PCT、hs-CRP及sPLA2-ⅡA檢測在膿毒癥臨床評價中的應(yīng)用價值

房啟文,李海新,許娜娜,馬思思,王 蕾,董志玲*

(1.河北省邯鄲市中心醫(yī)院臨檢科,河北 邯鄲 056000;2.河北省邯鄲市中心醫(yī)院檢驗(yàn)科,河北 邯鄲 056000)

膿毒癥是一種由外傷、燒傷、休克、感染和大手術(shù)等多種因素引起的全身炎癥反應(yīng)綜合征,其可導(dǎo)致多器官功能障礙和(或)循環(huán)障礙,具有非常高的病死率,是ICU中患者非心臟疾病死亡的主要病因之一[1]。及時診斷與評估病情是改善膿毒癥患者預(yù)后的關(guān)鍵。目前,膿毒癥的實(shí)驗(yàn)室檢查主要包括血液學(xué)指標(biāo)和病原體培養(yǎng),由于病原體的培養(yǎng)和鑒定耗時較長且容易受到污染,血液學(xué)相關(guān)指標(biāo)的檢測在膿毒癥的臨床評價中發(fā)揮著越來越重要的作用。降鈣素原(procalcitonin,PCT)及高敏C反應(yīng)蛋白(hypersensitive C reactive protein,hs-CRP)是感染性疾病常用的檢測指標(biāo),最近的研究發(fā)現(xiàn),這些指標(biāo)對膿毒癥的早期診斷和病情判斷價值有限,挖掘新的血液學(xué)檢測指標(biāo)迫在眉睫[2]。有研究表明,血清ⅡA型分泌磷脂酶(group ⅡA secreted phospholipase A2,sPLA2-ⅡA)有助于膿毒癥診斷,并有助于區(qū)分不同的致病菌種,但目前相關(guān)研究依然較少,導(dǎo)致其并未被臨床廣泛應(yīng)用[3]。因此本研究旨在通過評估與比較PCT、hs-CRP及sPLA2-ⅡA在膿毒癥中的臨床應(yīng)用價值,以期豐富臨床上膿毒癥患者的診斷和病情評估。報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2016年11月—2022年5月我院收治的膿毒癥感染患者164例作為觀察組進(jìn)行回顧性分析,并選擇同期因感染住院但未確診膿毒癥的患者125例作為對照組。納入標(biāo)準(zhǔn):①參照膿毒癥和感染性休克定義國際共識第三版(Sepsis-3)[4],確定存在感染;序貫器官衰竭評分≥2分;②年齡≥18歲;③入院后病歷和檢查結(jié)果資料完整無缺損。排除標(biāo)準(zhǔn):①住院時間<24 h;②合并病毒或其他病原體感染;③存在免疫缺陷、惡性腫瘤、血液系統(tǒng)疾病或嚴(yán)重精神疾病;④入院前接受過抗生素治療;⑤哺乳期或懷孕期的婦女;⑥患者或者家屬提出放棄治療。

本研究經(jīng)本醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批通過,倫理編號:HDCH20210521。

1.2方法

1.2.1血清PCT、hs-CRP、sPLA2-ⅡA檢測 每位患者入院后次日清晨,空腹收集3 mL靜脈血至抗凝管中,室溫靜置1 h,3 000 g/min離心5 min,留取上清,置于-80 ℃?zhèn)溆?。PCT檢測采用電化學(xué)發(fā)光法(Roche E170分析儀,美國);hs-CRP檢測采用免疫比濁法(Beckman IMMAGE,美國);sPLA2-ⅡA檢測采用酶免疫吸附法(enzyme-linked immunosorbent assay,ELISA),按照ELISA試劑盒(CST2170,美國)說明書進(jìn)行操作,在全自動酶標(biāo)儀(ABI HBS-1096B,美國)450 nm波長處讀取OD值。

1.2.2病情評分 采用APACHE-Ⅱ評分評估病情嚴(yán)重程度?；颊呷虢M后24 h內(nèi)完成急性生理學(xué)和慢性健康評分量表(APACHE-Ⅱ評分)評估,據(jù)此將患者分為危重組(APACHE-Ⅱ評分≥15分,112例)和非危重組(APACHE-Ⅱ評分<15分,52例)。

1.3統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù),GraphPad Prism 8.0進(jìn)行作圖。計量資料比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)、單因素方差分析、SNK-q檢驗(yàn),計數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn),采用Pearson系數(shù)進(jìn)行相關(guān)性分析,采用ROC曲線預(yù)測診斷價值。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1觀察組與對照組資料比較 2組性別、年齡、體重指數(shù)及感染部位之間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),觀察組APACHE-Ⅱ評分高于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 2組一般資料比較

