泡沫敷料聯(lián)合Braden量表下的預見性風險干預對晚期腫瘤壓力性損傷患者的影響

肖映珠,洪燕璇,李惠儀,陳少芝

(汕頭市潮陽區(qū)大峰醫(yī)院 廣東汕頭515154)

壓力性損傷是癌癥晚期患者常見并發(fā)癥,其主要由于長期臥床、營養(yǎng)不良等多種原因?qū)е?具體表現(xiàn)為壓力造成的皮膚和/或皮下組織局部損傷,程度較輕者可僅表現(xiàn)為紅斑,而嚴重者則可導致潰瘍、潰爛,伴發(fā)熱等全身性癥狀,嚴重威脅患者生存質(zhì)量,因此對其進行護理預防非常必要[1]。預見性風險干預是以預防不良事件為側(cè)重點的護理方法,其在多種疾病護理中取得較好成效,Braden量表是臨床常用壓力性損傷風險評估表,利用其可有效對患者壓力性損傷風險分級,指導護理措施[2]。壓力性損傷后的創(chuàng)面處理較預防同樣重要,使用敷料減少液體滲出、保護創(chuàng)面減少感染,有利于患者盡快恢復。泡沫敷料是壓力性損傷創(chuàng)面處理常見類型,有Meta顯示其較水凝膠敷料、紗布、凡士林治療壓力性損傷效果更佳[3]。基于此本研究以高壓力性損傷風險的癌癥晚期患者為對象,采用泡沫敷料聯(lián)合Braden量表下的預見性風險干預,觀察預防壓力性損傷的效果?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2021年3月1日～2022年3月 31日收治的96例晚期腫瘤壓力性損傷高風險患者為對象。納入標準:①年齡≥18歲者;②確診為原發(fā)腫瘤晚期者;③預計生存時間≥3個月者;④Braden量表≤12分者;⑤簽署研究知情同意書者;⑥有1名家屬配合研究。排除標準:①合并精神異常、認知障礙無法配合完成研究相關(guān)量表填寫者;②入院前合并壓力性損傷者;③意識障礙者。按照隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組各48例。觀察組男32例、女16例,年齡45～86(65.74±7.28)歲;體質(zhì)量指數(shù)(BMI)15.6～23.4(19.50±2.67);疾病類型:肺癌13例,肝癌7例,乳腺癌9例,胃癌11例,結(jié)腸癌5例,卵巢癌3例;受教育程度:初中及以下30例,中?；蚋咧?5例,大專及以上3例。對照組男29例、女19例,年齡56～87(68.34±6.78)歲;BMI 14.8～23.7(19.25±1.26);疾病類型:肺癌13例,肝癌11例,乳腺癌4例,胃癌13例,結(jié)腸癌3例,直腸癌1例,骨癌3例;受教育程度:初中及以下33例,中?；蚋咧?0例,大專及以上5例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核批準。

1.2 方法

1.2.1 對照組 采用常規(guī)護理。入院后收集患者信息,進行壓力性損傷風險評估并在床頭做好紅色標記,對患者、家屬進行常規(guī)健康教育,遵醫(yī)囑進行疼痛管理、對癥治療、常規(guī)體位管理,定期為患者翻身、按摩,保持病房干凈整潔,對易受壓部位采用軟墊,聯(lián)合氣墊床定時改變患者受壓部位,對Ⅱ度及以上壓力性損傷的患者遵醫(yī)囑對癥治療、常規(guī)皮膚護理,采用凡士林油紗布促進創(chuàng)面愈合。

