身痛逐瘀湯聯(lián)合玻璃酸鈉治療瘀血閉阻型膝骨關(guān)節(jié)炎的療效

齊浩宏,陳彥勝,顏清華

作者單位：412000 湖南省株洲市中醫(yī)傷科醫(yī)院運動醫(yī)學(xué)科(齊浩宏、顏清華),膝關(guān)節(jié)科(陳彥勝)

膝骨關(guān)節(jié)炎(KOA)會導(dǎo)致患者出現(xiàn)關(guān)節(jié)腫脹、關(guān)節(jié)畸形、關(guān)節(jié)功能活動受限等多種癥狀,如果病情未得到控制,發(fā)展到后期會導(dǎo)致患者肌肉萎縮,嚴(yán)重者會致人殘疾[1-2]。目前臨床治療KOA時,針對早期KOA通常采取功能鍛煉、物理療法、心理干預(yù)等多種非藥物治療,當(dāng)產(chǎn)生明顯疼痛癥狀并對患者生活造成負面影響時才實施藥物治療,以此緩解患者疼痛,提高其睡眠質(zhì)量與生活質(zhì)量,而到了疾病晚期則需要開展人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)、關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)等術(shù)式治療[3-4]。我國中醫(yī)將KOA歸屬于“骨痹”“痹癥”“骨病”等多種范疇,認為這種疾病的產(chǎn)生是因邪氣久滯留在人體并深入筋骨,對人體血、液、津等造成阻滯,使人體津液、血液無法得到有效的運行濡養(yǎng);隨著疾病發(fā)展,人體內(nèi)邪氣漸盛,并在人體關(guān)節(jié)、經(jīng)脈中留阻,血氣凝澀,無法通暢運行,慢慢形成淤血,久而入侵臟腑,引起臟腑虧虛,導(dǎo)致骨關(guān)節(jié)變形,關(guān)節(jié)活動受到限制,臟肝腎無法為用,骨痹乃成,總之KOA是因氣滯血瘀所致,其致病機制主要是因“血瘀”與“痹痛”所致[5-6]。本研究觀察身痛逐瘀湯聯(lián)合玻璃酸鈉治療瘀血閉阻型KOA的療效,報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017年1月—2020年1月株洲市中醫(yī)傷科醫(yī)院收治的瘀血閉阻型KOA患者80例,根據(jù)隨機數(shù)字表法分為試驗組和參照組,各40例。試驗組男21例,女19例;年齡43～76(57.55±2.27)歲;病程1～8.5(4.43±1.08)年。參照組男22例,女18例;年齡42～75(57.63±2.33)歲;病程1～8(4.33±1.11)年。2組患者臨床資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。本研究通過醫(yī)院倫理委員會審核批準(zhǔn)。

1.2 選擇標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn):(1)患者屬于瘀血閉阻型KOA,根據(jù)影像學(xué)分級確診為Ⅰ～Ⅲ級,或Ⅳ級但是未實施手術(shù)治療;(2)在接受本次治療前未實施其他任何手段治療者;(3)患者及家屬已知曉研究內(nèi)容并簽署知情同意書;(4)能夠配合完成所有研究者。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎或類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎者;(2)膝關(guān)節(jié)周圍或患者全身存在活動性感染病灶者;(3)存在腦血管疾病并對研究結(jié)果造成影響者;(4)存在重度骨質(zhì)疏松癥者;(5)對本研究藥物過敏或不耐受者;(6)合并血液系統(tǒng)疾病、精神類疾病或嚴(yán)重臟器功能不全者;(7)無法堅持完成本研究中途退出者。

