再生性牙髓治療在成人根尖發(fā)育不全恒牙應(yīng)用的研究進(jìn)展

胡佳 王秀清 盧國(guó)英 黃曉晶

福建醫(yī)科大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院/附屬口腔醫(yī)院牙體牙髓科 福建省口腔疾病研究重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室福建省口腔生物材料工程技術(shù)研究中心 福建省高?？谇会t(yī)學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室福建醫(yī)科大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)研究院 福州 350002

成人根尖發(fā)育不全感染恒牙的治療難點(diǎn)在于形成根尖三維封閉，防止再感染。目前有效的治療方法是通過根尖誘導(dǎo)成形術(shù)或者根尖屏障術(shù)形成根尖封閉。然而根尖誘導(dǎo)成形術(shù)就診次數(shù)多，長(zhǎng)期封藥增加牙折風(fēng)險(xiǎn)[1]；根尖屏障術(shù)工作長(zhǎng)度不易確定，根尖屏障物止點(diǎn)的位置難以控制。兩種治療方法均不能使牙根繼續(xù)發(fā)育，患牙無(wú)法感受外界刺激和自我修復(fù)。

再生性牙髓治療（regenerative endodontic procedures，REPs）是基于組織工程學(xué)原理的治療方法，目標(biāo)是消除臨床癥狀和體征，促進(jìn)牙根繼續(xù)發(fā)育，最終實(shí)現(xiàn)牙髓牙本質(zhì)復(fù)合體的功能性再生。2013年美國(guó)牙髓病學(xué)會(huì)（American Association of Endodontics，AAE）發(fā)布了牙髓再生操作指南，并分別于2016、2018和2021年予以更新，推動(dòng)兒童和青少年年輕恒牙感染根管的牙髓再生治療。牙髓再生能力與年齡相關(guān)，對(duì)于根尖孔粗大甚至敞開的成人感染性恒牙（≥18歲），REPs是否同樣適用？本文對(duì)REPs在成人根尖發(fā)育不全感染恒牙中的應(yīng)用現(xiàn)狀進(jìn)行綜述，并對(duì)其臨床應(yīng)用前景進(jìn)行討論。

1 REPs 治療成人根尖發(fā)育不全感染恒牙的應(yīng)用基礎(chǔ)

成人恒牙包括成人根尖發(fā)育不全的恒牙和成人根尖發(fā)育完成的恒牙，其中根尖發(fā)育完成的恒牙又稱成熟恒牙。已有臨床病例報(bào)道和實(shí)驗(yàn)研究證實(shí)REPs可以用于成人感染根管的治療，能促進(jìn)根尖周病變愈合，并通過體內(nèi)外實(shí)驗(yàn)初步揭示其作用機(jī)制。

1.1 生物學(xué)基礎(chǔ)研究

REPs利用組織工程學(xué)原理，旨在實(shí)現(xiàn)牙根繼續(xù)發(fā)育和牙髓牙本質(zhì)復(fù)合體的功能性再生，其方法主要分為兩類：外源性干細(xì)胞移植和內(nèi)源性干細(xì)胞歸巢。

外源性干細(xì)胞移植是將干細(xì)胞、支架材料和生長(zhǎng)因子放入消毒后的根管內(nèi)，以獲得組織的再生。其中，外源性干細(xì)胞包括牙源性干細(xì)胞（如牙髓干細(xì)胞、人脫落乳牙干細(xì)胞、牙周膜干細(xì)胞和根尖牙乳頭干細(xì)胞等）和非牙源性干細(xì)胞（如骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞、脂肪間充質(zhì)干細(xì)胞和臍帶間充質(zhì)干細(xì)胞等）[2]。

內(nèi)源性干細(xì)胞歸巢技術(shù)則包括牙髓血運(yùn)重建術(shù)和細(xì)胞歸巢技術(shù)。前者通過根尖引血帶來(lái)種子細(xì)胞、生長(zhǎng)因子和支架，以獲得牙髓組織再生；后者將復(fù)合有生長(zhǎng)因子的生物支架材料注入無(wú)髓根管，靶向調(diào)控自體干細(xì)胞定向遷移至根管內(nèi)并增殖分化。

