達格列凈治療高血壓合并2型糖尿病后心血管危險因素變化

陳洪,鄒鋒,吳一君

目前我國社區(qū)中老年人群中,高血壓和2型糖尿病(T2DM)是首要的慢性非傳染性疾病,是危害人類健康最常見的兩大疾病,患病率高,常共同存在[1]。50%～60%的T2DM伴有高血壓,高血壓合并T2DM高達18%,患者出現(xiàn)靶器官損害的風(fēng)險增加[2]。需要將血糖、血壓控制在安全和有效的范圍,減輕體質(zhì)量,減少危險因子,降低心腦血管疾病的高危因素,減少并發(fā)癥的發(fā)生,目前提升治療率和達標(biāo)率已成為我國防控糖尿病和高血壓亟待解決的公共衛(wèi)生問題[3]。近年來,達格列凈作為鈉—葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運蛋白-2(SGLT-2)抑制劑的新型降糖藥物,可有效降糖、降壓,改善代謝指標(biāo)[4]。本研究分析達格列凈治療高血壓合并T2DM后心血管危險因素的變化,報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2021年1月—2022年11月景德鎮(zhèn)市第三人民醫(yī)院收治的高血壓合并T2DM患者60例,采用隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組,每組30例。觀察組男17例,女13例;年齡43～75(58.67±10.62)歲;高血壓病程(8.71±3.81)年;糖尿病病程(7.56±2.78)年。對照組男13例,女17例;年齡38～75(60.10±10.10)歲;高血壓病程(7.13±2.99)年;糖尿病病程(8.91±3.75)年。2組患者臨床資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核批準(zhǔn),患者及家屬知情同意并簽署知情同意書。

1.2 選擇標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn):(1)符合《中國2型糖尿病防治指南(2017年版)》[5]中糖尿病相關(guān)標(biāo)準(zhǔn),且符合《中國高血壓防治指南(2018年修訂版)》[6]中高血壓相關(guān)標(biāo)準(zhǔn);(2)病程≥3個月,年齡>18歲。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)1～3個月內(nèi)發(fā)生過糖尿病酮癥酸中毒、高滲昏迷、嚴重低血糖昏迷者;(2)伴其他內(nèi)分泌疾病者;(3)肝、腎功能中度以上異常者;(4)急性冠脈綜合征,心功能NYHA在Ⅲ級以上的心力衰竭患者;(5)嚴重消化道疾病、腫瘤、急性感染、免疫與血液系統(tǒng)疾病患者;(6)妊娠期或哺乳期女性;(7)用藥物治療期間出現(xiàn)不能耐受甚至過敏者;(8)難以配合治療者;(9)精神疾病患者。

1.3 治療方法 2組于治療前及治療12周后抽取空腹、早餐后2 h肘靜脈血5 ml送檢。對照組患者按照傳統(tǒng)治療方案使用非SGLT-2抑制劑類降糖藥聯(lián)合降壓調(diào)脂等藥物治療,且根據(jù)病情變化隨時調(diào)整降糖降壓等藥物,同時改善生活方式。觀察組在對照組基礎(chǔ)上加用達格列凈片(AstraZeneca Pharmaceuticals LP生產(chǎn))10 mg/d,每天早餐后30 min口服。

1.4 觀察指標(biāo)與方法 (1)血糖:于空腹和餐后2 h分別采集患者靜脈血3 ml,使用血糖測試儀和全自動糖化血紅蛋白分析儀測定空腹血糖(FBG)、餐后2 h血糖(2 hPG)、糖化血紅蛋白(HbA1c);(2)血壓:經(jīng)無創(chuàng)實時動脈血壓及血流動力學(xué)監(jiān)測系統(tǒng)測定收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、平均動脈壓(MAP);(3)體質(zhì)指數(shù)(BMI)、腹圍:于治療前后記錄患者體質(zhì)量、身高、腹圍測量數(shù)值,并計算BMI;(4)血脂:使用血脂分析系統(tǒng)(型號:AU5800)測定總膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C);(5)血尿酸(UA):采用尿酸酶法測定UA水平;(6)C反應(yīng)蛋白(CRP):采用免疫散射比濁法檢測CRP水平;(7)血細胞比容(HCT)與同型半胱氨酸(Hcy):使用全自動血液分析儀測定HCT,采用循環(huán)酶法檢測Hcy水平。

2 結(jié) 果

2.1 血糖、血壓、BMI及腹圍比較 治療前與治療12周后,2組患者FBG、2 hPG、HbA1c、SBP、DBP、MAP及腹圍比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義,且觀察組上述指標(biāo)改善程度大于對照組(P<0.05或P<0.01);2組患者BMI組內(nèi)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表1。

表1 對照組與觀察組治療前后血糖、血壓、BMI及腹圍比較

2.2 血脂與UA、CRP、HCT、Hcy比較 觀察組患者治療后TG、UA、CRP及Hcy水平均較治療前降低,對照組治療后CRP水平低于治療前,且觀察組治療后UA、CRP水平均低于對照組(P<0.05或P<0.01);2組患者治療前后TC、HDL-C、LDL-C水平及HCT比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),見表2。