1.3 治療方法 參照組單獨給予玻璃酸鈉注射液(上海昊海生物科技股份有限公司生產(chǎn))膝關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射,注射時患者選擇仰臥位,將膝關(guān)節(jié)進行屈曲維持90°,對穿刺點周圍皮膚進行消毒,消毒液選擇絡(luò)合碘,完成穿刺之后抽取患者腔內(nèi)積液,之后將玻璃酸鈉注射液2.5 ml注入患者關(guān)節(jié)腔內(nèi),完成注射之后采取無菌敷料覆蓋患者穿刺點,并按壓2～5 min,注意注射完成之后協(xié)助患者屈伸膝關(guān)節(jié)多次,以便玻璃酸鈉能在患者膝關(guān)節(jié)內(nèi)均勻分布。注射后告知患者不要開展劇烈活動,確保穿刺部位干燥、干凈,預(yù)防膝關(guān)節(jié)感染情況發(fā)生,患者每周注射1次,連續(xù)注射5次為1個療程,總共治療1個療程。

試驗組在參照組基礎(chǔ)上加用身痛逐瘀湯治療,藥物組方:熟地黃、牛膝、川芎各20 g,山茱萸、地龍、狗脊各12 g,五靈脂、香附、桃仁、紅花、沒藥各9 g,秦艽、甘草、羌活各6 g,上述藥物以水煎留汁300 ml,早晚各服150 ml,連續(xù)服藥2周為1個療程,中間間隔1周之后再開展下個療程,總共治療2個療程。

1.4 觀察指標(biāo)與方法 (1)各項癥狀中醫(yī)證候積分:主要根據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》中有關(guān)膝骨性關(guān)節(jié)炎性癥狀分級量化表進行評定,評定內(nèi)容包括膝關(guān)節(jié)疼痛、膝關(guān)節(jié)腫脹、膝關(guān)節(jié)活動度、關(guān)節(jié)僵硬、腰膝酸軟及舌脈等,其中前3項積分是0～18分,后3項積分是0～8分,分值越高表示癥狀越嚴(yán)重;(2)疼痛程度評分:主要通過疼痛視覺模擬評分法(VAS)評定,在紙上刻上0～10這11個數(shù)字,0表示無痛,10表示劇痛,數(shù)字越大表示疼痛程度越嚴(yán)重;(3)血清炎性因子:分別于治療前后采取ELISA法檢測2組患者白介素-6(IL-6)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)水平。

1.5 療效評定標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》有關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)判定,顯效:患者癥狀與體征基本已完全消失,中醫(yī)證候積分總分減少幅度>95%;有效:患者癥狀與體征大幅改善,中醫(yī)證候積分總減少幅度70%～95%;好轉(zhuǎn):患者各種疾病癥狀和體征有較明顯的好轉(zhuǎn),中醫(yī)證候積分總分減少30%～<70%;無效:患者癥狀與體征未見改善甚至加重,中醫(yī)證候積分總分減少幅度<30%?？傆行?(顯效+有效+好轉(zhuǎn))/總例數(shù)×100%。

2 結(jié) 果

2.1 治療效果比較 試驗組治療總有效率為97.50%,高于參照組的82.50%,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=5.000,P=0.025),見表1。

表1 參照組與試驗組治療效果比較 [例(%)]

2.2 各項癥狀中醫(yī)證候積分與VAS評分比較 治療前,2組各項癥狀中醫(yī)證候積分與VAS評分比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);治療后,2組膝關(guān)節(jié)疼痛、膝關(guān)節(jié)腫脹、膝關(guān)節(jié)活動度、關(guān)節(jié)僵硬、腰膝酸軟、舌脈等中醫(yī)證候積分及VAS評分均較治療前降低,且試驗組低于參照組,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01),見表2。

表2 參照組與試驗組治療前后各項癥狀中醫(yī)證候積分與VAS評分比較分)

2.3 血清炎性因子比較 治療前,2組血清IL-6及TNF-α水平比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);治療后,2組血清IL-6及TNF-α水平均較治療前降低,且試驗組低于參照組,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01) ,見表3。

