醫(yī)院如何做好異地醫(yī)保就醫(yī)服務與管理的探討

劉曉童

（廣東省第二中醫(yī)院，廣東 廣州 510000）

現(xiàn)階段，在我國社會經(jīng)濟發(fā)展過程中，由于醫(yī)療資源分布極不均衡，導致異地就醫(yī)情況時常發(fā)生。然而，各地區(qū)及醫(yī)院醫(yī)療保險償付標準及管理形式各有不同，同時各地醫(yī)保未曾實現(xiàn)聯(lián)網(wǎng)狀態(tài)，從而使得醫(yī)療保險參保人員在進行異地就醫(yī)過程中，需要墊付較多醫(yī)療費用，加大了患者經(jīng)濟壓力，也有極大可能產(chǎn)生較多的管理疏忽，從而使得國家醫(yī)?；鹪斐梢欢〒p失?；诖?，醫(yī)院應做好異地醫(yī)保就醫(yī)的服務與管理工作，進一步對社會穩(wěn)定發(fā)展起到推動作用。

1 異地就醫(yī)背景

現(xiàn)階段，城市化進程不斷加劇，人口向城市流動推動了異地就醫(yī)現(xiàn)象出現(xiàn)，且其也是社會進入到一定時期的必然趨勢，在醫(yī)療保險背景下，異地就醫(yī)集中展現(xiàn)在醫(yī)療保險轉(zhuǎn)移接續(xù)及異地醫(yī)療費用報銷等方面。從長遠角度來看，健全目前醫(yī)保異地就醫(yī)管理及服務體系，應將工作重心放在有效解決城鎮(zhèn)化條件下城鄉(xiāng)醫(yī)保一體化及怎樣達成醫(yī)療資源的均衡化等方面。

2 異地就醫(yī)分類

在當前城鎮(zhèn)化環(huán)境下，各區(qū)域間經(jīng)濟發(fā)展出現(xiàn)明顯差異，且醫(yī)療資源分配不均衡等問題已經(jīng)演變成異地就醫(yī)形成的催化物，再加上我國基礎醫(yī)療保險通常情況下按照歸屬地管理，更加使得現(xiàn)階段異地就醫(yī)展現(xiàn)出復雜化特點。圍繞異地就醫(yī)人群社會特點，能夠?qū)⑵鋮^(qū)分成下列幾種：第一，異地居住退休工作者，其是指具有城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的離退休人員在離退休后離開工作地點返回原籍居住或到外地養(yǎng)老的人員；第二，長期定居在異地的工作者，這部分人群是指在參保地區(qū)外長時間停留且滿足參保地規(guī)定的工作者；第三，滿足醫(yī)保條件的異地患者，其是指在參保地無法進行治療必須到異地診治的人員；第四，外出打工農(nóng)民工及外來創(chuàng)業(yè)人員和其他人群。

3 異地就醫(yī)服務管理現(xiàn)狀及產(chǎn)生原因

3.1 患者對異地就醫(yī)政策了解不夠充分

在應用省內(nèi)及異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算系統(tǒng)過程中，各地區(qū)政府機構(gòu)都針對醫(yī)療保險異地就醫(yī)政策實施了宣傳工作。同時為有效貫徹落實上級下發(fā)的文件，各地區(qū)醫(yī)院也在較為明顯的窗口等位置放置上異地就醫(yī)宣傳欄，且針對相關工作者進行醫(yī)保異地就醫(yī)培訓活動，提高本醫(yī)院內(nèi)部醫(yī)保異地就醫(yī)宣傳強度。但在醫(yī)保實際管理工作中能夠看出，因信息不對稱性、缺少健全交流體系及途徑等方面的原因，仍然會遇到很多患者家屬針對國家現(xiàn)階段醫(yī)保異地就醫(yī)政策掌握不充分，通常情況下是自身先墊付醫(yī)療費用隨后帶著各項報銷材料在當?shù)嘏c就診地區(qū)反復奔波。比如，某位長時間在外地打工的患者，患上了急性白血病，后續(xù)必須進行長期治療，然而因患者家屬對于醫(yī)保異地就醫(yī)政策知之甚少，在治療初期已墊付較高額度治療費用，當患者家屬到院咨詢掌握醫(yī)保異地就醫(yī)相關政策后，才急忙返回居住地辦好異地就醫(yī)備案手續(xù)，在兩地來回往返時患者家屬時間也被浪費。在對醫(yī)保異地就診政策執(zhí)行環(huán)節(jié)中，常常會遇到患者即將出院，患者家屬才到醫(yī)院詢問醫(yī)保異地就診相關政策，導致其錯過了異地就醫(yī)備案時間，使得其只能先交付相應費用后，帶著相關發(fā)票及其他材料返回居住地后報銷治療費用，在此過程中還需等待較長報銷時間，進一步導致患者醫(yī)療費用報銷較為繁瑣化。