REPs能否應(yīng)用于成人恒牙的治療，取決于根管系統(tǒng)中能否獲得干細(xì)胞。Chrepa等[3]采集了20例成年患者根管內(nèi)血液，檢測(cè)間充質(zhì)干細(xì)胞標(biāo)記物的表達(dá)，結(jié)果表明刺激根尖出血可將未分化的間充質(zhì)干細(xì)胞引入成人恒牙的根管系統(tǒng)中，且干細(xì)胞具有成骨的特性。這些標(biāo)記物的濃度具有很高的變異性，表明除年齡、性別和牙齒類型以外，其他因素也調(diào)節(jié)了干細(xì)胞的相對(duì)數(shù)量，可能包括病因的性質(zhì)和持續(xù)時(shí)間（如根管感染的毒性和持續(xù)時(shí)間）。He等[4]分析了成人恒牙REPs治療的潛在生物學(xué)基礎(chǔ)，認(rèn)為成人恒牙新生組織的細(xì)胞來(lái)源可能包括骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞和牙周膜干細(xì)胞。Arslan等[5]的組織學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，根尖發(fā)育完成的成熟恒牙REPs治療后，根管內(nèi)新生組織的成分為纖維結(jié)締組織、骨樣組織和血管樣結(jié)構(gòu)等，揭示了成熟恒牙可產(chǎn)生類似于年輕恒牙的新生組織和結(jié)構(gòu)。雖然這不是牙髓組織，但仍是活組織，可能有助于先天免疫系統(tǒng)的重建，從而控制根管系統(tǒng)的再感染。

牙槽骨干/祖細(xì)胞和牙周膜干/祖細(xì)胞還可能通過細(xì)胞歸巢的方式被募集到根管內(nèi)。在組織再生過程中，細(xì)胞歸巢包括細(xì)胞的募集和分化，并受外源性和/或內(nèi)源性生長(zhǎng)因子的調(diào)控。與REPs相關(guān)的生長(zhǎng)因子包括粒細(xì)胞集落刺激因子、血小板衍生因子、轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子-β、骨形態(tài)發(fā)生蛋白、血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子、胰島素樣生長(zhǎng)因子等，存在于血凝塊、血小板濃縮物和天然牙本質(zhì)的基質(zhì)中。Ⅰvica等[6]研究發(fā)現(xiàn)：存在于管周牙本質(zhì)的轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子-β1和血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子的分布不受年齡和牙根發(fā)育程度的影響，這提示無(wú)論是年輕恒牙還是成人恒牙，天然牙本質(zhì)基質(zhì)中均含有豐富的生長(zhǎng)因子參與協(xié)調(diào)再生過程。He等[7]研究認(rèn)為：調(diào)控干細(xì)胞歸巢及血管再生的關(guān)鍵分子可能包括Wnt/β-catenin信號(hào)通路，該研究利用配體 Wnt3a靶向誘導(dǎo)內(nèi)源性干細(xì)胞歸巢，并對(duì)小型豬下頜切牙根管內(nèi)新生物進(jìn)行組織學(xué)研究，觀察到牙本質(zhì)、血管及神經(jīng)纖維等形成。Kim等[8]將含有生長(zhǎng)因子的膠原支架放入消毒后的人類成熟恒牙根管內(nèi)并植入大鼠背部3~6周，結(jié)果顯示根管內(nèi)有血管、牙本質(zhì)樣組織和神經(jīng)樣組織形成。對(duì)細(xì)胞歸巢的特異性調(diào)控機(jī)制的探索有助于未來(lái)實(shí)現(xiàn)成人恒牙的功能性再生。

雖然自體間充質(zhì)干細(xì)胞是患者自身組織的可靠來(lái)源[9-10]，但在自體干細(xì)胞數(shù)量或活性不足的情況下，同種異體干細(xì)胞的移植也是一種可使用的補(bǔ)充和/或替代方法。人臍帶間充質(zhì)干細(xì)胞已被證實(shí)具有牙源性分化潛能，以及更強(qiáng)的免疫抑制和新生血管的潛能[11]。優(yōu)化的細(xì)胞傳遞系統(tǒng)是成功治療的關(guān)鍵因素，Brizuela等[12]將其包裹于血漿來(lái)源的生物材料中，含有生長(zhǎng)因子的支架可以為干細(xì)胞提供特定的細(xì)胞信號(hào)，可以維持治療細(xì)胞的長(zhǎng)期穩(wěn)定。

