Nd:YAG激光術(shù)治療CCS患者對(duì)視力改善、屈光度、臨床安全性及預(yù)后的影響

劉 涵,陳會(huì)振

(重慶市江津區(qū)中心醫(yī)院眼科,重慶 402260)

白內(nèi)障是老年群體常見的眼部疾病之一,近年來對(duì)白內(nèi)障患者主要采用白內(nèi)障超聲乳化吸除并人工晶狀體(intraocular lens,IOL)植入術(shù)進(jìn)行治療[1-2],其中連續(xù)環(huán)形撕囊術(shù)(continuous eircularcapsularhexis,CCC)是目前白內(nèi)障超聲乳化術(shù)中極為關(guān)鍵的技術(shù)環(huán)節(jié),CCC術(shù)的優(yōu)點(diǎn)則為能使IOL在最大程度上處于中心位置,但同時(shí)也存在著不足[3],囊袋收縮綜合征(capsular contraction syndrome,CCS)便是白內(nèi)障超聲乳化吸除并IOL植入術(shù)后發(fā)生的并發(fā)癥之一,隨著白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)技術(shù)的廣泛應(yīng)用,CCS患者發(fā)病率也呈現(xiàn)逐漸升高的趨勢(shì)[4-5],因CCC術(shù)后引起的前囊膜渾濁及纖維化,導(dǎo)致前囊口直徑變小、囊袋赤道部直徑縮小、IOL偏心傾斜、脫位、變形等癥狀的發(fā)生,從而使視網(wǎng)膜對(duì)物體的成像模糊、屈光度改變、發(fā)生散光最終引起患者產(chǎn)生視力下降的現(xiàn)象[6-7]。在術(shù)后3～30周容易發(fā)生CCS,CCS可以引起比較嚴(yán)重的視力下降[8]。CCS常用的治療方式主要包括激光和手術(shù)治療,其中手術(shù)治療的恢復(fù)期長(zhǎng),且眼部較容易發(fā)生感染;而近幾年科技醫(yī)療的不斷進(jìn)步,激光術(shù)逐漸進(jìn)入臨床應(yīng)用,YAG激光適用癥狀為:CCC直徑不超過3 mm、IOL明顯偏位、前囊膜混濁導(dǎo)致視力下降,伴眩光等。Nd:YAG激光手術(shù)因其操作簡(jiǎn)便、恢復(fù)時(shí)間短、術(shù)后并發(fā)癥少[9]等優(yōu)點(diǎn)被作為治療CCS患者的有效方法應(yīng)用于臨床,但目前有關(guān)Nd:YAG治療CCS患者分析其預(yù)后情況相關(guān)研究較少,為了進(jìn)一步研究Nd:YAG激光術(shù)的臨床效果及其安全性,本研究為患者進(jìn)行術(shù)前術(shù)后多項(xiàng)指標(biāo)檢測(cè)分析并對(duì)其預(yù)后影響情況進(jìn)行研究,以期為臨床提供參考價(jià)值,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2020年3月—2021年1月我院收治的CCS患者200例(220眼)為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn):①經(jīng)過臨床診斷為術(shù)后CCS患者[10];②無青光眼;③無其他慢性疾病;④具有良好的溝通能力;⑤無精神疾病史。排除標(biāo)準(zhǔn):①眼部屈光介質(zhì)混濁,后囊不完整;②患眼角膜瘢痕,角膜表面不規(guī)則;③眼球震顫,不能固視;④患有心肺功能疾病;⑤臨床資料不完整。按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組91例(108眼)和試驗(yàn)組109例(112眼)。對(duì)照組男性47例,女性44例,年齡55～83歲,平均(65.55±5.21)歲;并發(fā)性白內(nèi)障38例,老年性白內(nèi)障53例;親水性折疊IOL 62眼,疏水性折疊晶狀體 46 眼;術(shù)后出現(xiàn)CCS的時(shí)間為術(shù)后3～36周,平均(25±8)周。試驗(yàn)組男性55例,女性54例,年齡53～80歲,平均(64.55±4.21)歲;并發(fā)性白內(nèi)障46例,老年性白內(nèi)障63例;親水性折疊IOL 64 眼,疏水性折疊晶狀體48眼;術(shù)后出現(xiàn)CCS的時(shí)間為術(shù)后3～36周,平均(25±8)周。2組一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審查通過。所有患者均了解研究?jī)?nèi)容及目的并簽訂知情同意書。