3.2 醫(yī)保政策差異性限制醫(yī)院異地就醫(yī)服務及管理

因現(xiàn)階段醫(yī)保通常執(zhí)行歸屬地管理形式，各省市醫(yī)療保險管轄地區(qū)內(nèi)相關醫(yī)療保險政策不一致、報銷流程存在明顯差異性。同時藥品、診療及服務三個方面的不一致等各種因素，導致醫(yī)保異地就醫(yī)管理及服務等產(chǎn)生較大阻力及挑戰(zhàn)。在本省內(nèi)進行異地就醫(yī)時，依舊存在某些縣及市尚未支持門診治療費用的報銷，且某些地區(qū)備案流程較為繁雜，導致患者沒有辦法隨時備案從而享受到醫(yī)保異地就醫(yī)相關政策，使得患者出現(xiàn)不理解的情況。并且由于某些省市異地就診報備手續(xù)極其復雜，使得患者多次往返在就診地及參保地辦理各項手續(xù)，從而為患者在整個報銷環(huán)節(jié)中帶來各種問題，極其不方便。部分省市參保機構(gòu)針對異地就醫(yī)管控極為嚴格且向觀眾政策具有明顯差異性，再加上參保地區(qū)、患者及就診地區(qū)醫(yī)院三者溝通機制沒有做到位，極易使得患者家屬產(chǎn)生各種誤解，從而使得患者家屬與就診地醫(yī)院形成矛盾沖突。同時患者家屬的各種誤解，也將增加就診地醫(yī)院在進行具體工作時針對異地就診患者服務及管理的難度。

3.3 異地就醫(yī)服務及管理成本高、難度大

現(xiàn)階段，異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算系統(tǒng)依然處在初始階段，網(wǎng)絡信息技術尚未實現(xiàn)信息共享且異地就醫(yī)制度的差異性，參保地區(qū)醫(yī)保管理單位同異地治療醫(yī)院缺少一致的統(tǒng)籌及管控體系，都在一定程度上使得異地就醫(yī)管理服務成本及難度系數(shù)提高。各省市間存在較為明顯的醫(yī)保異地就醫(yī)政策，致使患者在進行入院登記、出院付款等流程中常常會產(chǎn)生各方面的問題報錯現(xiàn)象。由于數(shù)據(jù)信息無法形成對稱性，在具體工作當中報錯故障經(jīng)常發(fā)生。倘若是醫(yī)院本身能夠?qū)ζ溥M行排查解決的因素，也需要醫(yī)院內(nèi)部各個部門有效溝通后才能夠為患者排除問題；假如遇到醫(yī)院自身無法及時排除解決的故障，就需要通過就診地區(qū)醫(yī)療部門——醫(yī)保經(jīng)辦部門——參保地經(jīng)辦部門，這一程序進行解決。如此一來，不但加大了相關工作人員人力成本，同時也耽誤了異地就診患者進行登記住院或出院付款的時間，進而為患者異地就醫(yī)產(chǎn)生各種困擾。