1.2 臨床研究

20世紀(jì)60年代就有報(bào)道，將根尖區(qū)血液引入消毒后的成熟恒牙根管內(nèi)，可以促進(jìn)根尖病變的愈合；后來(lái)的研究證實(shí)了通過刺激根尖區(qū)出血，可以促進(jìn)年輕恒牙牙根繼續(xù)發(fā)育[13]。2017年一項(xiàng)Meta分析[14]比較了REPs與根尖屏障的療效，結(jié)果發(fā)現(xiàn)：二者在臨床成功率方面的差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且REPs組有79%的患牙牙根繼續(xù)發(fā)育。REPs在年輕恒牙中的廣泛應(yīng)用給成人恒牙的治療帶來(lái)新的思路（表1和表2）。2012年，Shah等[15]對(duì)成熟恒牙的再生治療進(jìn)行臨床研究并取得成功。隨后的病例報(bào)告和臨床研究[16-18]也表明：將REPs運(yùn)用于成熟恒牙的治療能消除臨床癥狀和促進(jìn)根尖病變愈合。Arslan等[19]采用隨機(jī)對(duì)照研究進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)：REPs與傳統(tǒng)根管治療有相似的臨床成功率，且REPs組有50%的患牙牙髓活力測(cè)試陽(yáng)性，該結(jié)果與既往有關(guān)年輕恒牙的報(bào)道[20]一致。Brizuela等[12]使用包裹人臍帶間充質(zhì)干細(xì)胞的血漿來(lái)源生物材料作為REPs的支架，并在傳統(tǒng)牙髓活力測(cè)試的基礎(chǔ)上增加激光多普勒血流測(cè)量，結(jié)果同樣表明：REPs 治療成熟恒牙的臨床成功率為100%，且50%的患牙電活力測(cè)試陽(yáng)性。El-Kateb等[21]運(yùn)用磁共振成像技術(shù)定量評(píng)估了成熟恒牙中兩種根尖預(yù)備尺寸（0.3 mm/0.5 mm）對(duì)REPs療效的影響，結(jié)果表明根尖孔直徑的大小對(duì)預(yù)后沒有顯著影響。綜合既往的相關(guān)研究，Glynis等[22]的系統(tǒng)綜述全面評(píng)估了REPs運(yùn)用于成熟恒牙的治療依據(jù)，提出REPs可能是治療成熟恒牙牙髓壞死和根尖牙周炎的一種潛在的選擇。

表1 成熟恒牙REPs治療的研究匯總Tab 1 Summary of studies on REPs in mature permanent teeth

成人恒牙在牙根發(fā)育完成之前因齲病、創(chuàng)傷或畸形中央尖折斷等因素引起牙髓壞死，可導(dǎo)致根尖發(fā)育不全或根尖孔敞開。Zhujiang等[28]使用重組人血小板源性生長(zhǎng)因子治療成人根尖發(fā)育不全的下頜磨牙，結(jié)果顯示牙根繼續(xù)發(fā)育，牙髓活力測(cè)試陽(yáng)性。Gavi?o Ordu?a等[27]使用血凝塊+富血小板血漿治療3例成人根尖發(fā)育不全的感染恒牙，5年隨訪結(jié)果顯示：根尖病變完全愈合，根尖周可見骨質(zhì)新生，1例（Nolla 8期）牙根長(zhǎng)度少量增加；1例（Nolla 9期）根尖孔閉合，但管壁厚度均無(wú)明顯變化。Neelamurthy等[26]將REPs運(yùn)用于年輕恒牙（4例）和根尖孔敞開的成人恒牙（9例）并取得臨床成功，其中66.7%的成人恒牙根尖閉合或牙根發(fā)育，1例牙髓活力測(cè)試陽(yáng)性。此外，一些病例報(bào)告[25,27,29,31]描述了REPs在成人根尖敞開的恒牙再治療中的應(yīng)用，結(jié)果發(fā)現(xiàn)“根尖閉合”是牙根結(jié)構(gòu)最常見的變化。Nosrat等[25]的文獻(xiàn)回顧也表明：REPs是成人根尖發(fā)育不全恒牙再治療病例的一種有效的治療選擇。目前，有關(guān)REPs在成人根尖發(fā)育不全感染恒牙中的運(yùn)用多為病例系列研究和病例報(bào)告，還沒有關(guān)于該主題的分析性和實(shí)驗(yàn)性研究。由于成人根尖發(fā)育不全的恒牙在再生潛能和感染程度方面與成熟恒牙更為接近，但根尖孔更為寬大，因此已有的REPs運(yùn)用于年輕恒牙和成熟恒牙的證據(jù)可以為其臨床應(yīng)用提供一定的依據(jù)。

