宮腔黏連分離術(shù)后創(chuàng)面滲出液中TGF-β1、α-SMA表達(dá)與術(shù)后復(fù)發(fā)相關(guān)性探究

劉艷秋,代會波,賈玉儉

(1.四川省成都市雙流區(qū)第一人民醫(yī)院,四川大學(xué)華西空港醫(yī)院婦科,四川 成都 610200;2.四川省成都市婦女兒童中心醫(yī)院婦科,四川 成都 610000)

我國宮腔黏連發(fā)病率高居全球首位,作為婦科常見一種嚴(yán)重危害生育功能的疾病,其耗費大量醫(yī)療資源,且治療效果較差,復(fù)發(fā)率較高,極大危害育齡期女性的身心健康,故應(yīng)提高對宮腔黏連重視,研究其復(fù)發(fā)的機(jī)制意義重大[1-2]。研究發(fā)現(xiàn),子宮內(nèi)膜正常上皮組織消失與固有層結(jié)締組織增厚、纖維化改變是宮腔黏連的重要病理機(jī)制之一[3]。轉(zhuǎn)化生長因子β1(transforming growth factor-β1,TGF-β1)是一種促纖維化因子,在人工構(gòu)建宮腔黏連動物模型的子宮內(nèi)膜組織中呈顯著高表達(dá),與宮腔黏連程度有關(guān),抑制TGF-β1表達(dá)則能抑制子宮內(nèi)膜纖維化[4-5]。α平滑肌肌動蛋白(ɑ-smooth muscle actin,α-SMA)在宮腔黏連子宮內(nèi)膜組織中表達(dá)升高,給予抗宮腔黏連干預(yù)后,子宮內(nèi)膜組織出現(xiàn)新生的上皮組織,α-SMA表達(dá)和纖維化面積減少[6]。但在臨床中,TGF-β1、α-SMA表達(dá)與術(shù)后復(fù)發(fā)關(guān)聯(lián)性尚不明確。本研究探討育齡女性宮腔鏡下宮腔黏連分離術(shù)后創(chuàng)面滲出液中TGF-β1、α-SMA表達(dá)與術(shù)后復(fù)發(fā)關(guān)聯(lián)性,為臨床早期預(yù)測術(shù)后復(fù)發(fā)、深入了解宮腔黏連的機(jī)制等提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2020年1月—2022年2月四川省成都市雙流區(qū)第一人民醫(yī)院收治的行宮腔鏡下宮腔黏連分離術(shù)的育齡女性患者98例進(jìn)行前瞻性隊列研究。納入標(biāo)準(zhǔn):①符合宮腔黏連診斷標(biāo)準(zhǔn)[7],病情程度為中度和重度;②行宮腔鏡下宮腔黏連分離術(shù);③首次確診;④無生殖器畸形;⑤年齡≥18歲,且處于育齡期,有生育要求;⑥簽署知情同意書,能配合隨訪。排除標(biāo)準(zhǔn):①急性盆腔炎;②不能糾正的凝血功能障礙;③子宮器質(zhì)性病變;④生殖系統(tǒng)傳染性疾病;⑤子宮曲度過大、宮頸瘢痕等宮腔鏡無法進(jìn)入子宮底。

本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審批通過,所有患者均知情同意并簽署知情同意書。

1.2方法

1.2.1治療方法與分組 所有患者均行宮腔鏡下宮腔黏連分離術(shù),于月經(jīng)第7～14天(無月經(jīng)者無此項要求),米索前列醇400 μg(秦皇島紫竹藥業(yè)有限公司,國藥準(zhǔn)字H20010456)術(shù)前晚、手術(shù)日清晨經(jīng)陰道穹隆給藥對宮頸進(jìn)行軟化。全身麻醉截石位,子宮腔探針置入宮腔,超聲監(jiān)測下在子宮內(nèi)從一端到另一端或從下至上鈍性分離黏連組織界面,直至宮底。擴(kuò)宮棒拓寬子宮頸,放入宮腔電切鏡,觀察宮腔黏連情況,若黏連組織為較難分離的瘢痕組織,輔助使用環(huán)形電極或針狀電極切割,直至形成完整子宮腔,并清晰看到兩側(cè)輸卵管口。術(shù)后給予常規(guī)處理,并以門診方式進(jìn)行隨訪,隨訪時間為6個月,門診復(fù)查時間點6個月,統(tǒng)計復(fù)發(fā)情況。根據(jù)術(shù)后復(fù)發(fā)情況分為復(fù)發(fā)組、未復(fù)發(fā)組。