4 醫(yī)院做好異地醫(yī)保就醫(yī)的服務與管理策略

4.1 提高對異地醫(yī)保就醫(yī)宣傳力度

為使醫(yī)保工作得以順利開展，從宏觀角度而言，各省市及地區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦單位應積極借助電視、互聯(lián)網(wǎng)等多種媒體渠道，有效落實好對社會大眾參保者政策宣傳活動，加強參保者對醫(yī)保異地就醫(yī)政策的認識及了解。特別應該圍繞城鎮(zhèn)結(jié)合逐步發(fā)展的大環(huán)境下及異地就診患者社會特征，重點加強異地居住退休工作者、長時間在異地居住人員、常駐異地工作者等重要人群異地就診相關規(guī)則的掌握程度。此外，就微觀方面而言，各地區(qū)異地治療定點醫(yī)療部門在持續(xù)高效貫徹并全面實施省市各級醫(yī)療保險相關制度文件精神的基礎上，必須從點到面，由上到下整體提高醫(yī)院內(nèi)部醫(yī)療保險異地就醫(yī)制度的宣傳工作。同時在各病區(qū)內(nèi)安排一名醫(yī)療保險聯(lián)絡工作者，且經(jīng)常對醫(yī)療保險聯(lián)絡工作者進行相關政策培訓工作，將各病區(qū)醫(yī)保聯(lián)絡者作為宣傳橋梁，借此整體提高醫(yī)院內(nèi)部醫(yī)保異地就醫(yī)政策宣傳力度。除此之外，醫(yī)院還可以借助院周會等模式為整個醫(yī)院的科室主任、護士長等干部實施政策宣講介紹，再通過各醫(yī)務工作者向就診患者及其家屬科普醫(yī)保異地就診政策，提高其對相關政策的了解。對于醫(yī)院各窗口等重要部門醫(yī)務工作者，應擬定出完整的醫(yī)保異地就醫(yī)知識手冊，借此真正做到將相關政策宣傳活動落實到位。另外，在進行異地治療政策實施前期，為使患者充分掌握相關政策，醫(yī)院醫(yī)保部門應將異地就診服務安排到一樓門診服務大廳，倡導積極服務及專業(yè)化服務，經(jīng)由醫(yī)保辦專業(yè)工作者落實好對患者家屬的醫(yī)保異地就醫(yī)政策介紹服務，進一步提高異地就診患者對相關政策掌握情況。

4.2 創(chuàng)建完善管理機制，促使醫(yī)保備案手續(xù)更加便捷

按照異地治療患者就診程序，患者在辦理入院手續(xù)之前（某些省市支持先住院再備案的流程）需要在參加醫(yī)保的地區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦部門進行異地治療備案手續(xù)后，才可以去往外地進行治療。而現(xiàn)階段異地治療患者醫(yī)治費用無法實現(xiàn)的第一時間報銷的關鍵因素，其實就是因為患者未曾第一時間辦理異地治療備案手續(xù)。目前某些省市異地治療備案手續(xù)極為復雜，部分省市還要求患者帶著紙質(zhì)材料返回參加社保的地區(qū)實施備案，這一行為增加了患者由于辦理異地治療手續(xù)而產(chǎn)生的各種不便。對此應健全參保地——患者——就診地定點醫(yī)療單位三者的交流體系及途徑，借此使異地就診備案流程更加方便快捷。在此基礎上，某些省市還應按照異地治療人員的不同社會特征，針對各種問題實施具體分析，并對各類型異地治療人員，整改備案手續(xù)，使異地就診患者備案程序更加簡單方便、擴寬其備案途徑，借此降低異地治療患者參保地及就診地來回奔波的頻次，從而使異地治療服務管理程序更加健全完善。特別是針對患有重大疾病的病患來講，極大范圍內(nèi)降低了患者由于無法在異地使用醫(yī)保進行報銷而需要事先墊付高額治療費用的概率，進而有效減輕患者經(jīng)濟壓力。

4.3 健全異地就醫(yī)信息化平臺，加快醫(yī)保異地就醫(yī)結(jié)算進度

為有效加強患者異地就醫(yī)良好體驗，就需要有關管理部門及時完成好異地治療結(jié)算系統(tǒng)維護工作，從而減少結(jié)算過程中不必要的程序，加強患者異地治療費用隨時結(jié)算的精準性及效率。并且，還需積極與所屬縣市醫(yī)療保險異地就醫(yī)結(jié)算部門良好溝通，打造出醫(yī)院異地治療報銷體系，多種途徑提高醫(yī)院醫(yī)保部門、財務部門及信息部門等眾多部門信息交流，以全方位、多角度的途徑創(chuàng)建異地治療連聯(lián)網(wǎng)結(jié)算交流體系。并且為有效解決各種特殊問題，各醫(yī)院還需搭建出異地治療聯(lián)網(wǎng)結(jié)算體系應急計劃。比如在各種節(jié)假日中，倘若產(chǎn)生異地醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)結(jié)算錯誤的問題時，需遵循應急計劃，盡可能解決結(jié)算報錯問題，并且與患者家屬做好解釋取得家屬諒解，盡量借助最短時間有效為患者處理問題，縮短異地就診患者等待結(jié)算的時間，進而使醫(yī)院做好異地醫(yī)保就醫(yī)服務與管理工作，加強異地治療患者的滿意程度。

