基于理論域框架的癌癥患者自我管理行為影響因素分析

鮮雪梅，陳依琳，喬世娜，邵 靜，汪曼君，孫麗秋，葉志弘，

1.浙江大學醫(yī)學院附屬邵逸夫醫(yī)院護理部，浙江 杭州 310016 2.浙江大學醫(yī)學院護理學研究所，浙江 杭州 310058

世界衛(wèi)生組織國際癌癥研究機構(gòu)發(fā)布的全球癌癥負擔狀況報告顯示，2020 年全球新發(fā)癌癥病例1929 萬例，我國癌癥新發(fā)人數(shù)為457 萬（占23.7%）［1］，居全球第一。由于癌癥發(fā)病率增加和患者生存期延長，癌癥患者數(shù)日益增加。同時，隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，癌癥患者住院時間縮短，越來越多的患者轉(zhuǎn)向門診和家庭護理，對出院后護理的需求日益增加［2］，自我管理成為癌癥患者出院后護理的重要部分。自我管理起源于社會認知理論，是指“個人管理癥狀、治療、身體和社會心理，以及改變內(nèi)在的生活方式以享受更好的生活質(zhì)量”［3］。研究表明，自我管理在改善慢性病患者健康狀況、提高生活質(zhì)量和降低健康成本等方面具有積極的作用［4-7］。癌癥患者自我管理行為的影響因素包括生理、心理、社會等多個方面，各因素間存在復雜關(guān)系，基于目前的研究模型和理論（如知識-態(tài)度-行為模型［8］、計劃行為理論［9］、健康信念模型、認知行為理論等）無法進行全面分析。理論域框架是在綜合了33 個行為理論共128 個理論結(jié)構(gòu)的基礎(chǔ)上，對多種行為理論結(jié)構(gòu)進行澄清和簡化形成的［10］。該框架包含知識、技能、社會/職業(yè)角色和認同、能力信念、樂觀、結(jié)果信念、強化、意向、目標、記憶力/注意力/決策、環(huán)境和資源、社會影響、情感、行為調(diào)控等14個理論域。該框架強調(diào)除知識和技能外，個體的行為受到性格特征、社會、環(huán)境、信念、情緒等多重影響，為理解行為改變過程提供了更全面的理論視角［11-12］。本文基于理論域框架，對癌癥患者自我管理的影響因素進行內(nèi)容分析，歸納分析各理論域的關(guān)鍵因素，為更精準地干預癌癥患者自我管理行為提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索

以“癌癥/腫瘤/癌/惡性腫瘤”、“自我管理/自我護理/自我監(jiān)測”、“影響因素/相關(guān)因素/相關(guān)性/影響”為中文檢索詞，“cancer/tumor*”、“self management/self care/self monitoring/self administration”、“factor*/cause*/influence*”為英文檢索詞，對萬方數(shù)據(jù)、中國知網(wǎng)、維普網(wǎng)、中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫（SinoMed）、PubMed、Embase、CINAHL、Web of Science 核心合集、Cochrane library、Medline 共10個數(shù)據(jù)庫或檢索平臺進行檢索。在標題和摘要中進行內(nèi)容檢索，檢索時間均為建庫到2022 年6月30日。

1.2 文獻納入及排除標準

納入標準:①研究對象為癌癥患者；②研究內(nèi)容為自我管理行為的影響因素，自我管理行為指個體對癥狀、治療、社會心理、生活方式等的管理；③結(jié)局指標包含自我管理行為；④發(fā)表語言為中文或英文。排除標準:①研究對象不滿18歲；②研究內(nèi)容為某一特定行為或項目的自我管理，如造口自我管理、經(jīng)外周靜脈穿刺的中心靜脈導管自我管理等；③信息不全（如研究方法、研究工具等關(guān)鍵信息不全）或無法獲得全文的文獻。此外，如果研究納入成人和兒童，或患者和照顧者/醫(yī)護人員，且成人患者的自我管理行為有單獨的結(jié)果報告也納入研究。

