機(jī)制[28-29]。目前關(guān)于脾虛SA動(dòng)物模型報(bào)道甚少，如許萬(wàn)楓等[30]通過(guò)灌胃的番瀉葉水煎液（1 g·mL-1，0.4 mL連續(xù)10天）與米非司酮（RU486）溶液（6 mg·kg-1）復(fù)制脾虛SA模型小鼠，張銘等[31]通過(guò)肌注利血平（0.15 mg·kg-1連續(xù)10天）與RU486（3.75 mg·kg-1）構(gòu)建脾虛SA模型大鼠。謝寶珍等[32]認(rèn)為目前病證結(jié)合模型的建立多僅為疾病與證候造模因素的相互簡(jiǎn)單疊加，而證候是從整體層次上反應(yīng)機(jī)體病理反應(yīng)狀態(tài)及其運(yùn)動(dòng)、變化的，采用某一種治法干預(yù)難以準(zhǔn)確闡釋對(duì)應(yīng)病-證模型構(gòu)建的生物學(xué)網(wǎng)絡(luò)，因此證候模型與流產(chǎn)疾病的內(nèi)在關(guān)聯(lián)仍有待探究，如何將緊密結(jié)合成為目前模型構(gòu)建的關(guān)鍵與難點(diǎn)。

2.2 方藥：健脾安胎法的效應(yīng)機(jī)制研究進(jìn)展

2.2.1 方劑：臨床效應(yīng)評(píng)價(jià)及機(jī)制研究瓶頸

舉元煎、補(bǔ)中益氣湯、泰山磐石散是臨床報(bào)道最多的健脾安胎方。由于臨床上患者證型往往錯(cuò)綜復(fù)雜，單純健脾、補(bǔ)腎法可能收獲療效較差，因此以健脾、補(bǔ)腎合用切入居多，如孕康口服液[30]、補(bǔ)腎安胎沖劑（李偉莉等[33]）、滋腎育胎丸（許小鳳等[34]、補(bǔ)腎活血方（馮曉玲等[35]）、安胎協(xié)定方（段培培等[36]）等均以補(bǔ)腎、健脾安胎中藥合用，實(shí)際上也造成了難以單獨(dú)評(píng)估健脾安胎的臨床效應(yīng)、機(jī)制的權(quán)重問(wèn)題。目前單純以健脾安胎為主功效的臨床報(bào)道如隨機(jī)對(duì)照（RCT）研究、隊(duì)列研究甚少，如張華山[37]臨床觀察發(fā)現(xiàn)加味舉元煎用于120例TA患者可奏“益氣舉元，載胎固胎”之功，安胎總有效率為95.8%，丁安華等[38]臨床研究發(fā)現(xiàn)補(bǔ)中益氣湯用于68例TA患者可奏“補(bǔ)氣升陽(yáng)舉陷，補(bǔ)脾養(yǎng)血”之功，安胎總有效率為82.35%，廖澤蘭等[39]臨床研究發(fā)現(xiàn)泰山磐石散聯(lián)合地屈孕酮用于46例氣血兩虛型RSA患者可奏“主以益氣健脾，輔以補(bǔ)腎養(yǎng)血”之功，安胎總有效率為97.83%。目前不足之處在于，此類(lèi)臨床觀察尤其是早年研究在盲法、隨機(jī)化選擇、數(shù)據(jù)發(fā)表偏倚均存在高風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估行為，循證等級(jí)欠佳，健脾安胎效應(yīng)的客觀性推向國(guó)際化存在一定阻遏，還需更多高質(zhì)量RCT研究。