5 積極與異地醫(yī)保機構(gòu)達成長期聯(lián)系

第一，建立同異地醫(yī)保機構(gòu)長效聯(lián)系方案。每年年初確定重要交流地區(qū)，并計劃好參與工作者及相關時間，按照各地區(qū)重點及特點，合理規(guī)劃各地區(qū)詳盡的工作內(nèi)容及需求，同時向異地醫(yī)保機構(gòu)傳達本院合作意愿，并將本院異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算人員名單及聯(lián)系電話上傳過去，郵寄本院宣傳海報，使其初步掌握本院優(yōu)勢、特色、硬件設備、管理體系及社會各界對醫(yī)院的評價。

第二，同異地醫(yī)保機構(gòu)簽署定點醫(yī)療單位服務協(xié)議書。其中內(nèi)容涵蓋：甲方病患到乙方診治需求；乙方必須給予的醫(yī)療服務及管理需求；甲方管理部門需要肩負的職責及需求；乙方必須幫助甲方審核醫(yī)療費用是否真實；疑難病例轉(zhuǎn)診相關事宜等等。

第三，與異地醫(yī)療保險管理及衛(wèi)生行政管理單位一同創(chuàng)建異地扶持定點醫(yī)療單位計劃。

6 創(chuàng)建醫(yī)院異地醫(yī)保服務及管理體制

第一，創(chuàng)建異地醫(yī)療保險服務及管理團隊。由醫(yī)務部門、醫(yī)保部門、信息部門、經(jīng)濟管理部門及門診部門構(gòu)成，并要求其擬定出異地患者服務及管理制度，同時將其有效落實。

第二，門診服務及管理。為異地患者提供綠色就診渠道：給予電話預約掛號，幫助其快速辦理住院手續(xù)；在門診及住院部門安排專門窗口為醫(yī)保病人進行結(jié)算工作。創(chuàng)建詢問及導診臺：借助接待護士對患者病情進行初步掌握，并為其推薦合適的主治醫(yī)師；引入傳真機，為不便來醫(yī)院患者傳輸各項檢查材料；為患者郵寄各項檢查單據(jù)及病歷復印件等。積極引入就診流程圖及電子觸摸屏等設備，使患者可以借此掌握就診程序、專家介紹及服務價格等各種信息。

第三，住院服務及管理。核查患者身份：異地就診患者攜帶住院證、身份證及參保地醫(yī)保部門出示的轉(zhuǎn)診單到醫(yī)院管理部門實施身份驗證，準確無誤后方可入院并進行醫(yī)療保險登記，登記工作者在系統(tǒng)中注明異地醫(yī)保，并為其提供異地醫(yī)保就醫(yī)指南。在治療結(jié)束后，使其在自費項目知情同意書上簽字，在辦理出院結(jié)算手續(xù)時只需要結(jié)清自費部分就可以出院，從而減輕患者經(jīng)濟壓力。

7 結(jié)論

綜上所述，我國醫(yī)保制度具有穩(wěn)定民心、穩(wěn)定社會、推動和諧社會的創(chuàng)建以及服務大眾、減輕患者醫(yī)療支出負擔等作用。倘若醫(yī)療保險制度無法給予患者便利快捷的服務，使其減輕經(jīng)濟壓力，則與醫(yī)療保險制度的創(chuàng)建相違背?；诖耍t(yī)院應積極做好異地醫(yī)保就醫(yī)的服務與管理工作，借此使患者能夠安心地使用醫(yī)保進行就診，進一步使我國醫(yī)保制度伴隨社會經(jīng)濟良好發(fā)展逐步向人性化、便捷化及現(xiàn)代化腳步邁進。