2 REPs治療成人根尖發(fā)育不全感染恒牙的挑戰(zhàn)

成人根尖發(fā)育不全感染恒牙在再生潛能、感染程度、牙根發(fā)育程度上均與年輕恒牙不同，故治療面臨更大挑戰(zhàn)。

2.1 成人恒牙與年輕恒牙的異同

恒牙萌出后一般需要經(jīng)歷3年或更長(zhǎng)時(shí)間才能使牙根發(fā)育完全，患者年齡越大，意味著治療時(shí)間遠(yuǎn)超過牙萌出后的牙根形成關(guān)鍵時(shí)期。干細(xì)胞的數(shù)量、功能狀態(tài)以及局部微環(huán)境等也隨之改變。與REPs相關(guān)的內(nèi)源性干細(xì)胞主要包括根尖牙乳頭干細(xì)胞、牙髓干細(xì)胞、炎癥根尖周前體細(xì)胞、骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞和牙周膜干細(xì)胞[13]。根尖牙乳頭干細(xì)胞雖只存在于牙齒發(fā)育的特定階段，但由于其在根尖炎癥等不利條件下仍可能存活并維持分化潛力，故在年輕恒牙REPs中起重要作用。而成人根尖未發(fā)育完全的恒牙已過了牙根形成的關(guān)鍵時(shí)期，長(zhǎng)時(shí)間的持續(xù)感染狀態(tài)下根尖牙乳頭干細(xì)胞是否仍能存活有待探究。此外，年齡相關(guān)的衰老因素影響牙髓干細(xì)胞的增殖和分化能力，因此成人恒牙在長(zhǎng)期炎癥狀態(tài)下，根尖存在活髓的概率小于年輕恒牙[32]。由于成人根尖發(fā)育不全的恒牙在細(xì)胞狀態(tài)和感染程度方面與成熟恒牙更為接近，由此可以推測(cè)，在REPs中二者的干細(xì)胞來(lái)源可能類似，即來(lái)自根尖炎癥組織、骨髓或牙周膜組織[4]。這些細(xì)胞生成血管化和神經(jīng)化牙髓組織的能力較低，并且隨著年齡的增長(zhǎng)，分化能力下降[33]。一項(xiàng)有關(guān)年齡對(duì)REPs療效影響的研究[34]表明：年輕組患者在牙根繼續(xù)發(fā)育和根尖孔縮小方面更有優(yōu)勢(shì)。

基于年輕恒牙REPs的綜述表明，牙髓壞死后感染的持續(xù)時(shí)間與REPs的預(yù)后之間存在聯(lián)系[35]。與年輕恒牙相比，成人恒牙的根管感染時(shí)間更長(zhǎng)，治療史更為復(fù)雜。成人恒牙在長(zhǎng)期慢性感染過程中，由于炎癥破壞和防御修復(fù)交互作用，可能存在牙根局部發(fā)育停止和局部繼續(xù)生長(zhǎng)的特殊表現(xiàn)[36]，導(dǎo)致根尖段形態(tài)不規(guī)則，根管消毒更為困難。Lin等[37]對(duì)1顆REPs失敗的年輕恒牙進(jìn)行組織學(xué)分析，可見牙根外吸收，部分吸收區(qū)見骨樣或牙骨質(zhì)樣組織沉積，根管內(nèi)可見炎癥細(xì)胞、壞死碎片和細(xì)菌生物膜，這一結(jié)果提示RFPs失敗的原因與未控制的感染有關(guān)。如何成功控制根管系統(tǒng)內(nèi)的感染是成人恒牙和年輕恒牙需要共同面對(duì)的難題。