2.2致病微生物檢測 164例血培養(yǎng)陽性標(biāo)本中革蘭陰性桿菌共81株,其中大腸埃希菌29株(35.80%),肺炎克雷伯菌18株(22.22%),陰溝腸桿菌15株(18.51%),銅綠假單胞菌8株(9.87%),奇異變形桿菌5株(6.17%),鮑曼不動桿菌3株(3.70%),其他3株(3.70%)。革蘭陽性球菌69株,表皮葡萄球菌22株(31.88%),人葡萄球菌18株(26.08%),草綠色鏈球菌13株(18.84%),金黃色葡萄球菌8株(11.59%),屎腸球菌5株(7.24%),其他3株(4.34%);真菌12株,均為念珠菌(85.71%),其他病原菌2株(14.29%)。見表2。

2.3觀察組與對照組之間PCT、hs-CRP、及sPLA2-ⅡA血清水平差異 與對照組相比,革蘭陰性桿菌組與革蘭陽性球菌組中PCT血清水平升高(P<0.05),真菌組與對照組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。與對照組相比,革蘭陰性桿菌組與革蘭陽性球菌組中hs-CRP血清水平升高(P<0.01),真菌組與對照組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。與對照組相比,除革蘭陰性桿菌組、革蘭陽性球菌組及真菌組均會引起sPLA2-ⅡA血清水平升高(P<0.05)(圖1C),具體表達(dá)量見表3。

表3 各組PCT、hs-CRP、及sPLA2-ⅡA水平檢測

2.4觀察組各亞組hs-CRP、PCT及sPLA2-ⅡA血清水平比較 革蘭陰性桿菌組與革蘭陽性球菌組中PCT血清水平高于真菌組(P<0.01),且革蘭陰性菌組高于革蘭陽性球菌組(P<0.05);革蘭陰性桿菌組與革蘭陽性球菌組中hs-CRP血清水平高于真菌組(P<0.01),但革蘭陰性桿菌組與革蘭陽性球菌之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.257);真菌組中sPLA2-ⅡA血清水平高于革蘭陰性桿菌組與革蘭陽性球菌組(P<0.05);革蘭陰性桿菌組與革蘭陽性球菌組之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

表4 觀察組各組間PCT、hs-CRP、及sPLA2-ⅡA表達(dá)水平比較

2.5觀察組的臨床特征 PCT、hs-CRP及sPLA2-ⅡA的血清水平差異與患者性別及年齡之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);sPLA2-ⅡA血清水平差異與APACHE-Ⅱ評分有關(guān),APACHE-Ⅱ評分≥15分的患者中sPLA2-ⅡA血清水平增高(P<0.05),不同APACHE-Ⅱ評分組之間的PCT及hs-CRP血清水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表5。

表5 觀察組臨床特征

2.6PCT、hs-CRP及sPLA2-ⅡA與膿毒癥患者病情嚴(yán)重程度相關(guān)性分析 如圖1所示,PCT、hs-CRP及sPLA2-ⅡA均與APACHE-Ⅱ評分正相關(guān)(r=0.400,0.186,0.562,P<0.01),sPLA2-ⅡA相關(guān)系數(shù)最高。

2.7PCT、hs-CRP、sPLA2-ⅡA對膿毒癥的診斷價值 sPLA2-ⅡA對膿毒癥的診斷價值(AUC=0.86)優(yōu)于PCT(AUC=0.71)及hs-CRP(AUC=0.65),且三指標(biāo)聯(lián)合檢測具有更好的診斷價值(AUC=0.93)。見圖2,表6。

圖1 PCT、hs-CRP及sPLA2-ⅡA與APACAHE-Ⅱ評分的相關(guān)性分析

圖2 PCT、hs-CRP、sPLA2-ⅡA及三指標(biāo)聯(lián)合診斷膿毒癥的ROC曲線

表6 PCT、hs-CRP、sPLA2-ⅡA對膿毒癥的診斷價值

3 討 論

膿毒癥是ICU住院患者的最常見死因之一[5]。研究表明在確診膿毒癥患者的治療過程中,每延遲有效的抗菌治療1 h,病死率會增加7.6%[6]。因此,必須快速的識別膿毒癥患者并準(zhǔn)確的評估病情。但膿毒癥早期臨床表現(xiàn)呈多樣性與非特異性,臨床醫(yī)生很難及時且明確的作出診斷。PCT和hs-CRP等常用的感染血標(biāo)志物在膿毒癥中的預(yù)測價值已被證明敏感性和特異性較低,因此,挖掘新的血清學(xué)標(biāo)志物是有必要的。