健脾安胎方劑機(jī)制干預(yù)研究報(bào)道相對(duì)甚少，未考慮胚-膜細(xì)胞異質(zhì)性。由于眾醫(yī)家對(duì)健脾安胎機(jī)制關(guān)注度欠缺，目前文獻(xiàn)報(bào)道僅見(jiàn)于泰山磐石散抗流產(chǎn)的安胎機(jī)制研究，常見(jiàn)聚焦于母胎界面及卵巢功能研究，如許春艷等[40]從Th1/Th2免疫平衡討論泰山磐石散改善RSA的作用機(jī)制，劉廣等[41]從FAS/FASL凋亡路徑探討抗SA機(jī)制，鄒劍芬等[42]從Toll樣受體（TLR）-4/核轉(zhuǎn)錄因子kappa B（NF-κB）炎癥通路探討該方防治SA機(jī)制。然中藥復(fù)方研究總體存在如下問(wèn)題：①?gòu)?fù)方配伍、質(zhì)控需精準(zhǔn)：多項(xiàng)研究配伍組成、劑量不清或依據(jù)不明；復(fù)方整體質(zhì)量控制方法不穩(wěn)定，制約中醫(yī)藥國(guó)際化發(fā)展及認(rèn)同[43]；②缺乏胚-膜系統(tǒng)性研究：多以蛻膜組織、滋養(yǎng)層細(xì)胞為獨(dú)立研究對(duì)象，且胚-膜細(xì)胞異質(zhì)性較大，免疫層復(fù)雜，而中藥對(duì)胚-膜相互作用的整體性調(diào)控機(jī)制研究報(bào)道相對(duì)缺乏；③不僅健脾研究，整體安胎復(fù)方機(jī)制研究均缺乏中藥質(zhì)量標(biāo)志物（Quality markers，Q-marker）概念[44]引入，難以深入、精準(zhǔn)闡釋各種安胎治法調(diào)控差異內(nèi)涵。

2.2.2 單藥：藥物頻數(shù)分布及潛在Q-marker研究現(xiàn)狀

白術(shù)、黨參、甘草、黃芪等藥臨床報(bào)道最多的入脾經(jīng)安胎用藥。目前對(duì)脾經(jīng)的單獨(dú)用藥較少，主要健脾方藥研究較少，筆者從近5年來(lái)147篇核心期刊安胎文獻(xiàn)使用安胎方藥進(jìn)行頻數(shù)整理，如表3所示，發(fā)現(xiàn)脾經(jīng)安胎藥物主要為菟絲子、白術(shù)、黨參、甘草、黃芪、白芍、山藥、砂仁、黃芩、人參、升麻。菟絲子雖入脾經(jīng)，但重在調(diào)補(bǔ)肝腎之用，甘草重在調(diào)和諸藥之用，黃芩重在清熱止血，黨參藥性溫柔，在安胎中主要發(fā)揮補(bǔ)氣固胎之用，重在持續(xù)緩和，價(jià)廉效優(yōu)，因此有不少研究將人參替換成黨參，根據(jù)中藥Q-Marker五大原則：特有性、可測(cè)性、溯源性、中醫(yī)藥理論的關(guān)聯(lián)性和有效性[44]，筆者在表3中進(jìn)行了藥物頻數(shù)、相關(guān)成分參數(shù)等系統(tǒng)性歸納，為后期深入研究提供相關(guān)參考。

表3 安胎入脾經(jīng)藥物參數(shù)分析

2.3 成分：主以脾經(jīng)藥物Q-marker的機(jī)制實(shí)驗(yàn)及預(yù)測(cè)

2.3.1 健脾藥相關(guān)成分安胎機(jī)制研究進(jìn)展

入脾經(jīng)安胎藥物有效成分缺乏大量機(jī)制研究驗(yàn)證。近年來(lái)國(guó)內(nèi)外對(duì)安胎藥物的主要活性成分進(jìn)行了一定的機(jī)制研究（見(jiàn)表4），例如對(duì)固有免疫調(diào)節(jié)上如巨噬細(xì)胞（M?），研究多在黃芪多糖和黃芩苷，適應(yīng)性免疫應(yīng)當(dāng)研究則注意集中在Th1/Th2免疫平衡上，對(duì)磷脂酰肌醇3激酶/蛋白激酶B（PI3K/AKT）信號(hào)通路則集中在黃芩苷的研究上，取得了一定的進(jìn)展，但此類(lèi)中藥單體安胎機(jī)制研究存在一定問(wèn)題：①研究方法設(shè)計(jì)較為單一，未進(jìn)行關(guān)鍵靶點(diǎn)/通路激活或阻斷進(jìn)行反向驗(yàn)證；②臨床中安胎靠各種中藥互相配伍、成分多途徑多靶點(diǎn)多通路調(diào)控達(dá)到藥效目的，單藥、單成分機(jī)制研究結(jié)果對(duì)科研指導(dǎo)意義有限。因此，為了更好地契合中醫(yī)臨床整體觀、中藥君臣佐使、七情和合的治療特色，在大數(shù)據(jù)時(shí)代及多學(xué)科交叉的影響下，中醫(yī)藥生物信息學(xué)諸如網(wǎng)絡(luò)藥理學(xué)（Network pharmacology，NP）、網(wǎng)絡(luò)毒理學(xué)（Network toxicology，NT）應(yīng)運(yùn)而生。