與年輕恒牙相比，成人恒牙根尖孔相對(duì)較小，血液及干細(xì)胞遷移的路徑狹窄。Abada等[38]的研究發(fā)現(xiàn)：根尖孔直徑越大，根尖干細(xì)胞數(shù)量越多，新生血管的可能性就越大。而動(dòng)物實(shí)驗(yàn)[39]則觀察到根尖孔直徑為0.32 mm的根管內(nèi)有新組織長(zhǎng)入，且根尖孔的大小不是自體移植后血運(yùn)重建和新組織生長(zhǎng)的決定性因素。Fang等[40]的綜述分析也表明：不同根尖孔直徑（<0.5 mm， 0.5~1 mm，>1 mm）的REPs成功率都高達(dá)90%。在本文引用的成人恒牙的REPs相關(guān)研究中（表1和表2），根尖孔直徑范圍為0.25~1.0 mm（成人根尖發(fā)育不全恒牙的根尖孔直徑≥1 mm），臨床成功率為92.3%~100%。目前，對(duì)于年輕恒牙或成人恒牙再生的最佳根尖孔直徑還沒有達(dá)成共識(shí)。

2.2 成人恒牙REPs治療的特殊考量

成功的根管系統(tǒng)消毒是REPs中最關(guān)鍵和最具挑戰(zhàn)性的步驟[41]。在年輕恒牙的REPs治療中，主要通過化學(xué)沖洗和根管封藥等方式來(lái)消毒根管以保護(hù)根尖乳頭干細(xì)胞。成人恒牙的根尖孔相對(duì)較小，尤其是成熟恒牙，根尖已發(fā)育完成，單純化學(xué)沖洗能否徹底消毒未預(yù)備根管的根尖三分之一區(qū)域存在疑問。Verma等[42]認(rèn)為缺乏機(jī)械清創(chuàng)可能導(dǎo)致根管感染清除不佳，并通過研究證明了殘留的細(xì)菌生物膜會(huì)影響牙本質(zhì)釋放轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子-β1，因而可能對(duì)REPs的結(jié)果產(chǎn)生負(fù)面影響。為獲得最佳的組織再生結(jié)果，更好的消毒程序是必要的。在有關(guān)成人根尖發(fā)育不全恒牙的病例報(bào)告中均提及少量預(yù)備根管；在成熟恒牙的相關(guān)研究中，均使用機(jī)械預(yù)備，部分病例對(duì)根尖孔進(jìn)行擴(kuò)大[19]。Borlina等[43]的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明，擴(kuò)大根尖孔更有利于清除感染，促進(jìn)根尖病變的愈合。而Arslan等[19]將成熟恒牙的根尖孔擴(kuò)大5或6個(gè)號(hào)，但結(jié)果發(fā)現(xiàn)REPs的療效無(wú)明顯差異。該結(jié)果與El-Kateb等[21]的隨機(jī)對(duì)照研究結(jié)果一致，即成熟恒牙中兩種根尖預(yù)備尺寸（0.3 mm/0.5 mm）對(duì)REPs療效沒有顯著影響。

刺激根尖周組織出血形成血凝塊是REPs治療中獲取生長(zhǎng)因子和支架的主要方法。成人恒牙由于感染時(shí)間長(zhǎng)，根尖孔狹小等因素可能導(dǎo)致刺破根尖后出血量不足，往往需要其他支架或生長(zhǎng)因子作為補(bǔ)充，如血小板濃縮物和其他生物材料支架[13]。多個(gè)病例和試驗(yàn)[25,27,31]報(bào)告了血小板濃縮物支架用于成人恒牙REPs治療的成功結(jié)果。也有研究[12]將血漿源性生物材料與外源性干細(xì)胞結(jié)合并移植到根管內(nèi)進(jìn)行REPs治療。無(wú)論在何種情況下，刺激根尖出血都具有重要作用，一方面帶來(lái)豐富的生長(zhǎng)因子，如促進(jìn)血管新生的血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子，促進(jìn)神經(jīng)纖維延伸的胰島素生長(zhǎng)因子等[44]，另一方面也可能將先天和適應(yīng)性免疫防御系統(tǒng)的體液（補(bǔ)體成分、免疫球蛋白、抗菌肽）和細(xì)胞（多形核白細(xì)胞、巨噬細(xì)胞）成分帶入根管內(nèi)[45]。