1.2.2 觀察組 采用泡沫敷料聯(lián)合Braden量表下的預見性風險干預,具體措施如下。①組建護理小組:以腫瘤內(nèi)科護士長為組長,選取工作經(jīng)驗>15年的護理骨干組成護理小組,以Braden量表涉及評估方面結(jié)合自身工作經(jīng)驗,構(gòu)建預見性風險護理框架。②護理操作:a.收集患者資料對其進行健康教育及心理干預,入院第1天結(jié)合患者受教育程度對其及家屬進行壓力性損傷相關(guān)健康知識教育,包括壓力性損傷的危險因素、壓力性損傷表現(xiàn)、壓力性損傷處理、壓力性損傷的危害等內(nèi)容,幫助患者及家屬建立對壓力性損傷的正確認知,有助于后續(xù)配合護理操作,避免家屬錯誤操作;了解患者不良情緒來源,進行心理疏導及對癥處理,對因癌痛導致不良情緒患者,遵醫(yī)囑依據(jù)世界衛(wèi)生組織階梯式給藥標準給予鎮(zhèn)痛藥物緩解,對因非生理因素導致負性情緒需加強與患者的語言溝通,通過共情等心理干預技巧拉近護患距離,幫助其緩解負性情緒,對于表現(xiàn)為焦慮或抑郁陽性的患者可聯(lián)合精神科進行針對性干預。b.依據(jù)Braden量表壓力性損傷風險評估方面對患者進行壓力性損傷預防,對患者不同評估方面分別分級,每天早晚進行風險評估時結(jié)合前一天的得分進行護理重點提醒。感覺:對存在感知障礙患者增加巡視頻次至1次/h;潮濕度:保持病房環(huán)境溫度、適度適宜,每天定時開窗通風,巡視時檢查患者床單是否干燥、干凈,定期高溫滅菌消毒,對存在大小便失禁的患者,醫(yī)護人員應根據(jù)患者個體情況及時做好患者會陰部、臀部及腰部清潔護理,通過噴氣式防褥瘡墊等措施保持患者肢體干燥,懸空骶尾部防止受壓,避免使用圈式坐墊防止局部血運不暢;活動度:對活動嚴重受限患者幫助其每天早晚被動運動20～30 min,避免肌肉、骨量流失,對存在活動能力者幫助其床旁運動及房間內(nèi)步行活動,2～3次/d,每次15～20 min,對可正常活動患者督促其每天進行低強度運動1～2 h;移動能力:根據(jù)患者實際壓力性損傷風險、活動能力、疾病特性,選擇1～2 h對其體位管理,向左、右側(cè)臥位30°交替翻身,囑家屬抬高床頭<30°,在使用氣墊床時于受壓部位采用泡沫敷料;營養(yǎng)攝入:對患者采用量表進行營養(yǎng)狀態(tài)評估,對輕中度營養(yǎng)不良可經(jīng)口進食患者指導家屬準備高蛋白飲食,對嚴重營養(yǎng)不良、胃癌患者遵醫(yī)囑靜脈給予腸外營養(yǎng)支持或口服腸內(nèi)營養(yǎng)制劑,對營養(yǎng)支持患者飲食管理需結(jié)合患者基礎消耗及運動消耗合理安排;摩擦力:更換床單、移動患者時動作輕柔,時間<30 min,在患者腿部放置支撐墊防止下滑,同時可根據(jù)患者實際情況局部涂抹潤膚露減少摩擦。c.對存在睡眠障礙患者入院前指導其進行放松訓練,對行動困難患者行呼吸訓練3～5次/d,每次1～3 min,與此同時可播放舒緩音樂助眠,護理人員夜間巡視時應保持動作輕柔,減少環(huán)境噪聲,對失眠患者遵醫(yī)囑睡前1 h給予安眠藥物。③質(zhì)控管理。每天早晚對患者進行Braden量表壓力性損傷風險評估,與床頭壓力性損傷預警標識放在一起,每周一對患者依據(jù)量表涉及6個方面的得分變化進行回顧,根據(jù)實際情況強調(diào)本周需要加強的方面進行護理方法的優(yōu)化及風險調(diào)整。④對發(fā)生2級及以上壓力性損傷的患者遵醫(yī)囑對癥治療,常規(guī)皮膚護理,采用泡沫敷料保護。