1.3 成立研究小組

研究小組由7 名專業(yè)技術(shù)人員組成，其中5名腫瘤?？谱o理人員，2名護理學科研教學人員；高級職稱4名，中級職稱3名。

1.4 文獻篩選和資料提取

使用Note Express軟件管理檢索到的文獻，剔除重復文獻。兩名研究者獨立閱讀每篇文獻的標題和摘要，進行初篩，然后通過閱讀全文，進行復篩，如有意見不一致的文獻，則與第三位研究者討論決定。采用預先制訂的資料提取表進行資料提取，提取內(nèi)容包括:作者、國家、發(fā)表年份、研究對象、樣本量、研究方法和自我管理測量工具。文獻篩選與資料提取由兩名研究者（腫瘤?？谱o理人員）交叉進行并核對，如遇分歧則通過與第三名研究者（具有高級職稱）討論或咨詢解決。

1.5 文本編碼和內(nèi)容分析

采用Nvivo12 軟件對文獻資料進行文本編碼和內(nèi)容分析。編碼過程首先將理論域框架的14個理論域作為一級節(jié)點；然后通讀文獻，將影響癌癥患者自我管理行為的文本段作為“編碼點”，并根據(jù)其含義歸類到某個一級節(jié)點下；最后，再對相似編碼點進行合并，提煉主題，形成二級節(jié)點［13］。編碼具體過程:研究小組根據(jù)各理論域的原始定義討論初擬其應(yīng)用于癌癥患者自我管理的內(nèi)涵；然后由兩名研究者對前5 篇論文（2 篇中文，3 篇英文）進行獨立預編碼并摘錄編碼點；再次召開研究小組會議審查討論編碼點的差異，并確定各理論域在癌癥患者自我管理中的內(nèi)涵及正式的編碼規(guī)范；最后，兩名研究者分別精讀每篇納入文獻，將相關(guān)文本段編碼到各個一級節(jié)點。在編碼過程中，如果有任何不確定的，研究者可在Nvivo12 中創(chuàng)建注釋，并與第三名研究者（具有高級職稱）討論決定。第一輪編碼結(jié)束后，再通過研究小組會議討論合并相似編碼點，使用主題分析提煉二級節(jié)點［13］。

2 結(jié) 果

2.1 文獻篩選結(jié)果及納入文獻特征

檢索各數(shù)據(jù)庫共得文獻4262篇，剔除重復文獻后，剩余1382 篇，通過題目和摘要篩選后剩余文獻117 篇。剩余文獻去除研究對象不符、研究內(nèi)容不相符、信息不全的文獻后，最終納入34 篇文獻。文獻篩選流程見圖1。

納入的34 篇文獻中，中文文獻15 篇［14-28］，英文文獻19 篇［29-47］，文獻發(fā)表年份為2010—2022年。其中，量性研究24 項（n=5951），以橫斷面研究為主（共22 項），縱向研究2 項，樣本量為60～764；質(zhì)性研究5 項（n=106）；混合研究1 項；系統(tǒng)評價2 項；整合綜述1 項；范圍綜述1 項。研究來自中國（n=18）、美國（n=2）、英國（n=4）、加拿大（n=2）等11 個國家，研究對象涵蓋乳腺癌、結(jié)直腸癌、肝癌、肺癌、腎細胞癌、頭頸部癌等（表1）。

2.2 各理論域應(yīng)用于癌癥患者自我管理行為的內(nèi)涵

根據(jù)理論域框架各理論域的原始定義，通過預編碼和小組討論，確定各理論域應(yīng)用于癌癥患者自我管理行為的內(nèi)涵，詳見表2。

表2 理論域框架各理論域應(yīng)用于癌癥患者自我管理行為的內(nèi)涵Table 2 The connotation of each theoretical domain in the self-management behavior of cancer patients