2.3 成人恒牙REPs治療的效果

REPs治療的效果主要通過3個(gè)目標(biāo)來(lái)衡量。首要目標(biāo)是癥狀消失和存在根尖周骨質(zhì)愈合的證據(jù)。在本文所涉及的關(guān)于成人恒牙REPs治療的相關(guān)研究中（成人根尖發(fā)育不全的恒牙20顆和成熟恒牙89顆），臨床癥狀都得到了明顯改善，檢查結(jié)果為陰性。在Arslan等[19]的隨機(jī)對(duì)照研究中，2顆成熟恒牙（7.7%）由于根尖病變沒有縮小而被歸為失敗病例，原因可能為殘余的細(xì)菌微生物感染。除上述2例外，其余所有成人恒牙在影像學(xué)上均顯示出骨愈合跡象。

REPs治療的二級(jí)目標(biāo)是根管壁增厚和/或牙根的長(zhǎng)度增加。由于成熟恒牙的牙根已經(jīng)發(fā)育完成，所以無(wú)須衡量這一目標(biāo)。而對(duì)于成人根尖發(fā)育不全的恒牙，二級(jí)目標(biāo)是期望達(dá)到的目標(biāo)，但并非是必須目標(biāo)。在Neelamurthy等[26]的臨床研究中，6例（66.7%）根尖發(fā)育不全的成人恒牙觀察到根尖閉合或牙根發(fā)育現(xiàn)象。在其他病例報(bào)告或病例系列研究[18,25,27,29-30]中也普遍觀察到牙根發(fā)育處于Nolla 9期的成人恒牙的根尖閉合。組織學(xué)研究[46]推測(cè)根尖孔的閉合可能是由類牙骨質(zhì)樣組織礦化而成。雖然刺激成人恒牙根尖區(qū)出血有干細(xì)胞進(jìn)入根管內(nèi)，但分化的成分為骨樣組織、類骨質(zhì)樣和成纖維等組織，而未觀察到成牙本質(zhì)層和牙本質(zhì)樣組織形成[5,46]，這可能是管壁和根長(zhǎng)未繼續(xù)發(fā)育的原因，也提示成人經(jīng)REPs后較難實(shí)現(xiàn)牙髓—牙本質(zhì)復(fù)合體的再生。

REPs治療的三級(jí)目標(biāo)是牙髓活力測(cè)試陽(yáng)性，該結(jié)果通常被認(rèn)為是有新的活組織形成。在本文所涉及的成人恒牙的相關(guān)報(bào)道中，牙齒恢復(fù)活力的患者數(shù)量差異很大（0%~100%）。不同的測(cè)量技術(shù)和儀器可能會(huì)影響測(cè)量結(jié)果。例如在Nageh等[23]的臨床試驗(yàn)中，15顆牙齒中有6顆的牙髓電測(cè)試強(qiáng)度超過40（最大值為80）。強(qiáng)度越高，受鄰近組織如牙周膜組織影響的概率就越大。此外，該測(cè)試依賴于患者的反饋，可能會(huì)對(duì)結(jié)果產(chǎn)生誤導(dǎo)[47]。目前，僅一項(xiàng)有關(guān)成人恒牙的隨機(jī)對(duì)照研究[12]使用其他牙齒活力測(cè)試方法（激光多普勒血流測(cè)量?jī)x）作為輔助檢測(cè)手段。