1.2.2資料收集 收集2組年齡、體重指數(shù)、宮腔黏連程度、月經(jīng)狀態(tài)、人工流產(chǎn)或刮宮史、妊娠史、其他子宮手術(shù)史(指人工流產(chǎn)或刮宮外的子宮手術(shù)史)、婚姻狀態(tài)資料,其中宮腔黏連程度參考相關(guān)中國專家共識[7]中標(biāo)準(zhǔn)。

1.2.3TGF-β1、α-SMA表達(dá)檢測 于術(shù)后3 h、術(shù)后9 h、術(shù)后24 h通過引流管收集創(chuàng)面滲出液標(biāo)本,3 500 r/min離心10 min,分離上清,采用雙抗體夾心酶聯(lián)免疫吸附法檢測上清TGF-β1、α-SMA水平,試劑盒購于美國Amresco公司,嚴(yán)格按照試劑盒說明書進(jìn)行檢測,使用儀器為酶標(biāo)儀(伯樂Bio-Rad iMark)。分別在標(biāo)準(zhǔn)孔、空白孔、待測樣品孔中加入相對應(yīng)的標(biāo)本和生物素化抗體工作液,覆膜溫育,洗板;再加入提前配置好的酶結(jié)合物工作液,覆膜溫育,洗板;加入顯色劑和終止液,即刻用酶標(biāo)儀測量450 nm光密度值。

1.3統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 24.0統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)。計數(shù)資料比較采用χ2檢驗;計量資料比較采用獨立樣本t檢驗和重復(fù)測量方差分析;采用Spearman法分析術(shù)后3 h、術(shù)后9 h、術(shù)后24 h創(chuàng)面滲出液中TGF-β1、α-SMA水平與復(fù)發(fā)的關(guān)系,采用Logistic回歸分析宮腔黏連分離術(shù)后復(fù)發(fā)的相關(guān)影響因素,采用交互作用系數(shù)γ和OR值分析創(chuàng)面滲出液中TGF-β1、α-SMA表達(dá)對術(shù)后復(fù)發(fā)影響的交互作用,采用R語言繪制宮腔黏連分離術(shù)后復(fù)發(fā)的列線圖預(yù)測模型,采用受試者工作特征曲線(receiver operating characteristic,ROC)評價列線圖模型的預(yù)測效能,采用決策曲線分析法(decision curve analysis,DCA)評價列線圖模型的臨床效用。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.12組一般資料比較 復(fù)發(fā)組重度宮腔黏連、人工流產(chǎn)或刮宮史≥2次、有其他子宮手術(shù)史患者多于未復(fù)發(fā)組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05);2組年齡、體重指數(shù)、月經(jīng)狀態(tài)、妊娠史、婚姻狀態(tài)差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組一般資料比較

2.22組創(chuàng)面滲出液中TGF-β1、α-SMA表達(dá)比較 隨時間延長,2組創(chuàng)面滲出液中TGF-β1、α-SMA表達(dá)水平均呈升高再降低趨勢,術(shù)后9 h達(dá)峰值,復(fù)發(fā)組創(chuàng)面滲出液中TGF-β1、α-SMA表達(dá)水平高于未復(fù)發(fā)組,組間、時點間、組間·時點間交互作用差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組創(chuàng)面滲出液中TGF-β1、α-SMA表達(dá)比較