2.3 基于理論域框架對癌癥患者自我管理行為影響因素的內(nèi)容分析結(jié)果

以理論域框架14 個理論域為一級節(jié)點對納入文獻編碼，共得到194 個編碼點，包括31 個二級節(jié)點。其中，“環(huán)境和資源”理論域的編碼點數(shù)最多，共39 個（20.1%），包括6 個二級節(jié)點。然后依次是“社會/職業(yè)角色和認同”理論域編碼到35個編碼點（18.0%），包括5 個二級節(jié)點；“結(jié)果信念”理論域有26 個編碼點（13.4%），包括6 個二級節(jié)點；“社會影響”理論域共23個編碼點（11.9%），包括5 個二級節(jié)點。編碼點最少的4 個理論域依次有“目標”理論域，無編碼點（0.0%）；“強化”理論域，含1 個編碼點（0.5%）；“意向”理論域，含2個編碼點（1.0%）；“記憶力/注意力/決策”理論域，含3 個編碼點（1.5%），包括2 個二級節(jié)點。提示癌癥患者的自我管理行為影響因素包含多個方面，幾乎涵蓋了所有理論域。

分析各個理論域所涉及的文獻來源發(fā)現(xiàn)，國內(nèi)文獻在知識（60.0%）、社會/職業(yè)角色和認同（73.7%）和社會影響（73.7%）三個理論域占比較高；而國外對個體內(nèi)在因素的研究較多（強化、意向、樂觀三個理論域的文獻均為國外文獻），另外在技能（77.8%）、情感（占70.0%）、行為調(diào)控（占75.0%）三個理論域的文獻占比也較高。見表3。

表3 癌癥患者自我管理行為影響因素理論域編碼結(jié)果匯總Table 3 Factors influencing self-management behavior of cancer patients coded according to theoretical domains[n（%）]

2.4 癌癥患者自我管理行為影響因素涉及的理論域

大部分納入文獻中的影響因素涉及2個以上理論域，其中最多的一篇文獻涉及10 個理論域（圖2）。提示癌癥患者自我管理行為影響因素可能存在多源性和交叉性。

圖2 納入文獻中癌癥患者自我管理影響因素涉及的理論域Figure 2 The theoretical domains involved in influencing factors of self-management in cancer patients

2.5 癌癥患者自我管理行為具體影響因素頻次排序

對194個編碼點根據(jù)具體的影響因素頻次進行排序，排序前11 位的因素為知識（16）、年齡（12）、自我效能（12）、疾病分期（11）、社會支持（11）、性別（10）、經(jīng)濟狀況（10）、身體狀況（10）、認知技能（8）、診療復雜性（7）、家庭支持（7），見圖3。提示針對這些高頻次影響因素的干預可能有利于提高癌癥患者的自我管理效果。

圖3 癌癥患者自我管理行為具體影響因素頻次Figure 3 Frequency of specific factors influencing self-management behavior of cancer patients

3 討 論

3.1 應(yīng)用理論域框架能更全面系統(tǒng)地分析自我管理行為的影響因素

理論域框架是由包括心理學理論家、衛(wèi)生服務(wù)人員健康心理學家的多學科團隊通過篩選理論結(jié)構(gòu)、將理論結(jié)構(gòu)分類形成理論域、評估修改理論域、多學科專家評價、反向校驗、試點應(yīng)用等6 個步驟研究形成，是對幾乎所有常見行為改變理論的整合和簡化，形成的一個全面、系統(tǒng)、方便、實用的框架，該框架將行為理論的可及性和有用性最大化，因此基于理論域框架分析行為影響因素包容性強、覆蓋面廣［48-50］。本研究以該框架為指導，采用內(nèi)容分析法對癌癥患者的自我管理影響進行編碼分類和歸納，發(fā)現(xiàn)癌癥患者的自我管理行為影響因素涵蓋了13 個理論域。

在環(huán)境和資源理論域歸納到的影響因素最多，包含了個體內(nèi)部環(huán)境、外部環(huán)境以及人與環(huán)境的交互作用。根據(jù)影響因素的聚類提煉出6個二級節(jié)點，分別為經(jīng)濟狀況、身體狀況、衛(wèi)生保健服務(wù)、信息資源、物質(zhì)資源、支付方式。其中，身體 狀 況 主 要 包 括 基 礎(chǔ) 疾 ?。?5，23，26，44，46］和 多 病 共存［25，29，32，38，41］，是患者個體內(nèi)部環(huán)境的體現(xiàn)，是影響患者自我管理行為的內(nèi)在因素；經(jīng)濟狀況、支付方式、信息資源、物質(zhì)資源是外部環(huán)境；衛(wèi)生保健服務(wù)則體現(xiàn)人與環(huán)境的交互作用，包括與醫(yī)護人員的有效交流［36，38］、衛(wèi)生保健的可獲得性［51］及多學科醫(yī)療團隊支持等［32］。