目前，對(duì)再生性牙髓治療的效果評(píng)價(jià)主要參照臨床治療成功標(biāo)準(zhǔn)。由于嚴(yán)格的倫理限制和多重考慮，REPs的治愈效果還欠缺組織學(xué)層面的評(píng)價(jià)。通過免疫組織化學(xué)方法可以檢測(cè)新生物的神經(jīng)元標(biāo)志物、施旺細(xì)胞標(biāo)志物，新形成硬組織的骨涎蛋白、牙本質(zhì)涎蛋白、骨鈣蛋白，以及觀察有無(wú)成牙本質(zhì)細(xì)胞形成。陳霞等[46]分析了牙髓電活力測(cè)試陽(yáng)性牙齒的組織學(xué)特征，結(jié)果發(fā)現(xiàn)：達(dá)到AAE評(píng)價(jià)三級(jí)目標(biāo)的患牙，其組織學(xué)檢查往往能發(fā)現(xiàn)神經(jīng)再生，而達(dá)到二級(jí)目標(biāo)的部分患牙，組織學(xué)檢查仍可發(fā)現(xiàn)神經(jīng)再生，因此牙髓活力的檢測(cè)方式仍有待改善。激光多普勒血流儀可提示血流量的變化，檢測(cè)結(jié)果可以輔助判斷牙髓活力狀態(tài)，但同樣存在假陰性結(jié)果的可能[12]。磁共振成像是無(wú)創(chuàng)診斷和監(jiān)測(cè)軟組織疾病的重要工具，已被用于評(píng)估實(shí)驗(yàn)動(dòng)物模型和患者中牙髓干細(xì)胞移植后的牙髓組織的再生，有希望成為牙髓再生的評(píng)估工具[21]。

3 REPs 治療成人根尖發(fā)育不全感染性恒牙的策略和研究方向

3.1 基于控制感染的方法

REPs成功的前提是控制感染。機(jī)械預(yù)備可以去除根管壁內(nèi)已被細(xì)菌和毒素侵入的牙本質(zhì)，達(dá)到生物學(xué)清理的目標(biāo)，但同時(shí)要避免刺激和損傷根尖周組織。雖然AAE并沒有提出對(duì)年輕恒牙使用機(jī)械預(yù)備，但隨機(jī)對(duì)照研究[19,21]表明：根尖預(yù)備尺寸對(duì)成人恒牙REPs的療效沒有顯著影響，這為成人恒牙運(yùn)用機(jī)械輕度預(yù)備來(lái)清除感染提供了證據(jù)支持。在化學(xué)預(yù)備方面，F(xiàn)ouad等[48]用不同消毒方法處理根尖孔粗大的感染根管，結(jié)果顯示：5.25%~6% NaClO 組的根管菌群數(shù)量顯著低于1.25% NaOCl組，但是1.5% NaClO被認(rèn)為對(duì)根尖周干細(xì)胞的毒性最小。以低濃度藥液進(jìn)行根管沖洗的有限抑菌效果使人們聚焦于根管內(nèi)封藥這一消毒手段。Ruiz-Linares等[49]通過體內(nèi)外研究發(fā)現(xiàn)，雙氯芬酸鈉水凝膠與傳統(tǒng)根管消毒方式相比，表現(xiàn)出更強(qiáng)的抵抗細(xì)菌生物膜的作用。

未來(lái)的研究方向在于開發(fā)新的消毒藥物或藥物組合、研發(fā)具有消毒和抗菌功能的支架材料以及使用負(fù)壓灌溉、光動(dòng)力消毒[50]、低能量激光[51]等新技術(shù)，而且在加強(qiáng)消毒效果的同時(shí)需要盡量保護(hù)根尖周組織。

3.2 基于細(xì)胞歸巢的方法

細(xì)胞歸巢技術(shù)是將含有生長(zhǎng)因子的生物支架材料注入無(wú)髓根管內(nèi)，使自體干細(xì)胞遷移至根管內(nèi)并增殖分化，最終形成再生的牙髓組織。一項(xiàng)針對(duì)成熟恒牙的臨床隨機(jī)對(duì)照研究[19]顯示：使用血凝塊支架的細(xì)胞歸巢技術(shù)治療后92.4%的患牙根尖病變愈合。然而成人患者的干細(xì)胞數(shù)量和活性較年輕患者低，牙根發(fā)育程度的不同可能帶來(lái)根尖引血不足等問題，促使研究者不斷尋找和優(yōu)化生物活性支架材料和生長(zhǎng)因子的組合與投遞方式，探索干細(xì)胞歸巢的特異性調(diào)控機(jī)制，以增強(qiáng)成人恒牙根尖周組織中干細(xì)胞的歸巢、增殖和定向分化能力。