表4 脾經(jīng)安胎中藥及其有效活性成分研究進(jìn)展

2.3.2 脾經(jīng)安胎代表藥物Q-marker的網(wǎng)絡(luò)預(yù)測(cè)

脾經(jīng)類(lèi)安胎藥物有效成分NP預(yù)測(cè)作用涉及母胎界面免疫調(diào)節(jié)、凝血功能、線(xiàn)粒體能量等多途徑環(huán)節(jié)。近年來(lái)，NP發(fā)表數(shù)量呈爆發(fā)式增長(zhǎng)，但遺憾的是對(duì)健脾安胎藥研究甚少，筆者根據(jù)所在課題組對(duì)舉元煎的LC-MS分析結(jié)果[69]，基于舉元煎配伍、藥效、中醫(yī)藥傳統(tǒng)理論以及成分特異性篩選潛在的Q-marker分別在STRING平臺(tái)（https://cn.string-db.org/）上和METASCAPE（https://metascape.org/）平臺(tái)上進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)舉元煎潛在Q-marker靶點(diǎn)，涉及調(diào)控的生物學(xué)過(guò)程有138條，結(jié)合文獻(xiàn)進(jìn)行逐步篩選，其主要影響方面有以下3點(diǎn)：①舉元煎重要活性成分調(diào)控的核糖聚合酶（PARP1）、淀粉樣前體蛋白（APP）、連環(huán)蛋白β1（CTNNB1）等基因參與白細(xì)胞分化（GO:0002521）、T細(xì)胞增殖等（GO:0042129），與“脾主衛(wèi)”功能密切；②舉元煎重要活性成分調(diào)控的CASP3/6/9等基因參與細(xì)胞程序性死亡的調(diào)控（GO:0043068），與“脾主升清/運(yùn)化”功能密切；③舉元煎重要活性成分調(diào)控的表皮生長(zhǎng)因子受體（EGFR）、雄激素受體（AR）等基因參與血液循環(huán)的調(diào)控（GO:0008015），與“脾統(tǒng)血”功能密切（見(jiàn)圖4）。

圖4 健脾安胎代表方舉元煎對(duì)SA的潛在生物學(xué)調(diào)控模式

NP、NT仍存在較多不完善之處，難以精準(zhǔn)闡釋“胎莖系于脾”及與“腎主生殖”客觀差異性。目前NP、NT研究存在諸多爭(zhēng)議，其局限性主要包括以下3點(diǎn)：①不同治法的代表復(fù)方并非中藥數(shù)據(jù)庫(kù)簡(jiǎn)單成分疊加，且分析時(shí)往往未考慮代謝物環(huán)節(jié)；②多數(shù)中醫(yī)藥數(shù)據(jù)庫(kù)參數(shù)陳舊、不全面，具有明顯局限性，缺乏合理篩選，導(dǎo)致關(guān)鍵成分同質(zhì)化、不符中醫(yī)藥理論特色等問(wèn)題[70]；③早期妊娠母胎界面生理、病理狀態(tài)分子呈現(xiàn)時(shí)序變化，而NP/NT一般呈現(xiàn)為靜態(tài)網(wǎng)絡(luò)，成分量效關(guān)系無(wú)法量化，缺乏精準(zhǔn)與動(dòng)態(tài)化是NP研究重大瓶頸。難以深入。因此，筆者認(rèn)為中醫(yī)方證代謝組學(xué)（Chinmedomics）[71-72]與單細(xì)胞時(shí)空組學(xué)（Stereomics）[73]聯(lián)合是解決安胎研究瓶頸的重要應(yīng)用趨勢(shì)。