表3 參照組與試驗組治療前后血清炎性因子比較

3 討 論

骨性關(guān)節(jié)炎主要疾病特征是關(guān)節(jié)軟骨發(fā)生病變、壞死及骨質(zhì)增生,又稱增生性骨性關(guān)節(jié)炎、退行性關(guān)節(jié)病。骨性關(guān)節(jié)炎的癥狀一般出現(xiàn)在40歲之后,隨著患者年齡不斷增長,發(fā)病率顯著升高,且女性發(fā)病率顯著高于男性。多數(shù)骨性關(guān)節(jié)炎患者會出現(xiàn)負重關(guān)節(jié)炎,即膝關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)等;患者關(guān)節(jié)痛與活動存在密切相關(guān)性,患者休息之后,疼痛癥狀得到緩解;較久之后再進行關(guān)節(jié)活動,局部會產(chǎn)生短暫僵硬感,這種感覺持續(xù)時間少于30 min,活動之后便能消失;嚴(yán)重者即便在充分休息之后,還會存在關(guān)節(jié)痛,仍舊存在活動受限情況;患者受累關(guān)節(jié)一般會伴有壓痛、骨摩擦音、骨性肥大等情況,少數(shù)患者會存在畸形。KOA是骨性關(guān)節(jié)炎一種常見類型,此類患者一般會存在關(guān)節(jié)疼痛癥狀,早期在上下樓梯時存在疼痛感,特別是在下樓時,疼痛感最為顯著,下肢單側(cè)或雙側(cè)交替出現(xiàn),同時患者會存在關(guān)節(jié)腫大,導(dǎo)致這種癥狀產(chǎn)生的原因是骨性肥大。同時,患者還可能存在關(guān)節(jié)積液,部分患者還會出現(xiàn)滑膜肥厚,情節(jié)嚴(yán)重的還會引發(fā)膝內(nèi)翻畸形情況。

中醫(yī)學(xué)中無KOA這種疾病名稱,根據(jù)疾病臨床表現(xiàn)中醫(yī)學(xué)將其歸屬于“痹癥”“骨痹”等范疇。從我國歷代中醫(yī)學(xué)文獻可知有較多古籍描述了這種疾病治病病機,例如《張氏醫(yī)痛》中曰:“膝為筋之府”“膝痛無有不因肝腎虛者,虛則風(fēng)寒濕氣襲之為筋之府?！薄端貑枴っ}要精微論篇》曰:“骨者髓之府,不能久立,行則振掉。”又如《素問·長刺節(jié)論篇》曰:“病在骨,骨重可不舉,骨髓酸痛,寒氣至,名日骨痹”。中醫(yī)學(xué)認為,人體的肝主筋、腎主骨,中年之后,機體肝臟逐漸虧虛,筋骨功能降低;此外如果跌倒骨傷、筋骨受傷、長期勞損,人體會出現(xiàn)血瘀氣滯情況,同時風(fēng)寒濕邪乘虛侵襲入體,并乘機入侵、滯留關(guān)節(jié),對人體經(jīng)絡(luò)造成痹阻,人體血行不暢,都會導(dǎo)致KOA產(chǎn)生[7-8]。中醫(yī)學(xué)認為,人體肝腎虧虛及氣血瘀滯是導(dǎo)致KOA產(chǎn)生的主要致病機制,當(dāng)外邪入侵人體,痹阻絡(luò)脈,氣滯血瘀,則引起該病?？梢奒OA主要是因瘀血阻滯,導(dǎo)致人體骨內(nèi)微循環(huán)障礙,骨骼中會堆積病理產(chǎn)物,毒瘀互阻,引起骨內(nèi)血流不暢,導(dǎo)致骨骼出現(xiàn)營養(yǎng)障礙,軟骨下骨出現(xiàn)增厚硬化現(xiàn)象,刺激新骨生長,加劇關(guān)節(jié)內(nèi)應(yīng)力的集中,加速關(guān)節(jié)軟骨退變[9-10]。