1）濃縮生長(zhǎng)因子、富血小板血漿、富血小板纖維蛋白等天然/合成支架。研究者[52]將制備的濃縮生長(zhǎng)因子用組織學(xué)染色和掃描電子顯微鏡觀察，并提取生長(zhǎng)因子進(jìn)行免疫組織化學(xué)實(shí)驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)濃縮生長(zhǎng)因子能有效促進(jìn)干細(xì)胞增殖、遷移和分化。在治療年輕恒牙囊性根尖周病變中運(yùn)用濃縮生長(zhǎng)因子可觀察到根尖病變愈合及牙根繼續(xù)發(fā)育[53]。在一項(xiàng)回顧性研究[23]中，患者平均年齡25歲，根管經(jīng)少量預(yù)備和消毒后，采用血凝塊和富血小板纖維蛋白支架，1年后復(fù)查所有患牙根尖病變愈合，50%患牙恢復(fù)牙髓活力。

2）3D打印“牙髓復(fù)合體”，又稱生物打印。Yu等[54]通過 3D打印技術(shù)制備凝膠支架，驗(yàn)證了該支架可為人牙髓細(xì)胞的生長(zhǎng)提供適宜的微環(huán)境，促進(jìn)細(xì)胞的生長(zhǎng)與增殖，可作為組織工程牙髓再生的候選材料。

3）水凝膠支架。水凝膠是在水中可以溶脹的高分子網(wǎng)絡(luò)體系，包括天然高分子水凝膠、合成高分子水凝膠和復(fù)合水凝膠。其三維網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)和黏彈性與細(xì)胞外基質(zhì)極為類似，可以模擬細(xì)胞生活的三維微環(huán)境，有利于細(xì)胞增殖和分化[55]。顏燕宏等[56]合成納米介孔二氧化硅負(fù)載甲硝唑復(fù)合水凝膠，經(jīng)體外研究證實(shí)其對(duì)糞腸球菌和變異鏈球菌的浮游細(xì)菌和細(xì)菌生物膜具有顯著的抗菌性能，同時(shí)能促進(jìn)牙髓細(xì)胞的黏附。水凝膠還可以制備成可注射劑型，在凝膠化前可通過注射的方式使液體充分填充髓腔和根管，使得水凝膠與周圍組織密切貼合，目前是REPs支架材料的研究熱點(diǎn)之一。

4）外泌體。隨著對(duì)REPs機(jī)制的深入研究，發(fā)現(xiàn)干細(xì)胞分泌的外泌體在其中扮演著重要角色。外泌體具有來(lái)源廣泛、效果直接、免疫排斥反應(yīng)小等優(yōu)勢(shì)，有望通過募集宿主細(xì)胞的方式再生牙髓組織。Huang等[57]將成骨誘導(dǎo)后的牙髓干細(xì)胞分泌的外泌體與干細(xì)胞通過凝膠包封后充填入牙本質(zhì)套管并植入裸鼠皮下，2周后可觀察到高表達(dá)成牙相關(guān)蛋白的新生組織，證實(shí)了外泌體用于REPs的可行性。隨后的相關(guān)研究[58]也顯示外泌體表現(xiàn)出不同程度的促進(jìn)遷移、增殖和成牙分化能力，且能在體內(nèi)再生出牙髓樣組織。

后續(xù)研究須探明高效的外泌體提取方法，明確外泌體在體內(nèi)的輸送路徑、劑量、生物學(xué)分布及代謝動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)，方能實(shí)現(xiàn)引導(dǎo)外泌體抵達(dá)組織缺損區(qū)發(fā)揮功能，保證其臨床應(yīng)用的安全性[59]。

綜上所述，REPs治療成人根尖發(fā)育不全的感染恒牙雖然取得了一定的進(jìn)展，但目前仍處于臨床試驗(yàn)的早期階段，需要進(jìn)行大量設(shè)計(jì)良好、前瞻性、長(zhǎng)期隨訪的臨床試驗(yàn)，以獲得可靠的療效評(píng)價(jià)。隨著對(duì)REPs機(jī)制研究的深入，如何借助組織工程和生物材料的發(fā)展，完成從實(shí)驗(yàn)研究到臨床應(yīng)用的轉(zhuǎn)化，實(shí)現(xiàn)真正的牙髓—牙本質(zhì)復(fù)合體再生，仍需要進(jìn)一步探索。

利益沖突聲明：作者聲明本文無(wú)利益沖突。