3 論“胎莖系脾”的方-證-藥體系未來(lái)研究趨勢(shì)

3.1 中醫(yī)方證代謝組學(xué)（Chinmedomics）

中醫(yī)方-證代謝組學(xué)有助于解決脾、腎在妊娠作用差異環(huán)節(jié)。Chinmedomics是近年來(lái)由王喜軍教授提出并興起的研究中藥復(fù)方有效性、藥效物質(zhì)基礎(chǔ)、代謝作用的整合策略[74]。如圖5A所示，中醫(yī)安胎方證代謝組學(xué)將以代謝組學(xué)如氣相色譜-質(zhì)譜聯(lián)用（GCMS）、液相色譜-質(zhì)譜聯(lián)用（LC-MS）、超高壓液相色譜串聯(lián)四級(jí)桿飛行時(shí)間質(zhì)譜（UPLC/Q-TOF-MS/MS）等技術(shù)建立方劑有效性評(píng)價(jià)體系，揭示同一疾病（如SA、TA、RSA）不同證候（如脾虛與腎虛）生物學(xué)本質(zhì)；并以中藥血清藥物化學(xué)方法發(fā)現(xiàn)安胎不同治法體內(nèi)直接作用物質(zhì)，例如鄧小雨、雷磊等[75]建立了補(bǔ)腎安胎法代表壽胎丸中黃酮類(lèi)化合物金絲桃苷（Hyperoside）、山奈酚（kaempferol）及三萜皂苷類(lèi)成分川續(xù)斷皂苷Ⅵ（Asperosaponin Ⅵ）在同一檢測(cè)波長(zhǎng)的含量測(cè)定方法。最后通過(guò)建立“脾”、“腎”之間的相關(guān)性來(lái)表征與證候生物學(xué)本質(zhì)相關(guān)的藥效物質(zhì)基礎(chǔ)，解決中醫(yī)不同證候生物標(biāo)記物、不同治法代表方劑效應(yīng)評(píng)價(jià)、Q-marker及方劑創(chuàng)新藥物設(shè)計(jì)等關(guān)鍵科學(xué)問(wèn)題[76]。因此Chinmedomics被認(rèn)為是中醫(yī)藥現(xiàn)代化研究方法學(xué)重大創(chuàng)新之一。

圖5 安胎機(jī)制研究未來(lái)研究趨勢(shì)

3.2 基于生理病理的時(shí)空組學(xué)（Stereomics）

母胎界面結(jié)構(gòu)存在高度異質(zhì)性及時(shí)序變化。時(shí)序與空間異質(zhì)性是器官功能的關(guān)鍵特征，母胎界面細(xì)胞的位置信息對(duì)生理、病理狀態(tài)下細(xì)胞命運(yùn)調(diào)控機(jī)制和細(xì)胞譜系的動(dòng)態(tài)過(guò)程的研究十分重要。2018年Nature發(fā)表了早期妊娠母胎界面生理狀態(tài)下單細(xì)胞圖譜的重磅成果[77]，對(duì)其蛻膜細(xì)胞（DS1、DS2和DS3亞型）、蛻膜免疫細(xì)胞亞群中的自然殺傷細(xì)胞（主要包括Dnk1、dNK2和Dnk3亞型）、M?（mac1和mac2等亞型）、T細(xì)胞（主要包括CD4+T、CD8+T、Foxp3+Treg等亞型細(xì)胞）、樹(shù)突狀細(xì)胞細(xì)胞（CLEC9A+和CD1C+亞型）以及滋養(yǎng)層細(xì)胞（可能包括EVT1、EVT2、EVT3及尚未鑒定的亞型）分型、高表達(dá)基因、生物學(xué)功能進(jìn)行了重塑研究，顛覆諸多傳統(tǒng)認(rèn)識(shí)，如圖5B所示。金麗穎[78]應(yīng)用單細(xì)胞組研究RSA患者與正常人工流產(chǎn)蛻膜免疫細(xì)胞亞群遺傳指紋，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，與正常組相比，dNK（d1-d3NK、dNKp亞型）比率下降且明顯發(fā)育異常，同時(shí)蛻膜組織的M?與的T細(xì)胞等不同亞群其特征、空間軌跡存在明顯偏移。目前國(guó)內(nèi)一致性認(rèn)為母胎界面組織的異質(zhì)性問(wèn)題是制約SA甚至RSA等妊娠相關(guān)疾病有效治療的關(guān)鍵因素[79]。