1.3 觀察指標 ①干預前后采用Braden量表得分評估患者壓力性損傷風險,該量表從感知、潮濕、活動等6個維度評估,總分范圍為6～23分,得分與壓力性損傷風險呈負相關(guān),其中得分19～23分為無壓力性損傷風險,15～18分為低風險,13～14分為中風險,10～12分為高風險,<9分為極高風險[4]。統(tǒng)計干預期間兩組壓力性損傷發(fā)生情況,記錄壓力性損傷程度并計算發(fā)生率,其中壓力性損傷程度判定:出現(xiàn)紅斑但未見泛白表現(xiàn),皮膚完整為1期;部分皮層缺失,可見真皮層暴露為2期;全層皮膚缺失為3期;全層皮膚及部分組織缺失為4期;全層皮膚和組織缺失,損傷程度被掩蓋為不可分期;持續(xù)的指壓不變白,顏色為深紅色、栗色或紫色為深部組織損傷[5]。②干預前后采用整體營養(yǎng)狀況主觀評估(PG-SGA)評估患者營養(yǎng)情況,該量表含患者自評和醫(yī)護人員評估兩個分量表,合計7項,總分為各項得分總和,得分與營養(yǎng)情況負相關(guān),其中0～1分為正常、2～3分為輕度營養(yǎng)不良、4～8分為中度營養(yǎng)不良、≥9分為重度營養(yǎng)不良[6]。③干預前后采用阿森斯失眠量表(AIS)評估患者睡眠情況,該量表合計8項,每項得分范圍0～3分,總分范圍0～24分,得分與睡眠情況呈負相關(guān)[7]。④干預前后采用晚期癌癥患者生活質(zhì)量量表(EORTC QLQ-C15-PAL)中文版評估患者生活質(zhì)量,該量表主要評估癥狀和功能兩方面,共15個條目,除條目15包含7個選項,得分范圍1～7分,其他條目均含4項,得分范圍1～4分,得分與患者生活質(zhì)量呈負相關(guān)[8]。

2 結(jié)果

2.1 兩組干預前后Braden量表得分及壓力性損傷發(fā)生情況比較 見表1。

表1 兩組干預前后Braden量表得分及壓力性損傷發(fā)生情況比較

2.2 兩組干預前后營養(yǎng)情況比較 見表2。

表2 兩組干預前后營養(yǎng)情況比較[例(%)]

2.3 兩組干預前后AIS評分比較 見表3。

表3 兩組干預前后AIS評分比較(分,

2.4 兩組干預前后EORTC QLQ-C15-PAL評分比較 見表4。

表4 兩組干預前后EORTC QLQ-C15-PAL評分 比較(分,

3 討論

壓力性損傷是臨床常見的慢性難愈性創(chuàng)面,在老年、臥床、惡性腫瘤等患者中具有較高的發(fā)病率,該病具有發(fā)展快、易感染、難治愈等特點,是臨床需要重點預防的并發(fā)癥[9]。惡性腫瘤患者隨著疾病進展,發(fā)展至晚期常伴隨慢性癌痛、行動受限、營養(yǎng)不良,臥床時間延長可提高壓力性損傷風險,發(fā)生壓力性損傷不僅增加身心、經(jīng)濟負擔,且降低其生活質(zhì)量。

Braden量表是臨床常用壓力性損傷風險評估表,曹艷等[10]報道顯示其在中晚期腫瘤患者中存在較好預測效能。常規(guī)護理反應較慢,預防措施展開略有延遲且欠缺針對性,預防壓力性損傷效果欠佳。預見性風險干預是基于循證護理,提前排除危險因素然后展開針對性護理措施以減少不良事件的發(fā)生,可降低居家長期照護老年人壓力性損傷發(fā)生風險[11]。常規(guī)護理中預防壓力性損傷常見工具是軟枕、軟墊,對出現(xiàn)皮損壓力性損傷患者常用凡士林油紗治療,雖然其醫(yī)療花費較低,但效果不盡人意,泡沫輔料由新型高分子材料制成,表面覆蓋半透膜存在較好吸收滲液、預防感染的效果,在臨床應用廣泛。