1.2方法 對(duì)照組行手術(shù)剝離式前囊口松解,使用鹽酸丙美卡因(國藥準(zhǔn)字H34024019,湖北遠(yuǎn)大天天明制藥有限公司)進(jìn)行麻醉;做透明角膜切口,于前房注入黏彈劑,松解患者前囊和IOL,隨后以剪切的方式擴(kuò)大前囊口,待調(diào)整好IOL位置后注吸前房黏彈劑(15 g/L,濟(jì)南瀚源方正醫(yī)療器械有限公司),最后進(jìn)行水密切口。試驗(yàn)組采用Nd:YAG激光儀器(德國Carl ZEISS公司)進(jìn)行治療。使用托吡卡胺滴眼液(國藥準(zhǔn)字H32021199,江西濟(jì)民可信醫(yī)藥有限公司)點(diǎn)眼散瞳,鹽酸丙美卡因(國藥準(zhǔn)字H34024019,湖北遠(yuǎn)大天天明制藥有限公司)進(jìn)行麻醉;Nd:YAG激光儀焦點(diǎn)調(diào)整為0位,能量從0.6 mJ開始,觀察患者前囊纖維環(huán)發(fā)展情況、IOL位置等;以激光能量穿過纖維環(huán)為標(biāo)準(zhǔn),根據(jù)后囊膜的渾濁程度進(jìn)行能量大小、次數(shù)調(diào)節(jié),并依據(jù)IOL及瞳孔位置確定囊膜切開的范圍且范圍不超過IOL光學(xué)部位,直到將纖維環(huán)完全切開。

術(shù)后2組均給予雙氯芬酸鈉滴眼液(國藥準(zhǔn)字H20083274,吉林省晟威醫(yī)藥有限公司)滴眼,3次/d,連續(xù)滴3 d;術(shù)后1個(gè)月隨訪。

1.2.1最佳矯正視力(best corrected visual acuity,BCVA)、屈光度、IOP和MV檢測(cè) 分別于治療前和治療后1周采用自動(dòng)驗(yàn)光儀(法里奧FR-710,山東博科再生醫(yī)學(xué)有限公司)檢測(cè)屈光度和最佳矯正視力(best corrected visual acuity,BCVA),采用非接觸式眼壓計(jì)(SW5000,江蘇雙盈醫(yī)療器械有限公司)測(cè)量眼壓(intra-ocular pressure,IOP)3次,取其平均值作為最后結(jié)果;采用光學(xué)斷層掃描儀(Spectral-OCT,德國HEIDELBERG)測(cè)量黃斑區(qū)體積(macular volume,MV),所有檢測(cè)過程均由同一位工作5年以上的檢驗(yàn)醫(yī)師進(jìn)行。

1.2.2囊口直徑及眼內(nèi)散光度測(cè)量 分別于治療前和治療后1周進(jìn)行眼前節(jié)攝片檢查,測(cè)量囊口最長(zhǎng)直徑與最短直徑,囊口直徑=囊口最長(zhǎng)直徑與囊口最短直徑的均值;外眼內(nèi)散光值=全眼散光-角膜散光。

1.3觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) ①比較2組治療前、治療后1周的BCVA情況,視力<0.1表示視力情況差,0.1～0.3表示視力情況一般,0.4～0.5表示視力情況較好,>0.6表示視力情況為優(yōu);②比較2組治療前、治療后1周的屈光度情況;③比較2組治療前、治療后1周的IOP和MV情況;④比較2組治療前、治療后1周的囊口直徑及眼內(nèi)散光度變化;⑤術(shù)后1個(gè)月隨訪,觀察2組的并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 24.0統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)和配對(duì)樣本t檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn);等級(jí)資料比較采用秩和檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.12組治療前、治療后1周BCVA情況比較 治療前,2組視力差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);治療后1周,2組BCVA優(yōu)于治療前,試驗(yàn)組BCVA優(yōu)于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表1。

表1 2組治療前后視力比較

2.22組治療前、治療后1周后屈光度情況比較 治療前,2組屈光度差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);治療后1周,2組屈光度優(yōu)于治療前,試驗(yàn)組屈光度優(yōu)于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表2。

表2 2組治療前后屈光度比較

2.32組治療前、治療后1周IOP和MV比較 治療前和治療后1周,2組IOP和MV差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),表明Nd:YAG激光治療CCS患者與藥物治療具有同樣的臨床安全性,見表3。

表3 2組治療前后IOP和MV比較

2.42組治療前、治療后1周囊口直徑及眼內(nèi)散光度比較 治療前,2組囊口直徑及眼內(nèi)散光度差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);治療后1周,2組囊口直徑及眼內(nèi)散光度均優(yōu)于治療前,試驗(yàn)組囊口直徑及眼內(nèi)散光度均優(yōu)于優(yōu)于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表4。

表4 治療前后囊口直徑及眼內(nèi)散光度變化

2.52組并發(fā)癥發(fā)生率比較 試驗(yàn)組總體并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表5。