表2 對照組與觀察組治療前后血脂與UA、CRP、HCT、Hcy比較

3 討 論

高血壓與糖尿病關(guān)系密切,均是臨床常見的代謝障礙性疾病,兩者起病隱匿,大部分患者共同特點是存在胰島素抵抗,有同源性,通常損害血管,造成多種心血管疾病的發(fā)生。為提高整體人群的健康水平,應(yīng)重視高血壓合并T2DM患者的治療。部分降糖藥物使用時也會導(dǎo)致患者水鈉潴留,體質(zhì)量增加等;許多降糖藥物長期使用,其胰島素抵抗作用加重,藥效下降,易出現(xiàn)并發(fā)癥,患者依從性下降等[7-8]。據(jù)相關(guān)統(tǒng)計顯示,約67%的糖尿病達標(biāo)不滿意。達格列凈屬于SGLT-2抑制劑,近年來多個臨床研究結(jié)果顯示達格列凈可明顯降低T2DM患者心血管病高危風(fēng)險。

達格列凈降糖作用機制主要是通過抑制腎小球上的鈉—葡萄糖通道而抑制體內(nèi)葡萄糖在腎小管的重吸收,使腎糖閾大幅度降低,增加尿糖排出,達到降血糖的目的。其降糖作用不受胰島素的影響,但會增加機體對胰島素的敏感性,延緩胰島素抵抗[9]。本研究顯示,接受達格列凈治療的觀察組在降血糖指標(biāo)幅度上顯著優(yōu)于對照組,觀察組HbA1c、FBG、2 hPG治療前后分別下降了均值約2.12%、2.55 mmol/L、5.4 mmol/L,下降幅度分別優(yōu)于對照組的1.27%、3.14 mmol/L、3.3 mmol/L。有研究顯示,SGLT-2抑制劑單用或聯(lián)合其他降糖藥物,均可達到顯著性降低HbA1c的作用[10]。本研究中2組患者治療后血糖指標(biāo)均下降,且觀察組治療后的FBG、2 hPG、HbA1c低于對照組,說明在對照組基礎(chǔ)治療上加用達格列凈降糖效果更明顯。高血壓是T2DM的伴隨疾病,兩者互相影響,危害大,達格列凈除降血糖外,還有降壓效應(yīng)。本研究顯示,觀察組治療后SBP、DBP、MAP低于對照組。SGLT-2抑制劑通過使腎糖閾下降,增加排尿糖、排鈉、利尿的作用,也影響血壓的下降。相關(guān)研究認為,Hcy是蛋氨酸脫甲基代謝過程中產(chǎn)生有細胞毒性的含硫氨基酸,高Hcy參與高血壓的發(fā)病[11]。有研究顯示,SGLT-2抑制劑可明顯降低高血壓和T2DM患者的Hcy水平[12]。本研究中觀察組治療后Hcy水平較治療前下降顯著,但2組治療后比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。目前SGLT-2抑制劑降低Hcy機制尚不清楚,有研究認為其降壓、保護腎功能、促進Hcy排泄與抑制腎素—血管緊張素—醛固酮系統(tǒng)(RAAS)有關(guān)[13]。

在T2DM患者中血脂、血糖、血壓均達標(biāo)者<2%[14];血脂異常是心血管疾病的重要危險因素之一,有研究認為SGLT-2抑制劑具有升高HDL-C,降低LDL-C的作用,其機制可能與此類藥物在降糖過程中加速脂質(zhì)分解代謝有關(guān),但很少有此類藥物作用結(jié)果達到統(tǒng)計學(xué)意義[15]。本研究中觀察組治療前后TG水平下降差異顯著,2組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義,關(guān)于SGLT-2抑制劑影響血脂代謝情況有待于進一步研究。BMI是反映身體是否肥胖的指標(biāo),BMI<25 kg/m2為正常,T2DM患病率隨體質(zhì)量增加而升高,肥胖影響胰島素的效應(yīng),出現(xiàn)胰島素抵抗,從而影響血壓、血糖、血脂代謝紊亂,腹型肥胖是心血管患病風(fēng)險的獨立危險因素。達格列凈增加尿糖排出,利尿作用增強,使液體成分排出,體質(zhì)量下降;血糖排出增加,消耗機體額外熱量使體質(zhì)量下降。達格列凈可抑制RAAS及滲透性利尿也促進了UA的排出。本研究顯示,觀察組治療后BMI、腹圍及UA下降,且低于對照組。T2DM與動脈粥樣硬化(AS)密切相關(guān),血糖升高刺激患者細胞產(chǎn)生自由基,使線粒體功能損傷,釋放細胞凋亡因子,引起炎性反應(yīng)。在AS病變中CRP是重要的炎性遞質(zhì),可激活補體,引起脂質(zhì)沉積于血管壁,通過浸潤造成血管損傷引發(fā)AS。黃大祥等[16]研究顯示,達格列凈可降低T2DM合并AS患者CRP水平。本研究也顯示,觀察組治療后CRP下降顯著,且低于對照組。HCT是影響血黏度的主要因素,研究顯示HCT與心血管事件發(fā)生率呈負相關(guān)。SGLT-2抑制劑可使高血壓合并T2DM患者心血管獲益。本研究觀察組HCT治療后均值較前有所增加,但差異無統(tǒng)計學(xué)意義。HCT易受缺氧、貧血等多種因素影響。達格列凈可引起糖尿病患者紅細胞生成素增加,促進紅細胞生成,增加HCT,其機制有待于進一步研究。

綜上所述,達格列凈與其他降糖藥聯(lián)用或單用可有效控制血糖,同時還可降低體質(zhì)量和血壓,改善機體代謝指標(biāo),低血糖風(fēng)險較小,其利尿作用會使患者出現(xiàn)尿頻,但泌尿系感染發(fā)生率低,可降低心血管及全因病死率。在高血壓合并T2DM患者中采用達格列凈藥物治療具有確切療效,值得推廣應(yīng)用。

利益沖突：所有作者聲明無利益沖突。