在社會/職業(yè)角色和認同、結(jié)果信念理論域也歸納到較多的影響因素。其中，在社會/職業(yè)角色和認同理論域提煉到的二級節(jié)點患病特點主要指疾病的固有特點，如癌癥部位、病理分型和分期［14，17，20，22-23，26-27，30，32，42］。在 結(jié) 果 信 念 理 論 域 中 提煉到6 個二級節(jié)點，分別為診療復雜性、擔心復發(fā)、治療方式、癥狀、持續(xù)時間和個人對健康的看法。其中診療復雜性包括多重用藥和復方藥物間相互作用［29-30］、需要協(xié)調(diào)多重任務(wù)（如服藥、活動、監(jiān)測等）［32］以及治療相關(guān)數(shù)據(jù)或信息的復雜性［38］，這些復雜的情景可能影響患者對預期結(jié)果的接受程度，對自我管理行為帶來的結(jié)果缺乏信心。擔心復發(fā)是患者的一種心理過程，是對疾病的一種負性的預期結(jié)果［14，31-32，36，38］；治療方式一般包括手術(shù)方式（如乳腺癌不能保乳［16-17，20-21，29，33］、結(jié)直腸癌患者行腸造口［23］）以及接受放化療［30］，因為確定治療方式是患者對疾病結(jié)果期望和選擇過程，因此包含患者對疾病預期的結(jié)果信念；癥狀包括疾病進展的癥狀以及治療引起的癥狀，包含生理癥狀和心理癥狀［36，38］，癥狀的存在會對患者產(chǎn)生消極作用，降低患者的結(jié)果信念。

在樂觀、記憶力/注意力/決策、意向、強化這4個理論域?qū)彶榈降挠绊懸蛩剌^少［38］，并且這4 個理論域?qū)彶榈降挠绊懸蛩卮蠖鄟碜杂谫|(zhì)性研究。根據(jù)行為改變輪理論，這幾個領(lǐng)域均屬于動機維度，是強化和維持行為的重要方面［52］，但是目前的報道較少。一方面，由于多數(shù)研究未根據(jù)相關(guān)行為學理論框架進行影響因素的調(diào)查和分析，導致了資料收集和分析的片面性；另一方面，這幾個維度的影響因素與個體的心理特質(zhì)有較強的相關(guān)性，需要采用更專業(yè)的調(diào)查或測量工具才能進行分析。提示今后研究應(yīng)重視在理論指導下通過跨學科的合作對行為影響因素進行更深入的分析。

3.2 癌癥患者自我管理的具體影響因素

通過對編碼點進行頻率排序發(fā)現(xiàn)，對自我管理的影響最多的單因素是知識。此外，年齡、自我效能、疾病分期、社會支持、性別、經(jīng)濟狀況、身體狀況、認知技能、診療復雜性、家庭支持等也是常見的影響因素。知識對自我管理行為的影響是最直接的，也是最容易識別和干預的促進因素，可通過教育、培訓、傳播或咨詢服務(wù)進行干預。年齡也是自我管理行為的重要影響因素，隨著人口老齡化的不斷加劇，老年人群的自我管理已成為顯著的社會問題，而老年腫瘤患者由于可能同時患有多種基礎(chǔ)疾病，或存在更多的疲乏［53］、認知功能下降等癥狀，他們的自我管理能力跟年輕人相比更加低下［38］。提示未來研究需要更加關(guān)注老年腫瘤患者自我管理能力的干預。另外，自我效能、社會支持、經(jīng)濟狀況、家庭支持等有利因素已得到了非常廣泛的關(guān)注［28，33-34］，而疾病分期、診療復雜性、認知障礙等是常見的不利因素。將來的研究可著眼于如何增加有利因素的作用或減少不利因素的影響。