表5 2組并發(fā)癥發(fā)生情況比較

3 討 論

Nd:YAG是一種紅外線激光,可以有效切除人體靶組織,其作用機(jī)制為在靶組織中產(chǎn)生電離效應(yīng)時(shí)會(huì)相繼產(chǎn)生等離子體,當(dāng)?shù)入x子體發(fā)生膨脹時(shí)就形成了震蕩沖擊波,從而對(duì)人體靶組織進(jìn)行切除[11]。CCS的發(fā)病機(jī)制為患者前囊膜下的多余晶狀體上皮細(xì)胞(lens epithelial cell,LEC)在CCC術(shù)及IOL術(shù)的創(chuàng)口、IOL材料等刺激下會(huì)產(chǎn)生大量的炎癥因子和成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子,而產(chǎn)生的因子反向刺激LEC,使其分泌膠原纖維造成環(huán)形纖維膜樣組織收縮以及局部渾濁,從而最終導(dǎo)致患者前囊膜口縮小[12-13]。Nd:YAG激光手術(shù)可以將CCS患者的囊袋收縮位置利用激光將其皺縮兩側(cè)部位以放射狀切開,恢復(fù)囊袋張力,直到囊袋松解,且可以有效改善屈光度,提高視力[14-15]。本研究結(jié)果顯示,Nd:YAG激光術(shù)治療后,2組BCVA較治療前得到明顯的提高,且試驗(yàn)組改善情況優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。分析其原因?yàn)镹d:YAG激光能夠切除多余環(huán)形纖維膜樣組織,阻斷眼部渾濁的產(chǎn)生源頭,從而起到改善視力的作用。有學(xué)者研究指出,為CCS患者進(jìn)行Nd:YAG激光術(shù)治療,能夠在改善屈光度的基礎(chǔ)上有效減少并發(fā)癥的產(chǎn)生[16]。本研究結(jié)果與此結(jié)論相符。CCS患者進(jìn)行Nd:YAG激光術(shù)治療后,2組的屈光度優(yōu)于治療前,試驗(yàn)組改善情況均優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。另外治療后1周,2組的囊口直徑及眼內(nèi)散光度改善情況優(yōu)于治療前,試驗(yàn)組囊口直徑及眼內(nèi)散光度改善情況均顯著優(yōu)于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。Moussa等[17]在研究中指出,由于CCS患者囊袋收縮,導(dǎo)致前囊膜不斷纖維化,進(jìn)一步造成囊口直徑不斷縮小,病逐漸覆蓋晶狀體光學(xué)區(qū),從而造成眼內(nèi)不規(guī)則散光度數(shù)的增加。Elmohamady等[18]在研究中同樣證實(shí),IOL隨著赤道部分囊袋的不斷縮小從而不斷位移傾斜,影響IOL有效位置,從而增加眼內(nèi)散光度。而通過YAG激光能夠有效增加前囊口直徑,釋放IOL光學(xué)區(qū),從而降低眼內(nèi)散光度[19]。

既往研究表明,若使用Nd:YAG激光產(chǎn)生過高的能量及擊穿次數(shù)在40次以上則會(huì)誘發(fā)黃斑水腫等并發(fā)癥,且發(fā)生黃斑水腫則會(huì)導(dǎo)致大量炎癥因子釋放,炎癥會(huì)促使小梁網(wǎng)水腫,導(dǎo)致濾過性降低,IOP升高[20]。本研究結(jié)果表明,2組IOP和MV與治療前比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),分析原因可能是激光定位準(zhǔn)確無需過高的能量,對(duì)眼部的損傷較小,炎癥因子分泌少,表明Nd:YAG激光治療CCS患者對(duì)其IOP和MV損傷小,安全性高。此外,本研究術(shù)后1個(gè)月隨訪調(diào)查發(fā)現(xiàn),試驗(yàn)組總體并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組,究其原因可能為Nd:YAG激光能夠在短暫的時(shí)間內(nèi)產(chǎn)生波長(zhǎng)1 064 mm的激光束,準(zhǔn)確地進(jìn)行靶組織的切割,有效的避免損傷進(jìn)一步擴(kuò)散,且將前囊袋切開后發(fā)現(xiàn)IOL的表面發(fā)生增生時(shí),可換用玻璃體切割頭切除,使IOL更好的復(fù)位,有效改善視力情況,減少并發(fā)癥的發(fā)生率[21-22]。由于本研究時(shí)間有限,僅對(duì)術(shù)后1個(gè)月進(jìn)行隨訪,而更多并發(fā)癥需要較長(zhǎng)時(shí)間的觀察,因此在后續(xù)的研究中需加長(zhǎng)觀察周期,完善本研究中的不足。

綜上所述,Nd:YAG激光治療CCS患者能夠抑制炎癥因子的產(chǎn)生,從而提升BCVA水平,有效改善屈光度,減少對(duì)IOP和MV的損傷,降低患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率,對(duì)CCS患者的預(yù)后具有良好的改善效果,具有良好的可行性和臨床安全性。