時(shí)空組有助于詮釋中醫(yī)動(dòng)態(tài)生殖理論。為了更好地了解母胎界面細(xì)胞及不同中醫(yī)藥治法干預(yù)特征，研究時(shí)必要同時(shí)記錄其轉(zhuǎn)錄異質(zhì)性和空間坐標(biāo)。近年來(lái)把對(duì)轉(zhuǎn)錄表達(dá)進(jìn)行定量的同時(shí)記錄了空間坐標(biāo)的技術(shù)稱(chēng)為“空間全轉(zhuǎn)錄組測(cè)序技術(shù)”。疊加不同關(guān)鍵時(shí)間點(diǎn)取樣（如著床期、種植期、著床后、早期妊娠），同時(shí)結(jié)合擬時(shí)序分析（追蹤母胎界面亞細(xì)胞群軌跡及相應(yīng)基因動(dòng)態(tài)變化）和細(xì)胞間通訊作用就能為研究者提供時(shí)間及空間兩個(gè)維度的信息，因此也被稱(chēng)為Stereomics技術(shù)，由于具有“亞細(xì)胞級(jí)分辨率”（突破分辨率限制）和“厘米級(jí)全景視場(chǎng)”（突破組織大小原則限制）的雙重捕獲技術(shù)的基因-影像同步分析能力，在2020年被Nature Methods評(píng)為年度技術(shù)方法。Stereomics首次實(shí)現(xiàn)生命全景時(shí)空分子圖譜，也被評(píng)價(jià)為“……有望帶來(lái)生命科學(xué)領(lǐng)域第三次科技革命”[80]。因此借助該技術(shù)建立不同證候流產(chǎn)、不同治法的母胎界面細(xì)胞圖譜是極度必要的，聯(lián)合Chinmedomics有助于解決健脾、補(bǔ)腎等不同治法安胎效應(yīng)時(shí)空特征、證候生物標(biāo)記、差異協(xié)同機(jī)制及Qmarker識(shí)別等問(wèn)題，也是中醫(yī)藥客觀化、精準(zhǔn)化的未來(lái)必然研究路徑。

綜上，本文利用經(jīng)-緯研究古今“健脾安胎”思想的發(fā)展，揭示了“胎莖系脾”進(jìn)展及研究瓶頸問(wèn)題，指明了明代醫(yī)家趙獻(xiàn)可《邯鄲遺稿》可能是將安胎之法從重“脾”推向重“腎”的關(guān)鍵里程碑，而浙派地域婦科醫(yī)家思想也可能是安胎切入思路百家爭(zhēng)鳴的關(guān)鍵點(diǎn)。目前臨床應(yīng)用雖以補(bǔ)腎健脾共用為主要思路，但進(jìn)一步明確不同思路下的安胎作用靶點(diǎn)差異或許是明確中醫(yī)藥療效的關(guān)鍵，而要客觀化地解決安胎思路與理論的爭(zhēng)端需要借助大量現(xiàn)代科學(xué)手段，Chinmedomics、Stereomics等前沿技術(shù)的興起不光促進(jìn)中醫(yī)藥學(xué)的現(xiàn)代化及國(guó)際化發(fā)展，也開(kāi)創(chuàng)了中醫(yī)藥系統(tǒng)評(píng)價(jià)的新局面，多技術(shù)聯(lián)合有望揭示的中醫(yī)院安胎藥效物質(zhì)基礎(chǔ)和作用的復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)機(jī)制。使人們對(duì)中醫(yī)藥安胎有了更加全新的認(rèn)知，開(kāi)辟了中醫(yī)藥現(xiàn)代理論完善和新藥開(kāi)發(fā)的重要路徑。