3.3 影響癌癥患者自我管理的因素具有多源性和交叉性

本研究所納入的文獻中，多數(shù)涉及2 個及以上理論域的影響因素，其中最多的一項研究涉及10 個理論域。由此可見，癌癥患者的自我管理影響因素具有多源性。另外，癌癥患者的自我管理影響因素還存在一定的交叉性。例如，關(guān)于多病共存，本研究將其編碼到環(huán)境和資源理論域中的身體狀況二級節(jié)點，同時也是導致多重用藥和診療復雜性的重要因素。又如一項質(zhì)性研究中指出，結(jié)直腸癌患者自我管理行為受到疾病復雜性、治療復雜性和照護復雜性的影響［32］，分別屬于社會/職業(yè)角色認可理論域、結(jié)果信念理論域及環(huán)境和資源理論域，三者之間又存在相互影響的關(guān)系。另有研究表明，自我效能對自我管理行為有直接正向的影響，而良好的社會支持通過自我效能積極地影響信息尋求和應(yīng)對方式，該研究探索了應(yīng)對方式在自我效能、社會支持與自我管理行為間的中介效應(yīng)，結(jié)果認為在不提高自我效能的情況下，改善應(yīng)對方式不足以改善自我管理行為［34］?？梢?，對于多種影響因素間的協(xié)同作用、拮抗作用或中介效應(yīng)等值得進一步深入研究。

3.4 國內(nèi)外關(guān)于癌癥患者自我管理行為影響因素關(guān)注的理論域各有側(cè)重

通過對國內(nèi)外文獻來源數(shù)量進行分析發(fā)現(xiàn)，對癌癥的能力信念、結(jié)果信念、環(huán)境和資源均是常見報告的影響因素。而在我國，知識、社會/職業(yè)角色和身份（如年齡、婚姻狀況和工作狀況等）、社會影響（如家庭支持系統(tǒng)和社會支持的獲得等）被報告的頻率較發(fā)達國家高。一項關(guān)于癌癥篩查行為的研究指出，在沒有普遍保健的國家中，環(huán)境背景和資源（如成本和獲得保健的機會）被報告的頻率也更高［51］。另外，在技能、情感、行為調(diào)控方面，在發(fā)達國家被報告的頻率比我國高；而在強化、意向、記憶力/注意力/決策幾個理論域在我國還未見相關(guān)研究報道，在發(fā)達國家被報道的頻率也較少?？梢?，我國癌癥患者自我管理的相關(guān)研究相對集中在經(jīng)濟、環(huán)境等外部影響因素的分析，對情感、行為調(diào)控、強化、決策等個體心理學因素的探究相對缺乏，這也提示將來的研究可以對此進行更多的探討。

綜上，基于理論域框架對癌癥患者自我管理影響因素歸納發(fā)現(xiàn)其涵蓋了13個理論域，其中在環(huán)境和資源、結(jié)果信念、社會/職業(yè)角色和認同以及社會影響理論域的影響因素較多。目前在強化、意向、記憶力/注意力/決策、目標等理論域的研究較少甚至未涉及，未來研究應(yīng)重視在理論指導下通過跨學科的合作對行為影響因素進行更深入的分析；目前的研究多采用橫斷面研究和質(zhì)性研究，缺乏試驗性研究驗證各影響因素和自我管理能力之間的因果作用關(guān)系；由于自我管理行為的影響因素具有多源性和交互性，因此針對某單個方面的干預措施效果比較有限，提示在今后的研究中應(yīng)積極探索基于綜合理論框架的復雜干預方案對行為改變的作用。

另外，由于理論域框架是一個描述性的理論框架，并且已有的關(guān)于癌癥患者自我管理影響因素的研究以橫斷面研究和質(zhì)性研究為主，因此本研究未能對各影響因素間的相互關(guān)系進行分析，有待進一步探討。

志謝 研究得到浙江省自然科學基金（LY23G030008）和浙江省軟科學研究計劃（2021C35073）支持

Acknowledgements The work was supported by the Natural Science Foundation of Zhejiang Province (LY23G030 008), Soft Science Foundation Project of Zhejiang Province(2021C35073)

利益沖突 所有作者均聲明不存在利益沖突

Conflict of Interests The authors declare that there is no conflict of interests

?The author(s) 2023.This is an open access article under the CC BY-NC-ND 4.0 License (https://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/)