玻璃酸鈉是目前治療KOA的一種重要藥物,這是因為玻璃酸鈉屬于關(guān)節(jié)圓骨與關(guān)節(jié)滑腔液中的一種重要成分,當(dāng)發(fā)生骨性關(guān)節(jié)炎時,骨關(guān)節(jié)的內(nèi)源性玻璃酸鈉的流變學(xué)特性發(fā)生變化,軟骨基質(zhì)中的蛋白聚糖酶解物質(zhì)與相關(guān)降解產(chǎn)物會刺激滑液,引起炎性反應(yīng),從而致使人體關(guān)節(jié)出現(xiàn)運動障礙[11]。而在炎性反應(yīng)過程中,白細胞所生產(chǎn)出來的氧自由基會稀釋玻璃酸鈉的降解,引起關(guān)節(jié)腔滑液內(nèi)的透明質(zhì)濃度與其酸分子量顯著降低。而玻璃酸鈉注射液生物相容性、可吸收性、自動連復(fù)訓(xùn)等均較好,能有效維持生理功能,潤滑滑膜關(guān)節(jié),還能有效維持關(guān)節(jié)的生物力學(xué)特征,因此注射玻璃酸鈉是治療KOA的一種可靠方法[12-13]。

身痛逐瘀湯是我國中醫(yī)學(xué)家王清任創(chuàng)建的“五逐瘀湯”中的一種中藥湯劑,主要被用來治療腿痛、腰痛等人體多種痛癥,其治療功效主要是蠲痹止痛、活血化瘀、祛風(fēng)除濕等[14]。身痛逐瘀湯主要重用熟地黃、川芎及牛膝,3種均是君藥,其中熟地黃具備通血脈、滋補腎陰及養(yǎng)肝血等功效;川芎可促進機體有效行氣,具備活血、止痛、祛瘀等功效;牛膝可讓人體瘀血下行,通利經(jīng)脈、強健腰膝,3種藥材共同使用可通達血脈、養(yǎng)肝血、滋補腎陰;此外組方中五靈脂、沒藥、香附等能行氣活血,疏通機體血瘀;紅花、桃仁具有活血、破血行滯功效;秦艽能祛風(fēng)、除濕、止痛;羌活能利關(guān)節(jié),散寒;諸藥合用,達到滋陰養(yǎng)血、補肝腎、通痹祛瘀、滋陰養(yǎng)血等功效[15]。本研究結(jié)果顯示,試驗組總有效率高于參照組;試驗組各項癥狀中醫(yī)證候積分、疼痛程度評分低于參照組。此外,促炎性遞質(zhì)的合成與釋放是導(dǎo)致骨性關(guān)節(jié)炎患者疼痛的一個重要機制,IL-6和TNF-α都是一些重要的炎性遞質(zhì),其中IL-6是人體中一種多功能的細胞因子,不但可直接介導(dǎo)炎性反應(yīng),損害組織,且具備致痛因子的功能;TNF-α則是炎性反應(yīng)中最早發(fā)生變化的一種炎性因子,不但能對組織的炎性損傷進行直接介導(dǎo),還可在局部招募炎性細胞,導(dǎo)致炎性反應(yīng)效果放大。本研究試驗組的IL-6、TNF-α等炎性因子水平均低于參照組,可見身痛逐瘀湯聯(lián)合玻璃酸鈉治療可有效減輕患者機體關(guān)節(jié)的炎性反應(yīng),緩解機體疼痛感。

綜上所述,采用身痛逐瘀湯聯(lián)合玻璃酸鈉治療瘀血閉阻型KOA能獲得更加顯著的療效,患者關(guān)節(jié)疼痛癥狀大幅度改善,炎性因子水平顯著降低,各項癥狀的中醫(yī)證候積分明顯降低,值得臨床推廣。

利益沖突：所有作者聲明無利益沖突。