2.3宮腔黏連分離術(shù)后復(fù)發(fā)的Logistic回歸分析 采用Spearman法進(jìn)行簡單二元線性相關(guān)性分析結(jié)果顯示,術(shù)后3 h、術(shù)后9 h、術(shù)后24 h創(chuàng)面滲出液中TGF-β1、α-SMA表達(dá)均與術(shù)后復(fù)發(fā)呈正相關(guān)(r=0.742、0.922、0.867;0.659、0.880、0.823,P<0.001),其中術(shù)后9 h的r值最大,提示術(shù)后9 h創(chuàng)面滲出液中TGF-β1、α-SMA表達(dá)與術(shù)后復(fù)發(fā)的相關(guān)性最強(qiáng)。以復(fù)發(fā)情況(未復(fù)發(fā)=0,復(fù)發(fā)=1)為因變量,以宮腔黏連程度(中度=1,重度=2)、人工流產(chǎn)或刮宮史(無=0,1次=1,≥2次=2)、其他子宮手術(shù)史(無=0,有=1)、術(shù)后9 h創(chuàng)面滲出液中TGF-β1、α-SMA表達(dá)(連續(xù)變量)為自變量,進(jìn)行Logistic回歸分析結(jié)果顯示,重度宮腔黏連程度、人工流產(chǎn)或刮宮史≥2次、其他子宮手術(shù)史、術(shù)后9 h創(chuàng)面滲出液中TGF-β1和α-SMA均是宮腔黏連分離術(shù)后復(fù)發(fā)的危險因素(P<0.05)。見表3。

2.4創(chuàng)面滲出液中TGF-β1、α-SMA表達(dá)對術(shù)后復(fù)發(fā)影響的交互作用分析 單獨TGF-β1所致的OR值為6.462,單獨α-SMA所致OR值為7.636,兩者共存時交互作用OR=91.000>兩單獨因素OR值的乘積,提示TGF-β1和α-SMA為超相乘模型,交互作用系數(shù)γ=2.730>1,提示α-SMA對TGF-β1的效應(yīng)具有正向交互作用(P<0.05)。見表4。

表4 創(chuàng)面滲出液中TGF-β1、α-SMA表達(dá)對術(shù)后復(fù)發(fā)影響的交互作用分析

2.5宮腔黏連分離術(shù)后復(fù)發(fā)的列線圖預(yù)測模型 基于宮腔黏連分離術(shù)后復(fù)發(fā)的Logistic回歸分析篩選出的宮腔黏連程度、人工流產(chǎn)或刮宮史、其他子宮手術(shù)史、術(shù)后9 h創(chuàng)面滲出液中TGF-β1和α-SMA,采用R語言中“rms”程序包繪制宮腔黏連分離術(shù)后復(fù)發(fā)的列線圖預(yù)測模型見圖1,其預(yù)測風(fēng)險能力指數(shù)(concordance index,C-index)為0.973;采用ROC評價列線圖模型的預(yù)測效能顯示,其預(yù)測敏感度為93.93%,特異度為92.31%,見圖2;采用DCA評價列線圖模型的臨床效用顯示,各單獨指標(biāo)與列線圖模型均有臨床正向凈獲益,其中列線圖模型的臨床正向凈獲益最佳,見圖3。

圖2 ROC評價列線圖模型的預(yù)測效能

圖3 DCA評價列線圖模型的臨床效用

3 討 論

宮腔黏連主要以經(jīng)量減少、閉經(jīng)等為主要表現(xiàn),可引起復(fù)發(fā)性流產(chǎn)、異位妊娠、繼發(fā)不孕等[8]。隨著宮腔鏡診療技術(shù)的開展,宮腔黏連的檢出率逐漸增加,其中育齡女性占90%以上,成為困擾育齡女性身心健康的一種常見宮腔疾病?，F(xiàn)階段對宮腔黏連的研究集中于治療方式,而關(guān)于復(fù)發(fā)的相關(guān)因素研究較少,尤其是與創(chuàng)面相關(guān)因素的研究鮮見[9]。