本研究結(jié)果顯示在革蘭陽性球菌與革蘭陰性桿菌感染導(dǎo)致的膿毒癥患者中,PCT、hs-CRP及sPLA2-ⅡA均會出現(xiàn)顯著增高,但真菌感染引起的膿毒癥中只有sPLA2-ⅡA發(fā)生顯著增高。目前的觀點(diǎn)認(rèn)為,膿毒癥的發(fā)生、進(jìn)展和預(yù)后與機(jī)體的炎癥反應(yīng)和免疫功能狀態(tài)有關(guān)[7]。當(dāng)機(jī)體感染細(xì)菌時,血液中PCT和CRP這兩種參與細(xì)胞凋亡并能夠引起細(xì)胞裂解的重要炎癥細(xì)胞因子會顯著升高[8]。PCT是由甲狀腺C細(xì)胞產(chǎn)生的降鈣素的前體,當(dāng)發(fā)生感染時,血清PCT的含量會發(fā)生變化[9],膿毒癥癥狀嚴(yán)重時,釋放入血的PCT含量高,當(dāng)敗血癥癥狀較輕時,釋放到血液中的PCT相對較低。CRP是一種急性期反應(yīng)蛋白,主要由肝臟合成和釋放,當(dāng)機(jī)體受到病原微生物侵入或炎癥刺激時,其會在8～12 h內(nèi)升高至正常水平的數(shù)百或數(shù)千倍,在一定程度上反映感染的嚴(yán)重程度[10-12]。sPLA2-ⅡA是分泌性磷脂酶A2蛋白家族成員之一,其最初發(fā)現(xiàn)于類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎者的滑液中。研究顯示在感染條件下,sPLA2-ⅡA在多種細(xì)胞類型如內(nèi)皮細(xì)胞、肝細(xì)胞、腎細(xì)胞、平滑肌細(xì)胞、巨噬細(xì)胞中被高度誘導(dǎo)。也有研究證實(shí)sPLA2-ⅡA通過水解脂質(zhì)膜上的磷脂基團(tuán)產(chǎn)生花生四烯酸,從而在細(xì)菌感染引起的先天免疫反應(yīng)中發(fā)揮作用[3,13]。一項動物模型研究顯示,膿毒癥期間sPLA2-ⅡA的血清水平可增加高達(dá)數(shù)倍[14]。此外一項研究指出sPLA2-ⅡA與膿毒癥早期診斷有很強(qiáng)的相關(guān)性,能夠可靠地區(qū)分膿毒癥組和非膿毒癥組[15]。本研究結(jié)果與上述研究結(jié)果相符,此外本結(jié)果顯示真菌感染引起的膿毒癥會導(dǎo)致血清sPLA2-ⅡA升高,而PCT或者h(yuǎn)s-CRP無顯著改變,這在既往研究中相關(guān)報道較少,其中機(jī)制有待我們進(jìn)一步探究。

本研究結(jié)果顯示PCT、hs-CRP及sPLA2-ⅡA與膿毒癥患者病情嚴(yán)重程度相關(guān)。APACHE-Ⅱ評分是目前ICU最常用的疾病嚴(yán)重程度評分系統(tǒng),其評分的大小在一定程度上可以預(yù)示疾病的預(yù)后,APACHE-Ⅱ評分≥15分說明患者病情危重[16]。本研究進(jìn)一步將PCT、hs-CRP、sPLA2-ⅡA與APACHE-Ⅱ評分相關(guān)聯(lián),本研究三者與APACHE-Ⅱ評分呈正相關(guān),但sPLA2-ⅡA呈現(xiàn)出更強(qiáng)的相關(guān)性;此外相較于APACHE-Ⅱ評分<15分的患者,APACHE-Ⅱ評分≥15的患者sPLA2-ⅡA顯著升高,這提示膿毒癥患者病情的嚴(yán)重程度可以通過sPLA2-ⅡA水平得到有效反映,檢測血清sPLA2-ⅡA有助于識別膿毒癥危重癥患者。

本研究結(jié)果顯示sPLA2-ⅡA對膿毒癥的診斷價值要優(yōu)于PCT及hs-CRP。PCT可以作為膿毒癥潛在的生物標(biāo)志物[17]。后續(xù)研究發(fā)現(xiàn)盡管PCT與感染密切相關(guān),但其對感染的特異性并不高[18]。有證據(jù)表明,當(dāng)患者遭受外傷或其他疾病時,PCT的值也會略有增加,此外在細(xì)菌感染時PCT水平顯著升高,而在病毒及真菌感染時升高時不顯著[19]。因此,單獨(dú)應(yīng)用PCT來診斷膿毒癥是不切實(shí)際的。也有研究表明單獨(dú)檢測CRP對膿毒癥的診斷價值僅為中等[20]。在本研究中,相較于PCT及hs-CRP,sPLA2-ⅡA對于膿毒癥具有更好的診斷效能,且三指標(biāo)聯(lián)合檢測效能更高。

綜上所述,sPLA2-ⅡA檢測在膿毒癥臨床評價中具有潛在的應(yīng)用價值,值得臨床推廣,但需要注意的是,膿毒癥病情復(fù)雜,在診斷膿毒癥或評估膿毒癥病情時,仍需要結(jié)合患者的臨床特征和其他實(shí)驗(yàn)指標(biāo)進(jìn)行綜合判斷。