本研究結(jié)果顯示,觀察組Braden量表得分高于對照組(P<0.05),壓力性損傷發(fā)生率低于對照組(P<0.05),說明此法能有效預防晚期腫瘤患者壓力性損傷。究其原因:本研究加強健康教育與心理干預,通過建立患者及家屬對壓力性損傷的正確認知,提高其壓力性損傷防范意識,不僅有利于患者及時向護理人員求助,且減少家屬錯誤移動患者、增加患者摩擦等壓力性損傷危險因素風險,此外通過加強健康教育可有助于改善患者不良心理狀態(tài),拉近護患距離,提高患者對護理操作的配合度,從而有利于提高護理效率。吳國芳等[12]研究顯示,活動受限、長期臥床、皮膚受潮濕刺激為壓力性損傷的主要危險因素。在本研究中以規(guī)范風險評估、優(yōu)化預防措施、加強運動、清潔、營養(yǎng)為主要操作,具體如下。①從Braden量表涉及的感知、摩擦力、潮濕、營養(yǎng)等6個方面對患者進行每天早晚2次評估,標記患者主要危險因素進行針對性護理操作。②本研究在常規(guī)氣墊床等預防壓力性損傷措施上聯(lián)合泡沫輔料,不僅能在壓力性損傷前加強易受壓部位局部保護,且發(fā)生壓力性損傷后使用泡沫輔料可模擬類似皮膚角質(zhì)層,發(fā)揮維持創(chuàng)面合適濕度、吸收滲液、減輕疼痛的作用[13]。③根據(jù)患者運動能力選擇被動運動、低強度行走訓練等,通過加強患者運動,減少肌肉流失,預防壓力性損傷,此外劉鑫等[14]研究證明,肌肉訓練計劃可加速壓力性損傷創(chuàng)面愈合。④保持受壓部位干燥是預防壓力性損傷的重點,本研究主要利用噴氣式防壓力性損傷墊保持干燥,同時改變受壓部位分布。⑤營養(yǎng)干預是預防壓力性損傷的重點,特別是胃癌患者多存在較為嚴重的營養(yǎng)不良,在本研究中根據(jù)患者實際進食能力、選擇營養(yǎng)干預方式,依據(jù)對患者基礎消耗和運動消耗的評估進行營養(yǎng)配比,結(jié)果中觀察組干預后營養(yǎng)情況優(yōu)于對照組(P<0.05),可見此法有助于改善患者營養(yǎng)不良,同時有助于預防壓力性損傷。另外,兩組壓力性損傷程度比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),均以Ⅰ度壓力性損傷常見,其中對照組存在2例Ⅲ度壓力性損傷較為嚴重,考慮本研究納入樣本量較小,因此差異不顯著。改善生活質(zhì)量是對晚期腫瘤患者護理的主要目標。本研究中觀察組EORTC QLQ-C15-PAL功能、癥狀評分均低于對照組(P<0.01),說明此法可提高患者生活質(zhì)量?？紤]原因:本研究加強患者疼痛管理,減少因疼痛導致的不良心理;觀察組壓力性損傷發(fā)生率更低,避免患者因壓力性損傷導致的身心不良影響;觀察組AIS得分更低,睡眠質(zhì)量更好,避免睡眠障礙導致的生活質(zhì)量下降。

綜上所述,在晚期腫瘤患者中采用泡沫敷料聯(lián)合Braden量表下的預見性風險干預預防壓力性損傷效果滿意,同時對改善患者營養(yǎng)不良、睡眠障礙有積極影響,最終達到提高生活質(zhì)量的目標。