TGF-β1在誘導(dǎo)和促進(jìn)間充質(zhì)細(xì)胞的分化和增殖、細(xì)胞外基質(zhì)相關(guān)成分的分泌、上皮組織纖維化中起著至關(guān)重要的作用[10]。Hua 等[11]研究發(fā)現(xiàn),創(chuàng)面滲出液中TGF-β1水平從術(shù)后3 h到術(shù)后9 h呈逐漸升高趨勢,之后開始降低,本研究取得了類似的結(jié)果。且在此基礎(chǔ)上,本研究還發(fā)現(xiàn),復(fù)發(fā)組術(shù)后9 h、術(shù)后24 h創(chuàng)面滲出液中TGF-β1表達(dá)高于未復(fù)發(fā)組,是宮腔黏連分離術(shù)后復(fù)發(fā)的獨立相關(guān)危險因素。Liu等[12]利用TGF-β1模擬物使TGF-β1大量表達(dá)成功構(gòu)建了大鼠宮內(nèi)黏連細(xì)胞模型,給予TGF-β1抑制劑后,黏附細(xì)胞增殖明顯減緩。宮腔黏連子宮內(nèi)膜組織中TGF-β1表達(dá)升高,給予治療后宮腔黏連緩解,子宮內(nèi)膜組織TGF-β1表達(dá)降低[13]。宮腔鏡下宮腔黏連分離術(shù)后,子宮內(nèi)膜纖維蛋白、凝血酶附著在創(chuàng)面上,加之腔鏡的電熱作用,使局部組織壞死,釋放大量細(xì)胞因子,促進(jìn)纖維細(xì)胞出現(xiàn)生物學(xué)效應(yīng)。TGF-β1來源于間質(zhì)或膠質(zhì)細(xì)胞,啟動、參與受損子宮內(nèi)膜組織的修復(fù),宮腔黏連術(shù)后大量表達(dá)的TGF-β1可誘導(dǎo)間質(zhì)細(xì)胞增殖分化和細(xì)胞外基質(zhì)成分的分泌,導(dǎo)致細(xì)胞外基質(zhì)沉積、降解失衡,進(jìn)而形成纖維化的黏連,影響宮腔黏連分離術(shù)后的復(fù)發(fā)情況。

表達(dá)α-SMA是肌纖維母細(xì)胞區(qū)別于成纖維細(xì)胞的一個標(biāo)志性特征,在細(xì)胞運動、結(jié)構(gòu)、完整性中發(fā)揮作用[14]。Xu等[15]使用免疫組織化學(xué)分析宮腔黏連大鼠模型中α-SMA表達(dá),發(fā)現(xiàn)在子宮內(nèi)黏連形成后可檢測到子宮內(nèi)膜中α-SMA的陽性表達(dá),并指出α-SMA參與宮腔黏連的纖維化。本研究結(jié)果顯示,復(fù)發(fā)組術(shù)后9 h、術(shù)后24 h創(chuàng)面滲出液中α-SMA表達(dá)高于未復(fù)發(fā)組,與術(shù)后宮腔黏連復(fù)發(fā)有關(guān),可作為預(yù)測術(shù)后宮腔黏連復(fù)發(fā)的一個標(biāo)志物。趙芳芳等[16]研究發(fā)現(xiàn),降低α-SMA表達(dá),可抑制宮腔黏連。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn),α-SMA對TGF-β1的效應(yīng)具有正向交互作用,兩者交互作用模型為超相乘模型,提示TGF-β1和α-SMA對術(shù)后復(fù)發(fā)起到交互影響,可見預(yù)防宮腔黏連術(shù)后復(fù)發(fā)應(yīng)重視并兼顧TGF-β1和α-SMA監(jiān)測與控制,雙重靶向TGF-β1和α-SMA可能為宮腔黏連術(shù)后復(fù)發(fā)的防治提供了一個新思路。在體外抑制TGF-β1表達(dá),可作用于α-SMA,使其合成量減少,子宮內(nèi)膜纖維化改善[17]。Chen等[18]報道,使用TGF-β1抑制劑,抑制TGF-β1表達(dá)后,α-SMA含量降低,證實TGF-β1、α-SMA之間是有關(guān)系的。繪制宮腔黏連分離術(shù)后復(fù)發(fā)的列線圖預(yù)測模型顯示,其C-index為0.973,預(yù)測敏感度為93.93%,特異度為92.31%,采用DCA分析顯示,列線圖模型的臨床正向凈獲益最佳,提示所得到的宮腔黏連分離術(shù)后復(fù)發(fā)的預(yù)測模型具有較高預(yù)測價值和臨床效用,能為臨床預(yù)測術(shù)后復(fù)發(fā)提供有效參考,從而為術(shù)后的綜合輔助治療、動態(tài)隨訪等提供參考。

綜上所述,育齡女性宮腔鏡下宮腔黏連分離術(shù)后創(chuàng)面滲出液中TGF-β1、α-SMA表達(dá)與術(shù)后復(fù)發(fā)有關(guān),且α-SMA對TGF-β1的效應(yīng)具有正向交互作用,含TGF-β1、α-SMA的列線圖模型預(yù)測術(shù)后復(fù)發(fā)具有較高的價值和臨床效用,能為臨床后續(xù)的決策提供參考。